1.

Insulin reguler memiliki onset tindakan yang relatif lambat saat diberikan secara subkutan (SC),
memerlukan injeksi 30 menit sebelum makan untuk mencapai kontrol glukosa postprandial yang optimal
dan mencegah hipoglikemia postmeal yang tertunda.
 Lispro, aspart, dan glulisine insulins adalah analog yang lebih cepat diserap, puncaknya lebih
cepat, dan memiliki durasi tindakan lebih pendek daripada insulin biasa. Hal ini memungkinkan
pemberian dosis lebih nyaman dalam waktu 10 menit setelah makan (bukan 30 menit
sebelumnya), menghasilkan khasiat yang lebih baik dalam menurunkan glukosa darah
postprandial daripada insulin biasa pada DM tipe 1, dan meminimalkan hipoglikemia postmeal
tertunda.
 Neutral protamine Hagedorn (NPH) bersifat intermediate-acting. Variabilitas penyerapan,
persiapan inkonsisten oleh pasien, dan perbedaan farmakokinetik yang melekat dapat
menyebabkan respons glukosa labil, hipoglikemia nokturnal, dan hiperglikemia puasa.
 Glargine dan detemir adalah analog insulin manusia "tak berujung" yang menghasilkan
hipoglikemia nokturnal lebih sedikit daripada insulin NPH bila diberikan pada waktu tidur.
 Pada DM tipe 1, kebutuhan insulin rata-rata harian adalah 0,5 sampai 0,6 unit / kg. Persyaratan
bisa turun menjadi 0,1 sampai 0,4 unit / kg pada fase bulan madu. Dosis yang lebih tinggi (0,5-1
unit / kg) dijamin pada penyakit akut atau ketosis. Pada DM tipe 2, kisaran dosis 0,7 sampai 2,5
unit / kg sering dibutuhkan untuk pasien dengan resistensi insulin yang signifikan.
 Hipoglikemia dan penambahan berat badan adalah efek samping insulin yang paling umum.
Pengobatan hipoglikemia adalah sebagai berikut:
✓ Glukosa (10-15 g) diberikan secara oral untuk pasien sadar.
✓ Dextrose IV mungkin diperlukan untuk pasien yang tidak sadar.
✓ Glukagon, 1 g intramuskular, lebih disukai pada pasien yang tidak sadar saat akses IV tidak
dapat ditentukan.
2. Glucagon-like Peptide 1 (GLP-1) Agonis •
 Exenatide (Byetta, Bydureon) meningkatkan sekresi insulin dan mengurangi produksi glukosa
hepatik. Hal ini juga meningkatkan kenyang, memperlambat pengosongan lambung, dan
meningkatkan penurunan berat badan. Ini secara signifikan mengurangi kunjungan glukosa
postprandial namun hanya memiliki efek sederhana pada FPG. Rata-rata pengurangan A1C
adalah ~ 0,9% dengan exenatide dua kali sehari.
✓Byetta: Dosis awal 5 mcg SC dua kali sehari, dititrasi sampai 10 mcg dua kali sehari dalam 1
bulan jika diperlukan dan ditoleransi. Suntikkan 0 sampai 60 menit sebelum makan pagi dan
sore.
✓Bydureon: Produk pelepasan diperpanjang yang diberikan 2 mg SC seminggu sekali setiap
saat, dengan atau tanpa makanan. Efek samping yang paling umum adalah mual, muntah, dan
diare. Reaksi lokasi injeksi (nodul, eritema) dapat terjadi dengan produk pelepasan
diperpanjang.
 Liraglutide (Victoza) memiliki efek farmakologis dan efek samping yang mirip dengan exenatide.
Waktu paruh yang lebih lama memungkinkan dosis sekali sehari. Rata-rata pengurangan A1C
adalah ~ 1,1%, dan liraglutida menurunkan FPG dan kadar glukosa postprandial sebesar 25
sampai 40 mg / dL (1,4-2,2 mmol / L). Dosis: Mulailah dengan 0,6 mg SC sekali sehari (tidak
tergantung makanan) selama minimal 1 minggu, kemudian meningkat menjadi 1,2 mg setiap
hari selama minimal 1 minggu. Jika perlu, tingkatkan dosis maksimal 1,8 mg setiap hari setelah
minimal 1 minggu.
3. Amylinomimetik
 Pramlintide (Symlin) menekan sekresi glukagon postprandial yang tidak tepat, mengurangi
kunjungan glukosa prandial, meningkatkan kenyaringan, dan memperlambat pengosongan
lambung. Ini sedikit berpengaruh pada FPG. Rata-rata pengurangan A1C adalah ~ 0,6%, namun
mengoptimalkan insulin bersamaan dapat menurunkan A1C lebih lanjut. Efek samping yang
paling umum adalah mual, muntah, dan anoreksia. Ini tidak menyebabkan hipoglikemia bila
 digunakan sendiri namun hanya diindikasikan pada pasien yang menerima insulin, jadi
hipoglikemia dapat terjadi. Jika dosis insulin prandial digunakan, kurangi 30% sampai 50% saat
pramlintide mulai meminimalkan hipoglikemia berat. Pada DM tipe 2, dosis awal adalah 60 mcg
SC sebelum makanan utama; titrasi sampai 120 mcg per dosis sebagai ditoleransi dan sesuai
dengan tingkat glukosa plasma postprandial. Pada DM tipe 1, mulailah dengan 15 mcg sebelum
setiap kali makan, titrasi dalam 15 mcg bertahap sampai maksimum 60 mcg sebelum makan jika
ditoleransi dan dijamin.
4. Sulfonilurea
 Sulfonilurea melakukan tindakan hipoglikemik dengan merangsang sekresi insulin pankreas.
Semua sulfonilurea sama efektifnya dalam menurunkan glukosa darah bila diberikan dalam
dosis equipotent. Rata-rata, A1C turun 1,5% menjadi 2% dengan pengurangan FPG 60 sampai
70 mg / dL (3,3-3,9 mmol / L).
 Efek samping yang paling umum adalah hipoglikemia, yang lebih bermasalah dengan obat
paruh-panjang. Individu yang berisiko tinggi termasuk orang tua, mereka dengan insufisiensi
ginjal atau penyakit hati lanjut, dan mereka yang melewatkan makan, berolahraga dengan giat,
atau kehilangan sejumlah besar berat badan. Berat badan sering terjadi; Efek samping yang
kurang umum meliputi ruam kulit, anemia hemolitik, gangguan GI, dan kolestasis. Hiponatremia
paling sering terjadi pada klorpropamid tapi juga dilaporkan dengan tolbutamida.
 Dosis awal yang dianjurkan (Tabel 19-4) harus dikurangi pada pasien lanjut usia yang mungkin
telah membahayakan fungsi ginjal atau hati. Dosis dapat dititrasi sesegera setiap 2 minggu
(interval lebih lama dengan klorpropamid) untuk mencapai tujuan glikemik.
5. Sekilas Insulin Insulin Pendek (Meglitinides)
 Serupa dengan sulfonilurea, glukosa meglitinida menurunkan glukosa dengan merangsang
sekresi insulin pankreas, namun pelepasan insulin bergantung pada glukosa dan berkurang pada
konsentrasi glukosa darah rendah. Risiko hipoglikemik tampaknya kurang dengan meglitinida
dibandingkan dengan sulfonilurea. Rata-rata pengurangan A1C adalah 0,8% sampai 1%. Agen ini
dapat digunakan untuk memberikan peningkatan sekresi insulin selama makan (bila diperlukan)
pada pasien yang dekat dengan sasaran glikemik. Mereka harus diberikan sebelum makan
(sampai 30 menit sebelumnya). Jika makanan dilewati, obatnya juga harus dilewati. ✓
Repaglinide (Prandin): Mulailah dengan 0,5 sampai 2 mg secara oral dengan maksimum 4 mg
per makanan (sampai empat kali sehari atau 16 mg / hari).
✓ Nateglinide (Starlix): 120 mg secara oral tiga kali sehari sebelum makan. Dosis awal dapat
diturunkan menjadi 60 mg per makanan pada pasien yang berada di dekat A1C.
6. Biguanides
 Metformin meningkatkan sensitivitas insulin jaringan hati dan perifer (otot), memungkinkan
penyerapan glukosa meningkat. Ini mengurangi tingkat A1C sebesar 1,5% sampai 2%, tingkat
FPG sebesar 60 sampai 80 mg / dL (3,3-4,4 mmol / L), dan mempertahankan kemampuan untuk
mengurangi kadar FPG saat sangat tinggi (> 300 mg / dL atau> 16,7 mmol / L). Metformin
mengurangi trigliserida plasma dan kolesterol low-density lipoprotein (LDL) sebesar 8% sampai
15% dan dengan sederhana meningkatkan kolesterol lipoprotein densitas tinggi (HDL) (2%). Ini
tidak menyebabkan hipoglikemia bila digunakan sendiri.
 Metformin masuk akal pada penderita diabetes tipe 2 kelebihan berat badan / obesitas (jika
ditolerir dan tidak dikontraindikasikan) karena hanya obat antihipperglycemic oral yang terbukti
mengurangi risiko kematian total.
 Efek samping yang paling umum adalah ketidaknyamanan perut, sakit perut, diare, dan
anoreksia. Efek ini dapat diminimalkan dengan memberi titrasi dosis secara perlahan dan
mengambilnya dengan makanan. Extended-release metformin (Glucophage XR) dapat
mengurangi efek samping GI. Asidosis laktik jarang terjadi dan dapat diminimalisir dengan
menghindari penggunaan pada pasien dengan insufisiensi ginjal (kreatinin serum 1,4 mg / dL
atau lebih [≥124 μmol / L] pada wanita dan 1,5 mg / dL atau lebih [≥133 μmol / L] pada pria),
 gagal jantung kongestif, atau kondisi yang menjadi predisposisi hipoksemia atau asidosis laktat
yang melekat.
✓ Metformin segera dilepas: Mulailah dengan 500 mg per oral dua kali sehari dengan makanan
terbesar dan meningkat 500 mg setiap minggu karena ditoleransi sampai mencapai sasaran
glikemik atau 2500 mg / hari Metformin 850 mg dapat diberikan sekali sehari dan kemudian
meningkat setiap 1 sampai 2 minggu sampai maksimum 850 mg tiga kali sehari (2550 mg / hari).
✓ Pelepasan ulang metformin (Glucophage XR): Mulailah dengan 500 mg secara oral dengan
makan malam dan meningkat 500 mg setiap minggu karena ditoleransi dengan dosis tunggal
malam maksimum 2000 mg / hari. Administrasi dua atau tiga kali sehari dapat mengurangi efek
samping GI dan memperbaiki kontrol glikemik. Tablet 750 mg dapat dititrasi setiap minggu
sampai dosis maksimum 2250 mg / hari.
7. Thiazolidinediones (Glitazones)
 Agen ini meningkatkan sensitivitas insulin pada otot, hati, dan jaringan lemak secara tidak
langsung. Insulin harus hadir dalam jumlah yang signifikan. Bila diberikan selama 6 bulan
dengan dosis maksimal, pioglitazone dan rosiglitazone mengurangi A1C sebesar ~ 1,5% dan FPG
60 sampai 70 mg / dL (3,3-3,9 mmol / L). Efek maksimal mungkin tidak terlihat sampai 3 sampai
4 bulan terapi.
 Pioglitazone menurunkan trigliserida plasma sebesar 10% sampai 20%, sedangkan rosiglitazone
cenderung tidak berpengaruh. Pioglitazone tidak menyebabkan peningkatan kolesterol LDL
yang signifikan, sedangkan kolesterol LDL dapat meningkat 5% sampai 15% dengan
rosiglitazone.
 Retensi cairan dapat terjadi, dan edema perifer dilaporkan pada 4% sampai 5% pasien. Bila
digunakan dengan insulin, kejadian edema adalah ~ 15%. Glitazones dikontraindikasikan pada
pasien dengan gagal jantung kelas III New York atau IV dan harus digunakan dengan hati-hati
pada pasien dengan gagal jantung kelas I atau II atau penyakit jantung lainnya.
 Berat badan 1,5 sampai 4 kg tidak jarang. Jarang, kenaikan cepat sejumlah besar berat mungkin
memerlukan penghentian terapi. Glitazones juga telah dikaitkan dengan cedera hati,
peningkatan fraktur, dan sedikit peningkatan risiko kanker kandung kemih.
✓ Pioglitazone (Actos): Mulailah dengan 15 mg per oral sekali sehari; dosis maksimal 45 mg /
hari.
✓ Rosiglitazone (Avandia): Lakukan dengan 2 sampai 4 mg per oral sekali sehari; dosis
maksimal 8 mg / hari. Dosis 4 mg dua kali sehari dapat mengurangi A1C sebesar 0,2% sampai
0,3% lebih dari 8 mg yang diminum sekali sehari.
8. Inhibitor α-Glukosidase
 Agen ini mencegah pemecahan sukrosa dan karbohidrat kompleks di usus kecil,
memperpanjang penyerapan karbohidrat. Efek bersih adalah pengurangan glukosa postprandial
(40-50 mg / dL; 2,2-2,8 mmol / L) dengan FBG yang relatif tidak berubah (~ 10% reduksi).
Khasiatnya sederhana, dengan rata-rata penurunan A1C 0,3% sampai 1%. Kandidat yang baik
untuk obat ini adalah pasien yang mendekati kadar A1C target dengan kadar FPG mendekati
normal, namun memiliki tingkat postprandial yang tinggi.
 Efek samping yang paling umum adalah perut kembung, kembung, ketidaknyamanan perut, dan
diare, yang dapat diminimalkan dengan titrasi dosis lambat. Jika hipoglikemia terjadi bila
digunakan bersamaan dengan agen hipoglikemik (sulfonilurea atau insulin), glukosa oral atau
parenteral (dekstrosa) atau glukagon harus diberikan karena obat tersebut akan menghambat
pemecahan dan penyerapan molekul gula yang lebih kompleks (misalnya sukrosa). ✓ Acarbose
(Precose) dan miglitol (Glyset): Lakukan terapi dengan dosis sangat rendah (25 mg oral dengan
satu kali makan sehari) dan tingkatkan secara bertahap (lebih dari beberapa bulan) sampai
maksimum 50 mg tiga kali sehari untuk pasien dengan berat 60 kg atau lebih , atau 100 mg tiga
kali sehari untuk pasien di atas 60 kg. Obat harus diminum dengan gigitan pertama dari
makanan sehingga obat hadir untuk menghambat aktivitas enzim.
9. Inhibitor Dipeptidil Peptidase-4 (DPP-4)
 Penghambat DPP-4 mengurangi secara parsial glukagon yang tidak tepat secara postprandially
dan merangsang sekresi insulin yang bergantung pada glukosa. Rata-rata penurunan A1C 0,7%
sampai 1% pada dosis maksimum.
 Obat-obatan dapat ditoleransi dengan baik, netral berat, dan tidak menyebabkan efek samping
GI. Hipoglikemia ringan dapat terjadi, namun penghambat DPP-4 tidak meningkatkan risiko
hipoglikemia sebagai monoterapi atau dikombinasikan dengan obat-obatan yang memiliki
kejadian hipoglikemia rendah. Edema uritik dan / atau wajah dapat terjadi pada 1% pasien, dan
penghentian diperlukan. Kasus sindrom Stevens-Johnson yang jarang terjadi telah dilaporkan
Saxagliptin menyebabkan penurunan dosis terkait jumlah limfosit absolut; penghentian harus
dipertimbangkan jika terjadi infeksi berkepanjangan.
✓ Sitagliptin (Januvia): Dosis biasa 100 mg per oral sekali sehari. Gunakan 50 mg setiap hari jika
CLcr 30 sampai 50 mL / menit dan 25 mg setiap hari jika CLcr kurang dari 30 mL / menit.
✓ Saxagliptin (Onglyza): Dosis biasa 5 mg per oral setiap hari. Kurangi sampai 2,5 mg setiap hari
jika CLcr kurang dari 50 mL / min atau inhibitor CYP-3A4 / 5 yang kuat digunakan secara
bersamaan.
✓ Linagliptin (Tradjenta): 5 mg per hari setiap hari; Penyesuaian dosis tidak diperlukan pada
insufisiensi ginjal atau dengan terapi obat bersamaan.
✓ Alogliptin (Nesina): Dosis biasa 25 mg sekali sehari. Turunkan 12,5 mg setiap hari bila CLcr
kurang dari 60 mL / menit dan 6,25 mg bila CLcr kurang dari 30 mL / menit.
10. Sequestrants Acid Bile
 Colesevelam (Welchol) mengikat asam empedu di lumen usus, mengurangi kolam asam
empedu untuk reabsorpsi. Mekanismenya dalam menurunkan kadar glukosa plasma tidak
diketahui.
 Penurunan A1C dari baseline adalah 0,4% bila kolesevelam 3,8 g / hari ditambahkan ke
metformin stabil, sulfonilurea, atau insulin. FPG dikurangi dengan mudah 5 sampai 10 mg / dL
(0,3-0,6 mmol / L). Kolesevelam juga dapat menurunkan kolesterol LDL sebesar 12% sampai
16% pada pasien DM tipe 2. Trigliserida dapat meningkat bila dikombinasikan dengan
sulfonilurea atau insulin, namun tidak dengan metformin. Colesevelam adalah berat netral.
 Efek samping yang paling umum adalah sembelit dan dispepsia; itu harus diambil dengan
sejumlah besar air. Colesevelam memiliki beberapa interaksi obat-obatan terkait penyerapan.
 Dosis Colesevelam untuk DM tipe 2 adalah enam tablet 625 mg setiap hari (total 3,75 g / hari);
Bisa terbagi menjadi tiga tablet dua kali sehari jika diinginkan. Berikan setiap dosis dengan
makanan karena kolesevelam mengikat empedu yang dilepaskan saat makan.