CLINICAL PATHWAYS

PERSALINAN NORMAL TANPA PENYULIT

RUMAH SAKIT MULIA AMUNTAI
TAHUN 2019

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …..hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya
Aktivitas Pelayanan IGD. ………………. ………………. ……... jam …….. …………. (Rp)
…………
…
H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7
Jam masuk Jam Jam Jam Jam Jam Jam
........... ........... ........... ........... ........... ........... ...........
Diagnosis:
Penyakit Utama
 G....P....A....Parturien
Penyakit Penyerta
 ...............................
Komplikasi
 Penurunan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
kesadaran
 Cidera atau trauma +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Kejang +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Sesak +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Lain-lain ………

Asessmen Klinis:
Tanda – tanda parturien +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Pembukaan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Ketuban +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
His +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
DJJ +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan SpOG +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
/dokter umum
Konsultasi : SpA
Pemeriksaan Penunjang:
Darah Lengkap
 Hemoglobin +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Leukosit +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Trombosit +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 SGOT +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 SGPT +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Waktu Perdarahan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Waktu Pembekuan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
GDS +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
EKG +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
USG +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Tindakan:
Pasang infus +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Perawatan infus +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Partograf +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Observasi tanda vital ibu +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Observasi his +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Obsevasi DJJ setiap .... +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
menit
Injeksi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Asuhan keperawatan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Informed consent +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Obat obatan:
 Cairan NaC0.9 %L/RL +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Oksitosin +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Lidokain +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Analgetik per oral +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
...........................
 Antibiotik per oral +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
..............................
Nutrisi: diet TKTP +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ……….
……..kkal .
Mobilisasi:
di atas bed +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
sekitar bed +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Hasil (Outcome):
 Tidak terjadi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
komplikasi pada ibu
pasca persalinan
 Bayi dalam keadaan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
sehat
 Asuhan keperawatan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
pasca persalinan
Observasi ulang bila +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
terjadi perdarahan
pasca salin
Pindah Ruang operasi bila +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
kondisi ibu /
janinmemburuk
Pendidikan/Rencana +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Pemulangan:
Kontrol 1 minggu paska
rawat dengan
dokter………………..
di...............................
Hari/tanggal.......................
....

Varians:
Jumlah Biaya ………

Perawat Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 –

CM
……………………  Utama ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
……….
Dokter  Penyerta ……………………….. ………..  ……………………………………… ……………….
Penanggung
Jawab Pasien ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
PPDS / DPJP: ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
 Komplikasi …………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Dr...................
………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator: ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
 CLINICAL PATHWAYS
DEMAM BERDARAH DENGUE
RUMAH SAKIT MULIA AMUNTAI
TAHUN 2019
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
ƒ Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… ……………
ƒ Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… ……………
ƒ Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:
ƒ Pemeriksaan dokter ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
ƒ Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Pemeriksaan Penunjang: Hb,Ht,Trb, Leukosit Hb,Ht,Trb, Leu Hb,Ht,Trb, Leu Hb,Ht,Trb, Leu Hb,Ht,Trb, Leuko
DTL, U, F CXR RLD Ig G/ Ig M …………..
Tindakan: Pasang IVFD - - - Angkat IVFD …………..
Obat obatan:
ƒ Parasetamol 3 x …mg ………………. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….
ƒ IVFD:………… cc/hr ………………. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….
Nutrisi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Hasil (Outcome):
ƒ Febris ………………. …………… …………… …………… ……………
ƒ Perdarahan ………………. …………… …………… …………… ……………
ƒ Syok ………………. …………… …………… …………… ……………
Pendidikan/Rencana Banyak minum Banyak minum Banyak minum Sanitasi Kontrol poliklinik
Pemulangan: Tanda perdarahan Tanda Tanda Imunisasi
perdarahan perdarahan
Varians: ………………. …………… …………… …………… ……………
……………… …………… …………… …………… ……………
………………. …………… …………… …………… ……………

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
…………………… ƒ Utama Demam Berdarah Dengue A 91 ƒ Visite/Konsul: Anamnesis
Nama Dokter: ƒ Penyerta …………………………. ……….. ƒ Visite/Konsul: P. Fisik
…………………… ………………………… ……….. ƒ Pemeriksaan mikroskop darah
Nama Pelaksana ƒ Komplikasi …………………………. ……….. ƒ Pemasangan IVFD
Verifikasi: ………………………… ……….. ƒ Foto toraks RLD
……………………