KJ/FM/MKP-01

No Revisi: 00
MONITORING SASARAN KESELAMATAN PASIEN
KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN
PUSKESMAS KECAMATAN KOJA
Unit :
Indikator : Ketepatan Identifikasi Pasien
Target : 100%
Bulan : Tahun:
JUMLAH PASIEN JUMLAH PASIEN TIDAK
JUMLAH SELURUH
TGL DIIDENTIFIKASI DENGAN DIIDENTIFIKASI DENGAN
PASIEN
BENAR BENAR

TOTAL:
Formulasi: Jumlah pasien diidentifikasi dengan benar X 100 %
Jumlah seluruh pasien
Pencapaian:
Petugas Monitoring
( )
 KJ/FM/MKP-02
No Revisi: 00
MONITORING SASARAN KESELAMATAN PASIEN
PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
PUSKESMAS KECAMATAN KOJA
Unit :
Indikator : Kelengkapan buku komunikasi rujukan ambulans di layanan 24 jam
Target : 100%
Bulan : Tahun:
JUMLAH SELURUH JUMLAH RUJUKAN AMBULANS JUMLAH RUJUKAN AMBULANS DI
TGL RUJUKAN DI LAY 24 DI LAY 24 JAM YANG MEMILIKI LAY 24 JAM YANG TIDAK MEMILIKI
JAM KOMUNIKASI LENGKAP KOMUNIKASI LENGKAP

TOTAL:
Jumlah rujukan ambulans di lay 24 jam yang
memiliki komunikasi lengkap X 100 %
Formulasi:
Jumlah seluruh kasus
Pencapaian: Petugas Monitoring
( )
 KJ/FM/MKP-03
No Revisi: 00
MONITORING SASARAN KESELAMATAN PASIEN
PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI
PUSKESMAS KECAMATAN KOJA
Unit :
Indikator : Pemberian label pada obat LASA
Target : 100%
Bulan : Tahun:

JUMLAH OBAT JUMLAH OBAT LASA YANG JUMLAH OBAT LASA YANG
TGL
LASA DIBERI LABEL TIDAK DIBERI LABEL

TOTAL:
Formulasi: Jumlah obat LASA yang diberi label X 100 %
Jumlah seluruh obat LASA
Pencapaian: Petugas Monitoring
( )
 KJ/FM/MKP-04
No Revisi: 00
MONITORING SASARAN KESELAMATAN PASIEN
PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI
PUSKESMAS KECAMATAN KOJA
Unit :
Indikator : Pemberian label pada obat high alert
Target : 100%
Bulan : Tahun:

JUMLAH OBAT HIGH JUMLAH OBAT HIGH ALERT JUMLAH OBAT HIGH ALERT
TGL
ALERT YANG DIBERI LABEL YANG TIDAK DIBERI LABEL

TOTAL:
Formulasi: Jumlah obat high alert yang diberi label X 100 %
Jumlah obat high alert
Pencapaian: Petugas Monitoring
( )
 KJ/FM/MKP-05
No Revisi: 00
MONITORING SASARAN KESELAMATAN PASIEN
PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI
PUSKESMAS KECAMATAN KOJA
Unit :
Indikator : Pemberian label kadaluarasa pada obat di gudang farmasi
Target : 100%
Bulan : Tahun:
JUMLAH OBAT DI GUDANG JUMLAH OBAT DI GUDANG
JUMLAH OBAT DI
TGL FARMASI YANG DIBERI FARMASI YANG TIDAK DIBERI
GUDANG FARMASI
LABEL KADALUARSA LABEL KADALUARSA

TOTAL:
Formulasi: Jumlah obat di gudang farmasi yang diberi label kadaluarsa X 100 %
Jumlah obat di gudang farmasi
Pencapaian:
Petugas Monitoring
( )
 MONITORING SASARAN KESELAMATAN PASIEN
KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN OPERASI
PUSKESMAS KECAMATAN KOJA
Unit :
Indikator : Ketepatan lokasi pencabutan gigi pada poli gigi
Target : 100%
Bulan : Tahun:
ELEMEN GIGI
YG ELEMEN GIGI
TIDAK
TGL NAMA TGL LAHIR TERDIAGNOS YANG TEPAT
TEPAT
A AKAN DICABUT
DICABUT

TOTAL:
Formula: Jumlah elemen gigi yang dicabut sesuai dengan diagnosa X 100 %
Jumlah elemen gigi yang terdiagnosa akan dicabut
Pencapaian:
Petugas Monitoring
( )
 KJ/FM/MKP-06
No Revisi: 00
MONITORING SASARAN KESELAMATAN PASIEN
KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN OPERASI
PUSKESMAS KECAMATAN KOJA
Unit :
Indikator : Ketepatan lokasi pencabutan gigi di poli gigi
Target : 100%
Bulan : Tahun:
JUMLAH ELEMEN
JUMLAH ELEMEN GIGI JUMLAH ELEMEN GIGI YANG
GIGI YANG
TGL YANG DICABUT SESUAI DICABUT TIDAK SESUAI
TERDIAGNOSA
DENGAN DIAGNOSA DENGAN DIAGNOSA
AKAN DICABUT

TOTAL:
Formulasi: Jumlah elemen gigi yang dicabut sesusi dengan diagnosa X 100 %
Jumlah elemen gigi yang terdiagnosa akan dicabut
Pencapaian:
Petugas Monitoring
( )
 KJ/FM/MKP-07
No Revisi: 00
MONITORING SASARAN KESELAMATAN PASIEN
PENGURANGAN RISIKO INFEKSI
PUSKESMAS KECAMATAN KOJA

Unit :
Indikator : Kepatuhan Tenaga Kesehatan Melakukan Cuci Tangan Higienis
Target :
Bulan :

MINGGU NAMA TENAGA 1 2

TANGGAL Patuh/ Tidak
KE KESEHATAN 6 LANGKAH 5 MOMEN

FORMULASI: Jumlah tenaga kesehatan yang patuh X 100 %

Jumlah tenaga kesehatan

PENCAPAIAN:
Petugas Monitoring

( )

Catatan:
6 Langkah Cuci Tangan

5 Momen:
1. Sebelum kontak dengan pasien 3. Sesudah kontak dgn cairan tubuh pasien
2. Sebelum melakukan tindakan asepsis 4. Sesudah kontak dgn pasien
5. Sesudah kontak dgn lingkungan pasien
 MONITORING SASARAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS KECAMATAN KOJA

Unit :
Indikator : Kepatuhan Tenaga Kesehatan Melakukan Cuci Tangan Higienis
Target :
Minggu :
Bulan :

6 LANGKAH CUCI TANGAN

KET
1 2 3 4 5 6
NAMA TENAGA
NO HARI / TANGGAL Ujung
KESEHATAN Telapak Punggung Sela - Ujung jari Ibu jari Patuh/
kuku jari
Tangan Tangan sela Jari mengunci diputar Tidak
diputar
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

NILAI KEPATUHAN TENAGA KESEHATAN : Jumlah tenaga kesehatan yang patuh X 100 % =
Jumlah tenaga kesehatan
Petugas Monitoring

( )
 KJ/FM/MKP-08
No Revisi: 00
MONITORING SASARAN KESELAMATAN PASIEN
PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH
PUSKESMAS KECAMATAN KOJA
Unit :
Indikator : Tidak ada pasien yang terjatuh dan atau cidera akibat terjatuh
Target : 100%
Bulan : Tahun:

JUMLAH PASIEN YANG JUMLAH PASIEN YANG

JUMLAH SELURUH
TGL TIDAK TERJATUH DAN ATAU TERJATUH DAN ATAU CIDERA
PASIEN
CIDERA AKIBAT TERJATUH AKIBAT TERJATUH

TOTAL:
Formulasi: Jmlh pasien yang tidak terjatuh dan atau cidera akibat terjatuh X 100%
Jumlah seluruh pasien
Pencapaian:
Petugas Monitoring

( )