DAFTAR ISIAN SURAT TUGAS

NO. SURAT TUGAS : 443.31/ /PKM DP/III/2019

HARI TANGGAL : 21, 23 dan 28 Maret 2019 3 (tiga) hari
TEMPAT : Desa Telaga Mas
NO SPPD : 443.31/ /SPPD/HSU/III/2019
KEPERLUAN : Survey Kontak Kusta ke Desa
Ditetapkan di/tgl : Danau Panggang 21 Maret 2019

tgl sppd : Thursday, March 21, 2019 Telaga Mas

Saturday, March 23, 2019 Telaga Mas
Thursday, March 28, 2019 Telaga Mas
1,3 Februari Danau Panggang
6,7 Februari Pandamaan
10, 13, 15, 1 Palukahan
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
PUSKESMAS RAWAT INAP DANAU PANGGANG
Jln. Suka Ramai RT. III Kecamatan Danau Panggang Kode Pos 71453

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 443.31/ /PKM DP/III/2019

Dasar : DPPA SKPD Dinas Kesehatan Kab. HSU Tahun 2019

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : Muhammad Zainiansyah, AMK

Pangkat/Golongan : Penata Muda / IIIa
NIP : 19860225 200804 1 001
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan

2. Nama : Siti Khairiah

Pangkat/Golongan : Penata Muda / IIIa
NIP : 19880315 201101 2 007
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan

Untuk : 1. Keperluan : Survey Kontak Kusta ke Desa

2. Tanggal : 21, 23 dan 28 Maret 2019
3. Tempat : Desa Telaga Mas

Ditetapkan di : Danau Panggang

Pada Tanggal : ###

Kepala UPT. Puskesmas Rawat Inap

Danau Panggang

H. Irfani, S.Kep
NIP. 19730906 199303 1 007
RA
G
453
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
PUSKESMAS RAWAT INAP DANAU PANGGANG
Jln. Suka Ramai RT. III Kecamatan Danau Panggang Kode Pos 71453

Lembar ke :
Kode No. : 443.31
Nomor : 443.31/ /SPPD/HSU/III/2019

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPT. Puskesmas Rawat Inap Danau Panggang

2 Nama Pegawai yang diperintahkan Muhammad Zainiansyah, AMK

NIP 19860225 200804 1 001
3 a. Pangkat dan Golongan menurut a. Penata Muda / IIIa
PP No. 11/2003
b. Jabatan b. Perawat Pelaksana Lanjutan
c. Gaji Pokok c. Rp.
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan d.
4 Maksud Perjalanan Dinas Survey Kontak Kusta ke Desa

5 Alat angkutan yang digunakan Angkutan Umum

6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Rawat Inap Danau Panggang
b. Tempat Tujuan b. Desa Telaga Mas
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 3 (tiga) hari
b. Tanggal Berangkat b. 21, 23 dan 28 Maret 2019
c. Tanggal Harus Kembali c. 21, 23 dan 28 Maret 2019
8 Pengikut : Nama : Keluarga : Keterangan :
a.
b.
9 Pembebanan Anggaran Hanya Instansi yang dikuasainya
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. HSU
b. Mata Anggaran b. DPPA SKPD Dinas Kesehatan Kab. HSU Tahun 2019
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Danau Panggang

Pada Tanggal :LThursday, March 21, 2019

A.n Kepala Dinas Kesehatan Kab. HSU

Kepala UPT. Puskesmas Rawat Inap
Danau Panggang

H. Irfani, S.Kep
NIP. 19730906 199303 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
PUSKESMAS RAWAT INAP DANAU PANGGANG
Jln. Suka Ramai RT. III Kecamatan Danau Panggang Kode Pos 71453

Lembar ke :
Kode No. : 443.31
Nomor : 443.31/ /SPPD/HSU/III/2019

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPT. Puskesmas Rawat Inap Danau Panggang

2 Nama Pegawai yang diperintahkan Siti Khairiah

NIP 19880315 201101 2 007
3 a. Pangkat dan Golongan menurut a. Penata Muda / IIIa
PP No. 11/2003
b. Jabatan b. Perawat Pelaksana Lanjutan
c. Gaji Pokok c. Rp.
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan d.
4 Maksud Perjalanan Dinas Survey Kontak Kusta ke Desa

5 Alat angkutan yang digunakan Angkutan Umum

6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Rawat Inap Danau Panggang
b. Tempat Tujuan b. Desa Telaga Mas
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 3 (tiga) hari
b. Tanggal Berangkat b. 21, 23 dan 28 Maret 2019
c. Tanggal Harus Kembali c. 21, 23 dan 28 Maret 2019
8 Pengikut : Nama : Keluarga : Keterangan :
a.
b.
9 Pembebanan Anggaran Hanya Instansi yang dikuasainya
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. HSU
b. Mata Anggaran b. DPPA SKPD Dinas Kesehatan Kab. HSU Tahun 2019
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Danau Panggang

Pada Tanggal :LThursday, March 21, 2019

A.n Kepala Dinas Kesehatan Kab. HSU

Kepala UPT. Puskesmas Rawat Inap
Danau Panggang

H. Irfani, S.Kep
NIP. 19730906 199303 1 007
 SPPD No. : 443.31/ /SPPD/HSU/III/2019
Berangkat dari : Puskesmas Rawat Inap Danau Panggang
Pada Tanggal : 21, 23 dan 28 Maret 2019
Ke : Desa Telaga Mas

Pelaksana Teknis Kegiatan

Annisa Zakiah,SKM
NIP. 19850804 201101 2 010

Tiba di : Telaga Mas Berangkat dari : Telaga Mas

Pada Tanggal : Thursday, March 21, 2019 Ke : Puskesmas Rawat Inap Danau Panggang
Pada Tanggal : ###

Kepala Desa Kepala Desa

Telaga Mas Telaga Mas

Tiba di : Telaga Mas Berangkat : Telaga Mas

Pada Tanggal : Saturday, March 23, 2019 Ke : Puskesmas Rawat Inap Danau Panggang
Pada Tanggal : ###

Kepala Desa Kepala Desa

Telaga Mas Telaga Mas

Tiba di : Telaga Mas Berangkat : Telaga Mas

Pada Tanggal : Thursday, March 28, 2019 Ke : Puskesmas Rawat Inap Danau Panggang
Pada Tanggal : ###

Kepala Desa Kepala Desa

Telaga Mas Telaga Mas

Tiba di : Puskesmas Rawat Inap Danau Panggang

Pada Tanggal : 21, 23 dan 28 Maret 2019

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintah
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

A.n Kepala Dinas Kesehatan Kab. HSU

Kepala UPT. Puskesmas Rawat Inap
Danau Panggang

H. Irfani, S.Kep
NIP. 19730906 199303 1 007
Catatan Lain-lain
PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila negara mengalami rugi akibat kesalahan dan kealpaan.
 /SPPD/HSU/III/2019
awat Inap Danau Panggang
8 Maret 2019

eknis Kegiatan

akiah,SKM
4 201101 2 010

awat Inap Danau Panggang

Kepala Desa
Telaga Mas

awat Inap Danau Panggang

Kepala Desa
Telaga Mas

awat Inap Danau Panggang

Kepala Desa
Telaga Mas

an atas perintah

hatan Kab. HSU

as Rawat Inap
 inas, para pejabat
kan peraturan-
ealpaan.