DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS

UPT PUSKESMAS MANDOMAI

KECAMATAN KAPUAS BARAT
Jl. Bakti Husada RT.018 Mandomai 73552

SURAT KETERANGAN LAHIR

Nomor: /TU- 05 /Md-Kb/2018

Dengan Ini Memberikan Keterangan Kepada :

Nama : Tn Teteh
Umur : 40 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Sei Kanamit Rt.001 Desa Maju Bersama

Bahwa Benar Isteri Yang Bersangkutan Tersebut Di Atas :

Nama : Ny. Yesi

Umur : 33 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Sei Kanamit Rt.001 Desa Maju Bersama

Telah melahirkan seorang anak LAKI - LAKI Pada hari Seni Tanggal 14 Mei 2018 Pukul 14.30 Wib
diberi nama :
AHMAD ROKI
Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan agar dapat digunakan seperlunya.

Maju Bersama,14 Mei 2018

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Mandomai Yang Menolong
Kecamatan Kapuas Barat

TARDI, S.Kep MUSTIKA MURNI Amd.keb

NIP.1961 1212 1984 03 1 018
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS
UPT PUSKESMAS MANDOMAI
KECAMATAN KAPUAS BARAT
Jl. Bakti Husada RT.018 Mandomai 73552

SURAT KETERANGAN LAHIR

Nomor: /TU- 06 /Md-Kb/2018

Dengan Ini Memberikan Keterangan Kepada :

Nama : Tn Hariyadi
Umur : 28 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Handel Manggala Rt.005 Desa Maju Bersama

Bahwa Benar Isteri Yang Bersangkutan Tersebut Di Atas :

Nama : Ny. Mega

Umur : 28 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Handel Manggala Rt. 005 Desa Maju Bersama

Telah melahirkan seorang anak Perempuan Pada hari Selasa Tanggal 26 Juni 2018 Pukul 02.00 Wib
diberi nama :
NUR MAULIDA

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan agar dapat digunakan seperlunya.

Maju Bersama, 26 Juni 2018

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Mandomai Yang Menolong
Kecamatan Kapuas Barat

TARDI, S.Kep MUSTIKA MURNI Amd.keb

NIP.1961 1212 1984 03 1 018