KUISIONER PELAYANAN PEMERIKSAAN

RADIOLOGI RUJUKAN KE RUMAH SAKIT LAIN

Untuk mengetahui tingkat mutu pelayanan rumah sakit rujukan maka dilakukan pemantauan
mutu pelayanan pemeriksaan radiologi di rumah sakit rujukan diantaranya dibawah ini.
Tanggal : Nama Pasien :
Tgl Lahir : No. MR :
Dr. DPJP : Asal Pasien :
Jenis Pemeriksaan : RS Rujukan :
Kecepatan Pelayanan : (Diisi oleh Perawat Pendamping Pasien)
Jam mulai Jam selesai Jam hasil diterima Paraf & Nama Petugas Keterangan

1. Kualitas Gambar Radiologi

(Di nilai oleh Dokter Spesialis Radiologi)

Ketepatan Objek Densitas Kontras Detail Paraf & Nama Dokter Keterangan

TERIMA KASIH ATAS PARTISIPASI DAN KERJASAMANYA

KUISIONER PELAYANAN PEMERIKSAAN

RADIOLOGI RUJUKAN KE RUMAH SAKIT LAIN

Untuk mengetahui tingkat mutu pelayanan rumah sakit rujukan maka dilakukan pemantauan
mutu pelayanan pemeriksaan radiologi di rumah sakit rujukan diantaranya dibawah ini.
Tanggal : Nama Pasien :
Tgl Lahir : No. MR :
Dr. DPJP : Asal Pasien :
Jenis Pemeriksaan : RS Rujukan :
Kecepatan Pelayanan : (Diisi oleh Perawat Pendamping Pasien)
Jam mulai Jam selesai Jam hasil diterima Paraf & Nama Petugas Keterangan

2. Kualitas Gambar Radiologi

(Di nilai oleh Dokter Spesialis Radiologi)

Ketepatan Objek Densitas Kontras Detail Paraf & Nama Dokter Keterangan

TERIMA KASIH ATAS PARTISIPASI DAN KERJASAMANYA