PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS AERE
Jl. Poros Aere- Iwoi Menggura Desa Ulundoro Kec. Aere 93573

PANDUAN DAN DAN INSTRUMEN SURVEY

I. LATAR BELAKANG
Dalam melaksanakan sebagi penyelenggara UKM tingkat pertama di wilayah
kerjanya, salah satu wewenang puskesmas sesuai permenkes no 75 tahun 2014
pasal 6 adalah melaksanakan perencanaan berdasarkan analisis masalah
kesehatan masyarakat dan kebutuhan pelayanan yang di berikan. Masalah
kesehatan serta kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap kegiatan dan
program UKM di identifkasi sebagai salah satu dasar perencanaan program dan
kegiatan UKM di puskesmas.
Identifikasi tersebut di lakukan melalui sebagai metode antara lain:
A. Penyebaran kuesioner untuk perbaikan mutu dan kinerja yang di peroleh dari
toko masyarakat dan lintas sektor.
B. Diskusi dan penyampaikan informasi tentang masukan perbaikan mutu dan
kinerja UPTD puskesmas Aere, pada kegiatan mini lokakarya lintas sektor
dan toko masyarakat
II. Tujuan
Sesuai dengan prinsip perbaiakan mutu dan kinerja yang berpokus pada
perbaikan, maka melalui masukan dari toko masyarakat dan lintas sektor
diharapkan berperan serta dalam upayah perbaiakan mutu dan kinerja. Kegiatan
pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada kegiatan
pelaksanaan upaya puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaiakn mutu.
A. Tujuan umum
Mengetahui kebutuhan dan harapan masyarakat tentang program dan
kegiatan serta pelayanan di puskesmas.
B. Tujuan khusus mengetahui jenis pelayanan dan kegiatan program yang
dibutuhkan dan di harapkan mendapat masukan dari toko masyarakat dan
lintas sektor. Dan menggalih kebutuhan dan harapan masyarakat secara
langsung melalui forum pertemuan dengan masyaraka.
III. Sasaran
Sasaran panduan ini adalah petugas puskesmas sebagai pelakasana
pengambilan data melalui survey memperoleh masukan dari toko masyarakat dan
lintas sektor.
IV. Ruang lingkup
Ruang lingkup kinerja puskesmas meliputi penilaian pencapaian hasil
pelaksanaan pelayanan kesehatan. Penilaian terhadap kegiatan upayah kesehatan
 wajib puskesmas yang telah ditetapka ditingkat kota kolaka timur dan kegiatan
upaya kesehatan pengembangan dalam rangkan penerapan tiga fungsi puskesmas
yang diselenggarakan melalui pendekatan masyarakat, dengan tetap mengacu
pada kebijakan dan strategi untuk mewujudkan SDGs melanjutkan konsep
pengembanngan millenium development goals.
V. Survey kepuasan masyarakat
Survey kepuasan masyarakat menurut permempan adalah pengukuran secara
komprehensif kegiatan tentang tingkat kepuasan masyarakat yang di peroleh dari
hasil pengukuran atas pendapat masyarakat dalam memperoleh pelayanan dari
penyelenggara pelayanan publik.
Survey kepuasan masyarakat di puskesmas di peroleh dari toko masyarakat, LSM
untuk memperbaiki mutu pelayanan UPTD puskesmas Aere
VI. PENGORGANISASIAN DAN JADWAL KEGIATAN
A. Ketenangan
Pengorganisasian tenaga yang di butuhkan dalm pelaksanaan survey yaitu:
1. Tim perencana survei, bertugas untuk:
a. Menyusun rencana survei
b. Membuat, menyusun dan mengadakan kuesioner
c. Mendistribusikan kuesioner pada unit-unit layanan dan jejaring
puskesmas
d. Menganalisa dan menyusun laporan hasil survey
2. Tim pelaksanaan survei, meliput :
a. Petugas pada masing-masing unit layanan yang bertugas untuk
memberi survey kepada toko masyarakat dan lintas sektor.
B. Fasilitas dan kelengkapan
Dalam pelaksanaan survey di perlukan kelengkapan sebagai berikut:
2. Kuesioner
3. Alat tulis
4. Dokumentasi foto jika di perlukan
C. Jadwal survey
Survey untuk memperoleh masukan dari toko masyarakat dan lintas
sektor yang di laksanakan 1 kali dalam setahun.
VII. TATA LAKSANA SURVEY

A. Survey untuk memperoleh masukan dari toko masyarakat dan lintas sektor
terhadap kegiatan, program dan layanan di puskesmas yang di lakukan satu
tahun sekali dibawah tanggu jawab survey manajemen mutu puskesmas.
Dilakukan penentuan dan pembuatan instrumen berupa kuesioner mengenai
toko masyarakat dan lintas sektor. Terhadap pelayanan, kegiatan program ,
pengumpulan data kuisioner, analisis dan evaluasi data kuisioner kebutuhan
dan harapan pelanggan, masyarakat terhadap pelayanan dan kegiatan program
UPTD puskesmas Aere .
 B. Minilokakarya lintas program sebagai forum untuk menyampaikan masukan dari
toko masyarakat dan lintas sektor terhadap program dan kegiatan UKM di
UPTD puskesmas Aere.

C. Pelaksanaan survey

1. Metode survey

Pendekatan ilmiah yang di gunakan adalah penelitian ovservasional untuk

mendapatkan gambaran kepuasan masyarakat terhadap pelayanan UPTD
puskesmas Aere. Penelitian dilakukan secarah cross sectional yaitu dengan
di lakukan pengamatan suatu waktu tertentu.

2. Instrumen survey

Instrumen survey berupa kusioner survey kepuasan masyarakat

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

A. DATA KELUARAGA
1. Nama KK :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Anggota Keluarga

No Nama Status dlm klrg L/P Umur Pendidikan

 8. Jumlah Penghasilan Per bulan :
9. Apakah penerima BLT : 1. Ya 2. Tidak
B. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
1. Bila anda tau anggota keluarga lainnya yang sakit, di mana berobatnya?
a. Tenaga kesehatan (dokter/dokter gigi)
b. Tradisional (dukun atau alternatif)
c. Diobati sendiri
d. lain-lain,
2. Berapa jarak dari rumah anda sampai di pasilitas kesehatan
(puskesmas, pustu, polindes, praktek swasta, klinik swasta) yang
ada?
a. kurang dari 1 km
b. 1-5 km
c. 6-10 km
d. >10 km, ke

3. Apa Sarana transportasi yang anda gunakan?

a. Jalan kaki
b. kendaraan pribadi (mobil/motor)
c. angkutan umum
4. Apakah keluarga anda adalah peserta?
a. BPJS/KIS : 1. Ya 2. Tidak
b. Asurangsi swasta : 1. Ya 2. Tidak
c. tidak mengikuti sama sekali :
KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI
1. Apakah di keluarga anda mempunyai balita atau ibu hamil?
a. Ya
b. Tidak
2. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana melahirkan?
a. Rumah sakit
b. Bidan
c. Dukun
d. Rumah sendiri
3. siapakah rencan penolong persalinannya?
 a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
d. Sendiri/Keluarga
4. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan mininal
4 kali?
5. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu mengalami gangguan kehamilan?
a. Ya, sebutkan:
b. Tidak
6. Di keluarga anda, apakah anda terjadi kematian :
a. Bayi
b. Balita
c. Ibu melahirkan
7. Di keluarga anda, apakah pernah terlahir bayi BBLR ( Berat Badan Lahir
Rendah, <2500 gram) cukup umur ?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi lengkap?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia >10 bulan
a. Ya
b. Tidak, alasan
9. Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia < 10 bulan
a. Ya
b. Tidak, alasan
10. Apakah balita anda selalu di timbang (minimal 8 kali pertahun ) di posyandu
(keluarga yang mempunyai balita)?
a. Ya
b. Tidak, alasan
11. Apakah keluarga anda ada balita dengan stasus gizi kurang /BMG/Buruk?
(lihat dalam KMS)
12. Apakah bayi anda di berikan ASI Eksklusif selama 6 bulan (hanya di berika ASI
saja)?
(Bagi keluaraga yang mempunyai bayi usia 0-6 bulan)
 a. Ya
b. Tidak, Alasan
13. Apakah anda pasangan anda menggunakan alat kontrasepsi? Berapa usia saat
menikah dan berapa usia pernikahan?
a. Ya , alasan
b. Tidak, alasan
14. Apakah keluarga anda terbiasa untuk sarapan pagi? (makan dibawah jam 9
pagi)
a. Ya
b. Tidak
15. Apakah keluarga anda selalu mengkosumsi aneka ragam makanan/menu
seimbang?
a. Ya
b. Tidak, alasan
16. Apakah keluarga anda selalu menggunakan garam ber yodium?
a. Ya
b. Tidak, alasan
17. Bagaimana anda menyimpan garam ber yodium?
a. Wadah terbuka
b. Wadah tertutup
C. SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit
1. Batuk pilek
a. Ya,sebutkan
b. Tidak
2. Diare
Gejalah: BAB cair > 3 kali/hari
a. Ya,
b. Tidak
3. Hipertensi
Gejalah: pusing, tekanan darah tinggi lebih dari 120/80 mmHg
a. Ya,
b. Tidak
4. Deman berdarah
 Gejalah: demam tinggi mendadak di sertai bintik-bintik merah pada kulit,
mimisan
a. Ya
b. Tidak
5. TBC (Flek paru)
Gejalah batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari
a. Ya,
b. Tidak
6. Demam Tifus
Gejalah, panas disertai nyeri perut
a. Ya
b. Tidak
7. Gatal-gatal
a. Ya
b. Tidak
8. Campak(gabagen)
a. Ya
b. Tidak
9. Hepatitis
Gejalah, nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air teh
a. Ya,
b. sebutkan
c. Tidak
10. Varicella (cacar air)
a. Ya
b. Tidak
11. Diabetes mellitus (penyakit gula)
Gejalah, banayak minum, cepat lapar, sering kencing, gulah darah tinggi lebih
dari 120 Mg/dl
a. Ya
b. Tidak
12. Pneumoni (baliata)
Gejalah, sesak napas, panas, batuk
a. Ya
 b. Tidak
D. RUMAH DAN LINGKUNGAN
1. Berapa luas rumah keluarga yang di tempati?Luas
2. Pembuangan kotoran (jamban kaluarga)
Syarat : kondisi dinding, lantai pencahayaan, jarak peresapan dan sumber air
bersih minimal 10 meter, ketersediaan air bersih, gulu banyak (jamban leher
angsa), dan memiliki septi tenk.
a. Ada sarana, memenuhi satarat
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
c. Tidak adak sarana
3. penyediaan air bersih, mengambil dari sumber yang :
a. Sumur
b. PDAM
c. Sungai
d. Lainya, sebutkan
4. kualitas air bersih yang dipakai sehari-hari : (jawaban bisa lebih dari satu)
a. tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (jernih)
b. tidak berasah, berbau dan atau keruh
c. lainynya,
5. kamar mandi yang dipakai
a. Ada, didalam rumah
b. Ada, diluar rumah
c. Tidak ada,
6. Jenis kamar mandi
a. Terbuka
b. Tertutup
7. Lantai kamar mandi
a. Tanah
b. Semen
c. Keramik
d. lainya,sebutka
8. pembuangan limbah kamar mandi
a. Tergenang di pekarangan
b. Kesawah sawah atau ke kebun
 c. Keselokan /sungai
d. Dibuatkan sarana pembuanagan khusus/SPAL
e. Lainya,
9. pembuanagan sampah rumah tangga :
a. Tersedia tempat pembuanagan samapah yang tertutup
b. Tersedia tempat pembuanagan sampah yang tidak tertutup
c. tidak tersedia, alasan
10. pembuang sampah pekarangan
a. Tersedia
b. tidak tersedia, alasan
11. pembuangan air limbah dapur
a. Tersedia sarana yang tertutupdan mengalir sehingga tidak ada genangan
air/SPAL
b. Tidak tersedia sarana atau dibuang secara terbuka, alasan
12. jendelah :
a. Ada di seluruh jenis ruang /kamar dan cukup
b. Ada, hanya pada sebagian ruang / kamar
c. Tidak ada,................................................................................................................
13. Ventilasi
a. Ada jendela, ada lubang air/ventilasi
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi
c. Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi,alasan
14. lantai rumah :
a. Tanah pada seluruh ruang / kamar
b. plester/semen pada sebagian ruang /kamar, sebagian tanah
c. plester/semen pada seluruh ruangan
d. lainya
15. Apakah keluarga selalu menggunakan alas kaki saat di rumah?
a. Ya
b. Tidak
16. Ruang tidur
a. Terang dan tidak lembab
b. Ada, tidak terang dan tidak lembab
c. tidak ada ruang tidur,
18. Atap rumah
a. Seng/genting
b. Anyaman ijuk atau daun kelapa
19. Langit-langit ruamah : (mayoritas ruanagan) :
a. Asbes
b. Triflex
c. Anyaman bambu
d. Tampah langit-langit
20. Apakah mempunyai TOGA (tanaman obat keluarga seperti : jahe, kunyit kencur,
dll) atau
P3K (betadin, remason, minyak kayu putih, obat gosok, dll)
a. Ya, minimal tiga jenis
b. Ya, Kurang dari tiga jenis
c. Tidak,alasan