Anda di halaman 1dari 18

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SITURAJA
Alamat : Jalan Rd. Umar Wirahadikusumah No 177A Email Telp.(0261)2201874
Email : Puskesmas.situraja@gmail.com Sumedang 45371

DAFTAR TILIK
PEMBERIAN OBAT KEPADA PASIEN DAN PELABELAN

TIDAK
NO DAFTAR TILIK YA TIDAK
BERLAKU
1 Apakah putugas menerima resep
2 Apakah putugas resep CITO/PIM dlayani terlebih dahulu
Apakah putas melakukan skrining resep (nama, nomor rsep,
3 nama pasien, alamt, umur, tanggal resep, nomor resep, nama
obat, jumlah obat, dosis dan aturan pakai).
Apakah petugas obat menanyakan kembali kepada penulis
4 resep jika terdapat ketidak sesuaian atau ketidak jelasan dalam
resep serta obat yang diminta tidak tersedia
Apakah peugas obat mengambil obat yag dibutuhkan ssuai
resep pada rak obat atau melakukan peracikan obat bila
5
diperlukan dengan memperhatikan nama obat, tanggal
kadaluwarsa dan keadaan fisik obat
Apakah petugas obat memberikan etika dengan ketentuan
6
sebagai berikut
a. Etika warna putih untuk obat oral
b. Etika warna biru untuk obat luar
Apakah petugas obat menuliskan etika dengan jelas dan rapi
7 meliputi tanggal berobat nama pasien frekuensi pemakaian,
cara pakai, dan waktu penggunaan oabat.
Apakah petugas obat mengambil dan memasukan obat
8 kedalam plastik kemasan obat sesuai jumlah yang tertera pada
resep.
Apakah petugas obat memberikan etiket yang sudah ditulis
9
sesuai dengan obat yang ditulis pada resep
Petugas obat yang bertugas untuk mnyerahkan obat melakukan
10 pemeriksaan ulang yaitu kesesuaian antara oabat, penulisan
etika dengan resep.
Petugas obat memanggil nama, umur, dan lamat pasien sesuai
11
yang tertulis pada resep
12 Petugas obat memberikan informasi terkait obat
𝒀𝒂
R=[ ] 𝒙 𝟏𝟎𝟎% = ……
𝒚𝒂+𝒕𝒊𝒅𝒂𝒌

Situraja,

Auditee Auditor

( ) ( )
PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SITURAJA
Alamat : Jalan Rd. Umar Wirahadikusumah No 177A Email Telp.(0261)2201874
Email : Puskesmas.situraja@gmail.com Sumedang 45371

DAFTAR TILIK
PEMBERIAN OBAT KEPADA PASIEN DAN PELABELAN

TIDAK
NO DAFTAR TILIK YA TIDAK
BERLAKU
1 Apakah putugas menerima resep
2 Apakah putugas resep CITO/PIM dlayani terlebih dahulu
Apakah putas melakukan skrining resep (nama, nomor rsep,
3 nama pasien, alamt, umur, tanggal resep, nomor resep, nama
obat, jumlah obat, dosis dan aturan pakai).
Apakah petugas obat menanyakan kembali kepada penulis
4 resep jika terdapat ketidak sesuaian atau ketidak jelasan dalam
resep serta obat yang diminta tidak tersedia
Apakah peugas obat mengambil obat yag dibutuhkan ssuai
resep pada rak obat atau melakukan peracikan obat bila
5
diperlukan dengan memperhatikan nama obat, tanggal
kadaluwarsa dan keadaan fisik obat
Apakah petugas obat memberikan etika dengan ketentuan
6
sebagai berikut
c. Etika warna putih untuk obat oral
d. Etika warna biru untuk obat luar
Apakah petugas obat menuliskan etika dengan jelas dan rapi
7 meliputi tanggal berobat nama pasien frekuensi pemakaian,
cara pakai, dan waktu penggunaan oabat.
Apakah petugas obat mengambil dan memasukan obat
8 kedalam plastik kemasan obat sesuai jumlah yang tertera pada
resep.
Apakah petugas obat memberikan etiket yang sudah ditulis
9
sesuai dengan obat yang ditulis pada resep
Petugas obat yang bertugas untuk mnyerahkan obat melakukan
10 pemeriksaan ulang yaitu kesesuaian antara oabat, penulisan
etika dengan resep.
Petugas obat memanggil nama, umur, dan lamat pasien sesuai
11
yang tertulis pada resep
12 Petugas obat memberikan informasi terkait obat
𝒀𝒂
R=[ ] 𝒙 𝟏𝟎𝟎% = ……
𝒚𝒂+𝒕𝒊𝒅𝒂𝒌

Situraja,

Auditee Auditor

( ) ( )
PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SITURAJA
Alamat : Jalan Rd. Umar Wirahadikusumah No 177A Email Telp.(0261)2201874
Email : Puskesmas.situraja@gmail.com Sumedang 45371

DAFTAR TILIK
KOMUNIKASI INTERPERSONAL DAN KONSELING
(KIP/K)

TIDAK
NO DAFTAR TILIK YA TIDAK
BERLAKU
Apakah petugas melakukan
a. Apakah putugas mengucapkan salam
1
b. Apakah putas melakukan pembinaan HAM dengan
sasaran penyuluhan

Apakah tujuan kegiatan inti KIP/K


a. Apakah peugas menanyakan kondisi dan masalah
sasaran
b. Apakah petugas menanyakan penyebab masalah
c. Apakah petugas menanyakan penyebab masalah
tersebut kenapa bisa muncul?
2 d. memberikan penjelasan tentang masalah yang dihadapi
(penyebab, munculnya penyebab, pencegahan,
peningkatan pengobatan/reabilitas
e. Apakah petugas menggunakan medis/alat bantu dalam
penyampaian pesan
f. Apakah petugas memberikan kesempatan bertanya
kepada sasaran

3 a. Petugas menyimpulkan materi yang telah disampaikan


b. Petugas merumuskan perilaku yang harus dilakukan
sasaran untuk melakukan demontrasi seuai materi yang
ditetapkan
c. Petugas mengucapkan salam

𝒀𝒂
R=[ ] 𝒙 𝟏𝟎𝟎% = ……
𝒚𝒂+𝒕𝒊𝒅𝒂𝒌

Situraja,

Auditee Auditor

( ) ( )
PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SITURAJA
Alamat : Jalan Rd. Umar Wirahadikusumah No 177A Email Telp.(0261)2201874
Email : Puskesmas.situraja@gmail.com Sumedang 45371

DAFTAR TILIK

PENYULUHAN KELOMPOK DALAM GEDUNG PUSKESMAS

TIDAK
No DAFTAR TILIK YA TIDAK
BERLAKU
Apakah tujuan penyuluh
a. Apakah putugas mengucapkan salam
1
b. Apakah putas melakukan pembinaan HAM dengan
sasaran penyuluhan
Apakah tujuan kegiatan inti
a. Apakah peugas penyuluhan menyakan kondisi dan
masalah sasaran
b. Apakah petugas penyuluhan mengaitkan masalah yang
dihadapi sasaran dengan data yang dimiliki UPTD
Puskesmas Situraja
c. Apakah petugas penyuluhan menayakan penyebab
2 permasalahan
d. Apakah petugas penyuluhan menayakan penyebab
masalah tersebut kenapa bisa terjadi?
e. Apakah petugas penyuluhan memberikan penjelasan
tentang masalah yang dihadapi (penyebab, munculnya
penyebab, pencegahan, peningkatan
pengobatan/reabilitas

𝒀𝒂
R=[ ] 𝒙 𝟏𝟎𝟎% = ……
𝒚𝒂+𝒕𝒊𝒅𝒂𝒌

Situraja,

Auditee Auditor

( ) ( )
PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SITURAJA
Alamat : Jalan Rd. Umar Wirahadikusumah No 177A Email Telp.(0261)2201874
Email : Puskesmas.situraja@gmail.com Sumedang 45371

DAFTAR TILIK

PENYIMPANAN REKAM MEDIS

TIDAK
No DAFTAR TILIK YA TIDAK
BERLAKU

Apakah petugas mengambil/menerima Kartu Rekam Medik


1
dari petugas poli

Apakah petugas mengurytkan Rekam Medik sesuai dengan


2
nama Desa

Apakah petugas mengambilkan Rekam Medik ke rak sesuai


3
urutan RW dan Desa dalam rentang waktu 1x24 Jam

4 Apakah petugas merapihkan susunan agar tertata rapi

𝒀𝒂
R=[ ] 𝒙 𝟏𝟎𝟎% = ……
𝒚𝒂+𝒕𝒊𝒅𝒂𝒌

Situraja,

Auditee Auditor

( ) ( )
PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SITURAJA
Alamat : Jalan Rd. Umar Wirahadikusumah No 177A Email Telp.(0261)2201874
Email : Puskesmas.situraja@gmail.com Sumedang 45371

DAFTAR TILIK

ANAMNESA

TIDAK
NO DAFTAR TILIK YA TIDAK
BERLAKU
1 Apakah petugas memanggil pasien sesuai dengan nomor urut
Apakah petugas memberikan salam dan mempersilahkan
2
duduk
3 Apakah petugas memperkenalkan diri
Apakah petugas menerangkan maksud dan tujuan wawacara
4
yang akan dilakukan
Apakah putugasa menanyakan identitas pasien secara lengkap
5
dan mencatatnya dalam catatan medis
Apakah putugas bersikap perhatian kepada pasien dan bersikap
6 empati agar pasien terbuka bercerita dengan kata-katanya
sendiri.
Apakah putugas menanyakan Riwat Penyakit Dalam (RPD),
7 yang didahului keluhan utama pasien dan mencatatnya dalam
rekam medis
Apakah petugas menuliskan diskripsi atau analisis terhadap
keluhan penting lainnya dalam rekam medis’
Seperti : lamanya, onset atau awal timbulnya
8
mendadak/berangsur, apa yang kemudian terjadi, menetap atau
tidak, frekuensi, kronologi/urutan waktu bertambah buruk
atau baik, faktor pencetus gejala yang memyert
Apakah petugas menanyakan Riwat Penyakit Dalam (RPD),
9
penyakit yang pernah diderita rekam medis
Apakah petugas menanyakan Riwayat Penyakit Keluarga
(RPK), menanyai keadaan keluarga tentang umur dan keadaan
10 masing-masing anggota keluarga bila masih atau umur waktu
meninggal dan sebabnya, peran hereditas dan mencatatnya
dalam rekam medis.
Apakah petugas menanyakan riwayat pribadi, social ekonomi
dan budaya pasien (seperti tempat dan cara partus (bila
diketahui), peristiwa penting semasa kanak-kanak dan sikap
11
pasien terhadap keluarga dekat, riwayat social, pendidikan,
pekerjaan, jam kerja, pengaruh lingkungan kerja dan mencatat
di dalam rekam medis
Apakah petugas menayakan pertanyaan penutup kepada
pasien, apakah hal-hal yang belum jelas maupun yang
12
merisaukan pasien dan memberikan kesempatan apabila ada
pertanyaan yang akan disampaikan
𝒀𝒂
R=[ ] 𝒙 𝟏𝟎𝟎% = ……
𝒚𝒂+𝒕𝒊𝒅𝒂𝒌
PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SITURAJA
Alamat : Jalan Rd. Umar Wirahadikusumah No 177A Email Telp.(0261)2201874
Email : Puskesmas.situraja@gmail.com Sumedang 45371

DAFTAR TILIK

PENCABUTAN GIGI DENGAN SUNTIKAN

TIDAK
No DAFTAR TILIK YA TIDAK
BERLAKU
Apakah petugas pemeriksa mengambil pasien sesuai nomor
urut pendaftaran (apabila saat dipanggil pasien tidak ada atau
1
nomor pasien terlewat 10 (sepuluh) nomor maka pasien
diwajibkan mengambil nomor urut huruf)
Apakah petugas melakukan anamnesa dan memberikan
2
informed consent pada pasien dan atau keluarga pasien
Apabila pasien dan atau keluarga pasien setuju dilakukan
3 tindakan medis pasien dan atau keluarga pasien
menandatangani Blangko Informed Consent?
Apakah petugas petugas menggunakan APD seperlunya
4
dengan baik dan benar
Apakah putugasa melakukan pemeriksaan gigi dan
5
menetapkan diagnose kerusakan gigi pasien.
Apabila diperlukan tindakan dan intervensi lebih lanjut pasien
dapat dirujuk ke poliklinik lain, klinik konsultasi, laboratorium
6
atau Rumah Sakit (apabila menolak dirujuk pasien adan atau
keluarga pasien harus menandatangani blangko penolakan)
Apakah pencabutan dengan anestesi local dilakukan dengan
cara :
- Siapkan tang gigi yang sesuai dengan gigi yang akan
dicabut
- Area sekitar gigi yang akan dicabut didesinfeksi
dengan pivodine iodine
7 - Siapkan tang gigi yang sesuai
- Dilakukan penyuntikan pada gusi disekitar gigi
(anastesi infiltasi) atau pada daerah saraf yang lebih
besar (anastesi terasa oleh pasien dilakkan Extrasi gigi
dengan tang gigi
- Setelah tercabut socket gigi diberi tampon dengan
kapas yang diberi pivodine iodine
Apakah pemeriksa menempatkan diagnose penyakit gigi
pasien ditulis pada kartu rekam medis pasien menggunakan
8
kode penyakit dan menuliskan data pasien pada buku register
penyakit gigi

9 Apakah pasien diberi terapi

10 Apakah pasien mengambil obat

𝒀𝒂
R=[ ] 𝒙 𝟏𝟎𝟎% = ……
𝒚𝒂+𝒕𝒊𝒅𝒂𝒌
PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SITURAJA
Alamat : Jalan Rd. Umar Wirahadikusumah No 177A Email Telp.(0261)2201874
Email : Puskesmas.situraja@gmail.com Sumedang 45371

DAFTAR TILIK

PENCABUTAN GIGI TANPA SUNTIKAN

TIDAK
No DAFTAR TILIK YA TIDAK
BERLAKU
Apakah petugas pemeriksa mengambil pasien sesuai nomor
urut pendaftaran (apabila saat dipanggil pasien tidak ada atau
1
nomor pasien terlewat 10 (sepuluh) nomor maka pasien
diwajibkan mengambil nomor urut huruf)
Apakah petugas melakukan anamnesa dan memberikan
2
informed consent pada pasien dan atau keluarga pasien
Apabila pasien dan atau keluarga pasien setuju dilakukan
3 tindakan medis pasien dan atau keluarga pasien
menandatangani Blangko Informed Consent?
Apakah petugas petugas menggunakan APD seperlunya
4
dengan baik dan benar?
Apakah putugasa melakukan pemeriksaan gigi dan
5
menetapkan diagnose kerusakan gigi pasien.
Apabila diperlukan tindakan dan intervensi lebih lanjut pasien
dapat dirujuk ke poliklinik lain, klinik konsultasi, laboratorium
6
atau Rumah Sakit (apabila menolak dirujuk pasien adan atau
keluarga pasien harus menandatangani blangko penolakan)
Apakah pencabutan dengan anestesi local dilakukan dengan
cara :
- Siapkan tang gigi yang sesuai dengan gigi yang akan
dicabut
- Area sekitar gigi yang akan dicabut didesinfeksi
dengan pivodine iodine
7 - Siapkan tang gigi yang sesuai
- Dilakukan penyuntikan pada gusi disekitar gigi
(anastesi infiltasi) atau pada daerah saraf yang lebih
besar (anastesi terasa oleh pasien dilakkan Extrasi gigi
dengan tang gigi
- Setelah tercabut socket gigi diberi tampon dengan
kapas yang diberi pivodine iodine
Apakah pemeriksa menempatkan diagnose penyakit gigi
pasien ditulis pada kartu rekam medis pasien menggunakan
8
kode penyakit dan menuliskan data pasien pada buku register
penyakit gigi

9 Apakah pasien diberi terapi

10 Apakah pasien mengambil obat

𝒀𝒂
R=[ ] 𝒙 𝟏𝟎𝟎% = ……
𝒚𝒂+𝒕𝒊𝒅𝒂𝒌
PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SITURAJA
Alamat : Jalan Rd. Umar Wirahadikusumah No 177A Email Telp.(0261)2201874
Email : Puskesmas.situraja@gmail.com Sumedang 45371

DAFTAR TILIK

PEMANTAUAN, PEMELIHARAAN, PERBAIKAN SARANA DAN PERALATAN

TIDAK
No DAFTAR TILIK YA TIDAK
BERLAKU
1 Apakah unit/bagian memantau sarana dan peralatan yang
ada apakah berfungsi atau tidak
2 Apakah unit/bagian mencatat sarana dan peralatan yang
mengalami kerusakan
3 Apakah Unit/bagian melaporkan sarana dan peralatan yang
perlu diperbaiki ke Tim pengelola barang
4 Apakah Tim pengelola barang membuat perencanaan
perbaikan sarana dan peralatan
5 Apakah Tim pengelola barang menyeleksi barang yang
dapat diperbaiki dan barang yang tidak dapat dilakukan
perbaikan untuk dilakukan penghapusan

𝑌𝑎
𝑹 = [𝒀𝒂+𝑇𝑖𝑑𝑎𝑘] × 𝟏𝟎𝟎% =……….

Situraja,

Auditee Auditor

( ) ( )
PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SITURAJA
Alamat : Jalan Rd. Umar Wirahadikusumah No 177A Email Telp.(0261)2201874
Email : Puskesmas.situraja@gmail.com Sumedang 45371

DAFTAR TILIK

PENANGGULANGAN KEBAKARAN

TIDAK
No DAFTAR TILIK YA TIDAK
BERLAKU
1 Apakah petugas menenangkan semua yang ada di lokasi
kebakaran
2 Apakah petugas menyalakan alarm tanda /
memberitahukan ada kebakaran.
3 Apakah petugas mematikan saluran listrik

4 Apakah petugas mengevakuasi semua yang ada di lokasi


kebakaran melalui jalur evakuasi ke tempat yang
aman/jauh dari lokasi
5 Apakah petugas menggunakan APAR sesuai prosedur

6 Apakah Petugas menghubungi petugas/Dinas Pemadam


Kebakaran
7 Apakah Petugas memastikan tidak ada korban yang masih
terjebak di lokasi kebakaran
8 Apakah Petugas menghubungi tenaga medis/ambulan
untuk penanganan korban.

𝑌𝑎
𝑹 = [𝑌𝑎+𝑇𝑖𝑑𝑎𝑘] × 𝟏𝟎𝟎% =……….

Situraja,

Auditee Auditor

( ) ( )
PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SITURAJA
Alamat : Jalan Rd. Umar Wirahadikusumah No 177A Email Telp.(0261)2201874
Email : Puskesmas.situraja@gmail.com Sumedang 45371

DAFTAR TILIK

PENGGANTIAN DAN PERBAIKAN ALAT MEDIS YANG RUSAK

TIDAK
No DAFTAR TILIK YA TIDAK
BERLAKU
Apakah kordinator unit melaporkan kerusakan alat
1
medis kepada pengelola barang
Apakah pengelola barang mengecek dan menetukan
2
perbaikan.
Apakah pengelola barang mendokumentasikan laporan
3 kerusakan dan rencana tindak lanjut di buku laporan
kerusakan barang.
4 Apakah pengelola barang melakukan perbaikan
Apakah pengelola barang mendokumentasikan hasil
5
perbaikan barang medis
Apakah pengelola barang menyerahkan kembali ke unit
6
pelayanan jika barang medis sudah layak digunakan
Apakah pengelola barang mengusulkan kepada tim
7 pengadaan untuk dilakukan penggantian barang jika
barang tidak bisa diperbaiki.

𝑌𝑎
𝑹=[ ]× 𝟏𝟎𝟎% =……….
𝑌𝑎+𝑇𝑖𝑑𝑎𝑘

Situraja,

Auditee Auditor

( ) ( )
PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SITURAJA
Alamat : Jalan Rd. Umar Wirahadikusumah No 177A Email Telp.(0261)2201874
Email : Puskesmas.situraja@gmail.com Sumedang 45371

DAFTAR TILIK

PENANGANAN BANTUAN PERALATAN

TIDAK
NO DAFTAR TILIK YA TIDAK
BERLAKU
Apakah pengelola barang puskesmas menerima petugas barang
1
bantuan
Apakah pengelola barang puskesmas menerima barang yang
2
diserahkan oleh petugas pengantar barang bantuan
Apakah pengelola barang puskesmas melakukan verifikasi
3
fungsi dan administrasi terhadap barang bantuan
Apakah pengelola barang puskesmas menandatangani berita
4
acara serah terima barang
Apakah pengelola barang puskesmas mencatat barang bantuan
5
dalam kartu stok
Apakah pengelola barang menyimpan barang atau
6
mendistibrusikan langsung ke unit terkait.

𝑌𝑎
𝑹 = [𝑌𝑎+𝑇𝑖𝑑𝑎𝑘] × 𝟏𝟎𝟎% =……….

Situraja,

Auditee Auditor

( ) ( )
PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SITURAJA
Alamat : Jalan Rd. Umar Wirahadikusumah No 177A Email Telp.(0261)2201874
Email : Puskesmas.situraja@gmail.com Sumedang 45371

DAFTAR TILIK

PENILAIAN KINERJA PETUGAS PEMBERI LAYANAN KLINIS

TIDAK
No DAFTAR TILIK YA TIDAK
BERLAKU
Apakah Penanggungjawab unit layanan klinis mengumpulkan
1
informasi dari kartu status pasien
Apakah Penanggungjawab unit layanan klinis mencatat informasi di
2
kartu status pasien
Apakah Penanggungjawab unit layanan klinis merekap informasi
3
dari kartu status pasien.
Apakah Penanggungjawab unit layanan klinis mengolah dan
4
menganlisis informasi tersebut.
Apakah Penanggungjawab unit layanan klinis melaporkan kepada
5
Kepala Puskesmas.
Apakah Kepala Puskesmas mengevaluasi hasil laporan dari
6 penanggungjawab unit layanan dan menyampaikannya kepada
penanggungjawab unit layanan klinis
Apakah Penanggungjawab unit layanan klinis menyampaikan hasil
7
evaluasi kepada petugas yang bersangkutan
Apakah Petugas klinis yang bersangkutan melakukan koreksi dan
8
tindak lanjut hasil evaluasi.

𝑌𝑎
𝑹 = [𝑌𝑎+𝑇𝑖𝑑𝑎𝑘] × 𝟏𝟎𝟎% =……….

Situraja,

Auditee Auditor

( ) ( )
PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SITURAJA
Alamat : Jalan Rd. Umar Wirahadikusumah No 177A Email Telp.(0261)2201874
Email : Puskesmas.situraja@gmail.com Sumedang 45371

DAFTAR TILIK

PENYIMPANAN REKAM MEDIS

TIDAK
No DAFTAR TILIK YA TIDAK
BERLAKU
Apakah petugas mengambil/menerima Kartu Rekam Medik dari
1 petugas Poli.

Apakah petugas mengurutkan Rekam Medik sesuai dengan nama


2 Desa

Apakah petugas mengembalikan Rekam Medik ke rak sesuai


3 urutan Rw dan Desa dalam rentang waktu 1x24 Jam

Apakah Petugas merapikan susunan Rekam Medik agar tertata rapi dan
4
benar.

𝑌𝑎
𝑹=[ ]× 𝟏𝟎𝟎% =……….
𝑌𝑎+𝑇𝑖𝑑𝑎𝑘
PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SITURAJA
Alamat : Jalan Rd. Umar Wirahadikusumah No 177A Email Telp.(0261)2201874
Email : Puskesmas.situraja@gmail.com Sumedang 45371

DAFTAR TILIK

PENILAIAN KELENGKAPAN DAN KETEPATAN ISI REKAM MEDIS

TIDAK
No DAFTAR TILIK YA TIDAK
BERLAKU
Apakah Petugas mengambil sampel Rekam Medis, penilaian
1 dilakukan dengan metode sampling jumlah sampel 60 berkas
pertriwulan
Apakah Petugas menceklis sesuai dengan kolom yang dinilai.
Item penilaian yang dinilai adalah No RM, Alamat,
2
identitas,Soap,Kajian Awal, tanggal kunjungan, tanda tangan
dan nama pemeriksa.
Apakah Petugas menyimpan di rak penyimpanan jika semua
3
item penilaian sudah lengkap dan tepat.
Apakah Petugas menyerahkan kepada pemeriksa jika terdapat
item rekam medis yang masih kurang lengkap. Pemeriksa harus
4
melengkapi isi rekam medis sekurang-kurangnya 2x24 jam
setelah dilakukan penilaian.

𝑌𝑎
𝑹 = [𝑌𝑎+𝑇𝑖𝑑𝑎𝑘] × 𝟏𝟎𝟎% =……

Situraja,

Auditee Auditor

( ) ( )
PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SITURAJA
Alamat : Jalan Rd. Umar Wirahadikusumah No 177A Email Telp.(0261)2201874
Email : Puskesmas.situraja@gmail.com Sumedang 45371

DAFTAR TILIK

KERAHASIAAN REKAM MEDIS

TIDAK
No KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
Apakah Petugas menjaga informasi yang didapat dari isi rekam
1
medis hanya untuk diri sendiri atau keperluan hukum.
Apakah Petugas yang menangani rekam medis baik langsung
maupun tidak langsung harus betul-betul menjaga berkas rekam
2 medis tersebut agar tersimpan dan tertata dengan baik dan
terlindung dari kemungkinan pencurian berkas, pembocoran isi
rekam medis.

𝑌𝑎
𝑹 = [𝑌𝑎+𝑇𝑖𝑑𝑎𝑘] × 𝟏𝟎𝟎% =……….

Situraja,

Auditee Auditor

( ) ( )
PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SITURAJA
Alamat : Jalan Rd. Umar Wirahadikusumah No 177A Email Telp.(0261)2201874
Email : Puskesmas.situraja@gmail.com Sumedang 45371

DAFTAR TILIK
AKSES TERHADAP REKAM MEDIS

TIDAK
No DAFTAR TILIK YA TIDAK
BERLAKU
Apakah Petugas menjaga keamanan penyimpanan rekam
1
medis di ruang penyimpanan.
Apakah Petugas memastikan peminjaman berkas rekam

2 medis untuk pelayanan pengobatan pasien dilakukan oleh


petugas yang berwenang.
Apakah Petugas memastikan bahwa peminjaman rekam
medis oleh pihak ke tiga untuk keperluan penelitian harus
memenuhi prosedur yaitu :
a. Menunjukan surat izin penelitiaan dan disposisi dari
Kepala Puskesmas Situraja
b. Isi berkas boleh disalin namun tidak boleh di foto/di
copy

3 c. Akses/pemanfaatan rekam medis untuk keperluan


pendidikaan dan penelitian yang menyebutkan
identitas pasien harus mendapatkan persetujuan
secara tertulis dari pasien atau ahli warisnya dan
harus dijaga kerahasiaanya.
d. Pemanfaatan rekam medis untuk kepentingan
pengadilan tidak perlu mendapatkan persetujuan dari
pasien

𝑌𝑎
𝑹 = [𝑌𝑎+𝑇𝑖𝑑𝑎𝑘] × 𝟏𝟎𝟎% =……….

Situraja,

Auditee Auditor

( ) ( )