Anda di halaman 1dari 6

FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Statu
Jenis
s
PISAT Tgl Lahir Kela
Kawi
min
n

No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 1 = Peserta Alamat Tempat Tinggal RT


2 = Suami
1=B,
3 = Istri 1=L
Tempat Lahir dd/mm/yyyy 2=K,
4 = Anak 2=P
3=C
5=
Tambahan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Status Kelas
Rawat

Kode Kode Kode Nama TMT


Nama Kode Nama Nomor
Kode Pos n (diisi Kecamata Desa
Kecamata Faskes Faskes Kerja
RW Nama Desa Faskes Faskes Telepon Email NPP Jabatan 1=Tetap,
(diisi Dokter Dokter 2=Kontra 1=Kelas I, (Kary.
n Tk.I Tk.I Peserta
petugas) petugas) Gigi Gigi k, Aktif)
3=Paruh 2=Kelas
II,
waktu 3=Kelas
4=Peneri III
ma
Pensiun

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Kewarg
a
Negaraa
n
Gaji Asuransi Lainnya
Pokok +
Tunj. No. No
Tetap NPWP Passport
(Kary.
Aktif) 1=WNI, Nama
No. Kartu Asuransi
2=WNA Asuransi

29 30 31 32 33 34