Anda di halaman 1dari 11

DAFTAR TILIK

TINGKAT PUSKESMAS
DAFTAR TILIK
Diisi oleh : Tanggal: ______

Nama Pengelola
Program Imunisasi : _____________________________
Nomor Telepon : _____________________________
Email : _____________________________
Lama bertugas sebagai
Pengelola Program Imunisasi : __________

PUSKESMAS
KEPALA PUSKESMAS
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA
PROVINSI
STATUS PUSKESMAS BLUD/NON BLUD
Lingkari jawaban yang sesuai
JARAK PKM KE DINKES … km WAKTU TEMPUH …. (menit/jam)
KAB/KOTA

A. DATA UMUM
1 Geografi
1.1 Jumlah Kelurahan/Desa
1.2 Jumlah Desa Biasa
1.3 Jumlah Desa Sulit
2 Fasilitas Kesehatan
2.1 Jumlah Pustu
2.2 Jumlah Posyandu
2.3 Jumlah Polindes
2.4 Jumlah Rumah Sakit
2.5 Jumlah Klinik Swasta
2.6 Jumlah Praktik Bidan
2.7 Jumlah Dokter Praktik
Swasta

B. DOKUMEN PENUNJANG Ya Tidak


Dapat berupa hard copy maupun soft copy. Lingkari jawaban yang sesuai.
1 Terdapat buku petunjuk praktik imunisasi atau Permenkes 12/2017
1 0
tentang Penyelenggaraan Imunisasi
2 Terdapat SOP uraian tugas pelaksanaan imunisasi 1 0
3 Terdapat data sasaran dan rekapitulasi hasil pelayanan imunisasi (PWS) 1 0
4 Terdapat buku register atau buku kohort 1 0
Nilai Aktual …
Nilai Harapan 4

2
C. MIKROPLANING Ya Tidak
Lingkari jawaban yang sesuai
1- Apakah mikroplaning digunakan sebagai dasar rencana kegiatan
program imunisasi? 1 0
2 Apakah proses pendataan sasaran dilakukan sebelum pelaksanaan
program imunisasi? 1 0
3 Apakah proses perhitungan kebutuhan vaksin dilakukan sebelum
pelaksanaan program imunisasi? 1 0
4 Apakah perhitungan ADS dilakukan sebelum pelaksanaan program
1 0
imunisasi?
5 Apakah perhitungan safety boxes dilakukan sebelum pelaksanaan
program imunisasi? 1 0
6 Apakah dalam proses pendataan juga dibuat daftar fasilitas pelayanan
1 0
imunisasi (posyandu, klinik, praktik mandiri, dokter swasta, & RS)?
7 Apakah terdapat inventarisasi peralatan rantai dingin?
1 0
Inventaris data lemari es vaksin, vaccine carrier
8 Apakah inventaris rantai dingin diperbaharui setiap 3 bulan? 1 0
9 Apakah terdapat daftar petugas yang menjadi penanggungjawab
1 0
wilayah?
10 Apakah terdapat data tenaga dokter? 1 0
11 Apakah terdapat sistem rujukan KIPI? 1 0
12 Apakah mikroplaning disusun bersama pengelola program KIA? 1 0
13 Apakah mikroplaning disusun bersama pengelola program Promkes? 1 0
14 Apakah mikroplaning disusun bersama pengelola program Surveilans? 1 0
15 Apakah mikroplaning HPV disusun bersama pengelola program Kanker? 1 0
16- Apakah terdapat forum khusus di tingkat Puskesmas untuk penyusunan
1 0
mikroplaning (diskusi lintas program)?
17 Apakah rencana kegiatan tersebut memiliki komponen sumber biaya? 1 0
18 Apakah terdapat dukungan dari Camat/Lurah/Kepala Desa/pimpinan
wilayah setempat untuk program imunisasi?
1 0
Dukungan dalam bentuk arahan verbal, pengerahan sasaran, atau
kehadiran dalam kegiatan sosialisasi
19 Apakah terdapat bukti dukungan dari Camat/Lurah/Kepala Desa/
pimpinan wilayah setempat untuk program imunisasi?
1 0
Bukti dukungan dalam bentuk surat edaran atau undangan kegiatan
pertemuan
Nilai Aktual …
Nilai Harapan 19

3
D. OBSERVASI RANTAI DINGIN VAKSIN

4
PERALATAN Ya Tidak
Lingkari jawaban yang sesuai
1 Apakah lemari es vaksin berfungsi baik yakni dapat mempertahankan
1 0
suhu 2oC sd 8oC selama 6 bulan terakhir?
2 Apakah karet lemari es vaksin dalam keadaan baik, tidak ada bagian
1 0
karet yang pecah?
3 Apakah semua lemari es vaksin yang digunakan adalah lemari es
vaksin standar? 1 0
Contoh: Iceline Refrigerator seperti Dometic, Vestfrost
4 Apakah jumlah lemari es vaksin standar yang digunakan jumlahnya
0 0
lebih dari 1?
5 Apakah ada lemari es vaksin standar yang tidak digunakan di
0 0
Puskesmas?
6 Apakah semua vaccine carrier yang digunakan standar?
1 0
Contoh tidak standar: termos atau marina cooler
7 Apakah vaccine carrier standar tersedia sejumlah min. pelayanan
Posyandu? 1 0
Gunakan jumlah Posyandu terbanyak dalam satu hari.
8 Apakah pengukur suhu bawaan lemari es vaksin, yang berada di luar
atau di depan, berfungsi baik?
1 0
Untuk mengecek, bandingkan dengan termometer di dalam lemari es
vaksin.
9 Apakah tersedia termometer manual di dalam lemari es vaksin?
1 0
Contoh: Termometer Mueller, stem termometer
10 Apakah tersedia termometer kontinyu di dalam lemari es vaksin?
1 0
Contoh: LogTag, Fridge-tag
11 Apakah termometer kontinyu tersebut berfungsi (tidak expired)? 1 0
12 Apakah jumlah termometer kontinyu sesuai dengan jumlah lemari es
vaksin di Puskesmas? 1 0
Setiap lemari es vaksin memiliki min. 1 Log Tag atau Fridge-tag
13 Jika termometer kontinyu tersedia, apakah Anda mengetahui cara
1 0
membaca suhu pada termometer kontinyu tersebut?
14 Jika termometer kontinyu tersedia, apakah Anda mengetahui cara
membaca suhu 2 hari yang lalu dengan mengunakan termometer 1 0
kontinyu tersebut?
15 Jika termometer kontinyu tersedia, apakah Anda mengetahui cara
1 0
membaca alarm pada termometer kontinyu tersebut?
16 Apakah freeze-tag tersedia dalam lemari es vaksin? 1 0
17 Apakah freeze-tag berfungsi (tidak expired)? 1 0
18 Selama 1 bulan terakhir, apakah bunga es dalam lemari es vaksin tipis,
1 0
ketebalan selalu kurang dari 0.5 cm?
19 Selama 1 bulan terakhir, apakah dasar lemari es vaksin selalu kering
1 0
(tidak terdapat genangan air)?
20 Apakah Anda mengetahui cara membersihkan lemari es vaksin jika
1 0
terdapat bunga es atau genangan air?

5
21 Apakah tersedia genset yang terhubung dengan rantai dingin vaksin? 1 0
22 Apakah terdapat stabilisator yang terhubung dengan rantai dingin
1 0
vaksin?
23 Bila tidak terdapat stabilisator, apakah lemari es vaksin terhubung
langsung dengan outlet listrik di dinding? 0 0
Terhubung langsung berarti tidak menggunakan roll/sambungan kabel
Nilai Aktual …
Nilai Harapan 20
PROSES Ya Tidak
Lingkari jawaban yang sesuai
24 Apakah terdapat buku pedoman atau SOP Pengelolaan Rantai Dingin
1 0
Vaksin?
25 Apakah penempatan lemari es vaksin berjarak 10 cm dari dinding?
1 0
Terdapat sirkulasi udara di seluruh sisi
26 Apakah penempatan lemari es vaksin tidak terkena sinar matahari
1 0
langsung?
27 Apakah lemari es vaksin hanya digunakan untuk menyimpan vaksin?
1 0
Tidak menyimpan benda selain vaksin
28 Apakah cara penyimpanan vaksin disesuaikan dengan sensitivitas
1 0
vaksin terhadap panas dan beku?
29 Apakah ada vaksin yang beku dalam 3 bulan terakhir? 0 1
30 Apakah Anda mengetahui cara melakukan tes vaksin yang diduga
1 0
beku?
31 Apakah seluruh vaksin yang disimpan memiliki kondisi VVM A/B? 1 0
32 Apakah suhu rantai dingin dicatat pagi dan sore? 1 0
33 Apakah suhu rantai dingin dicatat setiap hari termasuk hari libur? 1 0
34 Apakah catatan suhu rantai dingin dilaporkan ke Kepala Puskesmas? 1 0
35 Apakah lemari es vaksin dirawat min. setiap minggu (dilap bagian luar
1 0
dan dalam, dibersihkan)?
36 Apakah ruangan tempat menyimpan cold chain dibersihkan setiap
1 0
hari?
37 Apakah ketersediaan kendaraan untuk pengambilan vaksin ke Dinas
0 0
menjadi kendala dalam pelaksanaan program?
38 Apakah Puskesmas mengalokasikan dana untuk perawatan/perbaikan
1 0
peralatan rantai dingin vaksin?
39 Jika terjadi kerusakan lemari es vaksin, apakah sudah ada tenaga
1 0
terlatih di Puskesmas untuk memperbaiki kerusakan?
40 Apakah tenaga terlatih tersebut mampu memperbaiki kerusakan yang
1 0
terjadi?
41 Jika dibutuhkan penggantian spare part, apakah spare part tersedia di
0 0
Dinas Kesehatan?
42 Apakah pernah terjadi kerusakan lemari es vaksin di Puskesmas Anda? 0 0
43 Jika lemari es vaksin tidak dapat digunakan lagi, apakah Dinas
Kesehatan mengganti dengan lemari es vaksin yang lain? 0 0

6
44 Apakah terdapat SOP untuk keadaan emergency rantai dingin vaksin? 1 0
45 Apakah terdapat contact person untuk keadaan emergency di luar jam
1 0
kerja Puskesmas seperti di hari libur?
46 Apakah sering terjadi mati listrik di wilayah Puskesmas Anda? 0 0
47 Apakah genset langsung dinyalakan untuk menjaga temperatur rantai
1 0
dingin?
48 Apakah ada dokumentasi setiap kali mati listrik lebih dari 1 jam?
1 0
Dicatat pada kolom Catatan pada Buku Grafik Suhu
Nilai Aktual …
Nilai Harapan 20

E. LOGISTIK Ya Tidak
Lingkari jawaban yang sesuai
1 Apakah terdapat pedoman atau SOP Manajemen Logistik Vaksin? 1 0
2 Apakah terdapat buku stok vaksin untuk masing-masing antigen rutin? 1 0
3 Apakah buku stok vaksin diperbaharui setiap ada keluar-masuk vaksin? 1 0
4 Apakah buku stok vaksin dituliskan kondisi VVM? 1 0
5 Apakah buku stok vaksin dituliskan nomor batch? 1 0
6 Apakah buku stok vaksin dituliskan tanggal kedaluwarsa? 1 0
7 Apakah vaksin dipesan sesuai jumlah sasaran dan dosis pemberian? 1 0
8 Apakah perhitungan kebutuhan tersebut sudah mencakup cadangan atau
1 0
buffer stock?
9 Apakah jumlah vaksin yang dipesan sama dengan jumlah yang dihitung
1 0
tersebut?
10 Apakah jumlah vaksin yang dipesan selalu sama dengan jumlah yang
diterima? 0 0
11 Apakah Anda memiliki jadwal rutin untuk memesan/mengambil vaksin? 1 0
12 Apakah proses pemesanan dan penerimaan vaksin selalu disertai dengan
1 0
SBBK (Surat Bukti Barang Keluar)?
13 Apakah SBBK disimpan/diarsipkan? 1 0
14 Apakah terdapat prosedur pengecekan pada saat serah terima vaksin? 1 0
15 Apakah catatan penggunaan vaksin Puskesmas dilaporkan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota setiap bulan? 1 0
16 Apakah tersedia format pelaporan secara elektronik? 0 0
17 Apakah Anda mengevaluasi pemakaian vaksin dibandingkan dengan
cakupan yang diperoleh, untuk menghitung IP?
Cara perhitungan IP Aktual: 1 0
Jumlah anak yang telah diimunisasi dengan antigen tersebut, dibagi
dengan jumlah vial vaksin yang terpakai
18 Apakah pengeluaran vaksin selalu memperhatikan tanggal kedaluwarsa
dan early expired first out (EEFO)? 1 0
19 Apakah Puskesmas pernah mendapati vaksin kedaluwarsa dalam 3 bulan
0 1
terakhir?

7
20 Apakah vaksin kedaluwarsa dilaporkan ke Dinas Kesehatan? 1 0
21 Apakah pemusnahan vaksin kedaluwarsa disertai Berita Acara? 0 0
22 Apakah vaksin selalu tersedia (tidak pernah terjadi stock out) dalam 3
1 0
bulan terakhir?
23 Jika terjadi stock out, apakah karena vaksin tersebut tidak tersedia di
0 0
Dinas Kesehatan?
24 Apakah jumlah vaksin dalam lemari es vaksin Anda sama dengan jumlah
1 0
yang tercatat pada buku stok vaksin?
25 Apakah kegiatan cek fisik atau stock opname seperti di atas dilakukan
1 0
min. 2 kali setahun?
26 Apakah tersedia safety box dalam jumlah yang cukup?
Bandingkan jumlah box dengan jumlah sasaran imunisasi.
Estimasi: 1 0
Safety box ukuran 5L untuk 75 sasaran
Safety box ukuran 2.5L untuk 35 sasaran
27 Apakah vaksin diantar oleh Dinas Kesehatan? 0 0
28 Apakah vaksin diambil oleh Puskesmas? 0 0
29 Apakah ADS disimpan dengan baik (tidak bersentuhan dengan lantai,
1 0
tidak basah)?
Nilai Aktual …
Nilai Harapan 23

F. PELAYANAN IMUNISASI Ya Tidak


Lingkari jawaban yang sesuai
1 Apakah terdapat jadwal untuk pelayanan imunisasi statis di Puskesmas? 1 0
2 Apakah pelayanan imunisasi dilakukan sesuai jadwal? 1 0
3 Apakah vaksin dibawa dengan vaccine carrier standar? 1 0
4 Apakah vaksin dibawa menggunakan cool pack? 1 0
5 Apakah digunakan pendingin lainnya seperti es batu sebagai pengganti
0 0
cool pack?
6 Apakah setelah penyuntikan, ADS yang sudah dipakai langsung dibuang
1 0
ke dalam safety box tanpa ditutup kembali?
Nilai Aktual …
Nilai Harapan 5

G. PENCATATAN DAN PELAPORAN CAKUPAN Ya Tidak


Lingkari jawaban yang sesuai
1 Apakah terdapat buku pedoman atau SOP untuk pencatatan dan
1 0
pelaporan cakupan?
2 Apakah informasi imunisasi dicatat di register imunisasi? 1 0
3 Apakah buku register imunisasi diisi dengan lengkap?
1 0
Mulai dari nama bayi, tanggal lahir, status imunisasinya

8
4 Apakah pada laporan PWS terakhir ditemui adanya drop-out antara
0 0
DPT-HB-Hib1 dan DPT-HB-Hib2?
5 Apakah dilakukan sweeping di wilayah kerja Anda? 1 0
6 Apakah pencatatan dan pelaporan cakupan imunisasi di Puskesmas
akurat?
Bandingkan cakupan total DPT-HB-Hib1 dari buku register dengan 1 0
laporan PWS yang dikirimkan ke Dinas Kesehatan. Bila sama, maka
pencatatan dan pelaporan akurat.
7 Apakah fasilitas pelayanan kesehatan lain di wilayah Anda seperti bidan
desa dan praktik swasta, melaporkan hasil pelayanan imunisasi rutin ke 1 0
Puskesmas (sebelum tanggal 5 setiap bulan)?
8 Apakah hasil imunisasi keseluruhan dilaporkan tepat waktu ke Dinas
1 0
Kesehatan Kabupaten/Kota (sebelum tanggal 5 setiap bulan)?
Nilai Aktual …
Nilai Harapan 7

H. PEMANTAUAN PROGRAM Ya Tidak


Lingkari jawaban yang sesuai
1 Apakah cakupan Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) anak usia 0-11 bulan di
1 0
wilayah Puskesmas Anda mencapai 92,5% pada tahun lalu?
2 Apakah Puskesmas membuat analisis hasil cakupan? 1 0
3 Apakah analisis hasil cakupan tersebut dikaitkan dengan kejadian PD3I? 1 0
4 Apakah analisis/evaluasi tersebut dibuat rencana tindak lanjutnya? 1 0
5 Apakah analisis dan rencana tindak lanjut disampaikan oleh Kepala
Puskesmas kepada Lurah/Camat dalam rapat koordinasi dalam 3 bulan 1 0
terakhir?
6 Apakah rencana tindak lanjut dilaksanakan dan terjadi perbaikan? 1 0
Nilai Aktual …
Nilai Harapan 6

I. PENYUNTIKAN AMAN DAN MANAJEMEN LIMBAH Ya Tidak


Lingkari jawaban yang sesuai
1 Apakah terdapat pedoman atau SOP Penyuntikan Aman? 1 0
2 Apakah terdapat pedoman atau SOP Manajemen Limbah? 1 0
3 Apakah proses penyuntikan aman di Puskesmas sudah dijalankan sesuai
1 0
dengan SOP?
4 Apakah proses manajemen limbah di Puskesmas sesuai dengan SOP? 1 0
Nilai Aktual …
Nilai Harapan 4

J. KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI) Ya Tidak


Lingkari jawaban yang sesuai
1 Apakah terdapat pedoman atau SOP Pelaporan dan Penanggulangan 1 0

9
KIPI?
2 Apakah anafilaktik kit selalu dibawa ketika melakukan pelayanan
1 0
imunisasi?
3 Apakah KIPI secara rutin dilaporkan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota (termasuk KIPI ringan dan bila tidak ada laporan atau 1 0
zero report)?
4 Apakah setiap kasus KIPI dilakukan pengkajian dan ditindaklanjuti? 1 0
5 Apakah Puskesmas mengalokasikan dana untuk penanganan terduga
0 0
KIPI?
Nilai Aktual …
Nilai Harapan 4

RANGKUMAN
Bandingkan nilai aktual Anda dengan nilai harapan untuk setiap Nilai Nilai
komponen program Aktual Harapan
A Dokumen Penunjang 4
B Mikroplaning 19
C Observasi Rantai Dingin Vaksin (Peralatan) 20
D Observasi Rantai Dingin Vaksin (Proses) 20
E Logistik 23
F Pelayanan Imunisasi 5
G Pencatatan dan Pelaporan Cakupan 7
H Pemantauan Program 6
I Penyuntikan Aman dan Manajemen Limbah 4
J Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI) 4
Total Nilai Aktual …
Total Nilai Harapan 112

GAMBARAN UMUM
Isilah titik-titik di bawah dengan jawaban Anda
1 Apakah program imunisasi diterima dengan baik di masyarakat? …

2 Apakah terdapat tantangan khusus untuk introduksi vaksin baru di wilayah Anda? …

10
INVENTORI RANTAI DINGIN VAKSIN

Puskesmas :
Tanggal :

No Perangkat Tipe Jumlah Tahun Kondisi Keterangan


(Merk dan Volume) Pengadaan
(A) (B) (C) (D) (E) (F)
1 Lemari es vaksin

2 Freezer

3 Cold box

4 Vaccine carrier