Anda di halaman 1dari 32

CEKLIS HASIL EVALUASI / VERIFIKASI DOKUMEN PERDES APBDes 2018

( Permendagri No. 114 & 113 tahun 2014, PMK No. 225 tahun 2018, Permendesa PDT & Transmigrasi No. 19 Tahun 2018, Perbup No. ,
11,12 13, 14, 16 Tahun 2018 )
DESA / KECAMATAN :
HASIL EVALUASI / VERIFIKASI

KESESUAIAN TERHADAP
DOKUMEN
No. FORMULIR / DOKUMEN PERATURAN SAAT INI KETERANGAN / CATATAN

ADA TDK TDK KURANG SESUAI


ADA SESUAI SESUAI
I. Perdes APBDes & Lampiran
1 Perdes APBDes Tahun 2018
2 APBDes 2018
Berita Acara & Daftar Hadir Rapat Pembahasan
3 bersama BPD & Pemerintah Desa atas Perdes
APBDes
4 Proposal Teknis Dan RAB
Surat Hibah Tanah (Tanah Lokasi Rencana
5
Pembangunan tahun 2018)
6 Pelaksanaan Padat Karya Tunai :
Capaian Perhitungan PKT 30 %
Daftar Calon Tenaga Kerja PKT
Berita Acara Musyawarah Desa Penyepakatan
Tenaga Kerja PKT, Alat dan Bahan
7 SK Sangadi Tentang PTPKD Tahun 2018
8 SK Sangadi Tentang Bendahara Tahun 2018
9 SK Sangadi Tentang Pemeriksa Barang Tahun 2018
10 SK Sangadi Tentang TPK Tahun 2018
SK Sangadi Tentang Lembaga-Lembaga
11
Kemasyarakatan Desa tahun 2018

( SK PKK, LPM. Karang Taruna,& Lembaga Adat)

SK Kader Desa Tahun 2018 (apabila ada


10 pengganggaran dalam postur APBDes)

11 Alokasi BUMDES (apabila ada pengalokasian


modal BUMDES pada APBDes) :
- Proposal BUMDes
- Lampiran : SK Pengurus BUMDes, AD/ART,
Perdes tentang BUMDes

Dokumen Pengajuan pencairan dana saat ini


(Surat permohonan pencairan dana, Perdes
APBdes dan APBdes, Postur APBDes 20 % , RPD
II
perkegiatan sesuai pengajuan 20%, FC rek desa,
Sertifikasi realisasi penyerapan & capaian output
APBDes tahun 2017)

KESESUAIAN
TERHADAP
SUMBER DANA PERATURAN SAAT
INI
Tdk
III Isi APBDes 2018 : PAD ADD DD Lain2 Sesuai
Sesuai
Pendapatan
PAD Desa
Dana Desa
Alokasi SILTAP
Alokasi Dana Desa
Bagi hasil Pajak & retribusi kabupaten
Bantuan Keuangan Prov.
Bantuan Keuangan dari APBD Kab.
Belanja
A. Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan
a.1. Penghasilan tetap & Tunjangan
a.2. Operasional Perkantoran
a.2.1. Baliho transparansi APBDes 2018
a.3. Operasional BPD
a.4. Operasional RT/RW
a.5. ………………………………………………………
a.6. ………………………………………………………
a.7. ………………………………………………………
a.8. ………………………………………………………
a.9. ………………………………………………………
KESESUAIAN
TERHADAP
SUMBER DANA PERATURAN SAAT
INI KETERANGAN / CATATAN
Tdk
III Isi APBDes 2018 : PAD ADD DD Lain2 Sesuai
Sesuai
Rencana Kegiatan tertuang pada RPJMDes &
RKPDes
B. Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa
b.1. ………………………………………………………
b.2. ………………………………………………………
b.3. ………………………………………………………
b.4. ………………………………………………………
b.5. ………………………………………………………
Rencana Kegiatan tertuang pada RPJMDes &
RKPDes
C. Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa
c.1. ………………………………………………………
c.2. ………………………………………………………
c.3. ………………………………………………………
c.4. ………………………………………………………
c.5. ………………………………………………………
Rencana Kegiatan tertuang pada RPJMDes &
RKPDes
C. Bidang Pembinaan Kemasyarakatan
c.1. ………………………………………………………
c.2. ………………………………………………………
c.3. ………………………………………………………
c.4. ………………………………………………………
c.5. ………………………………………………………
Rencana Kegiatan tertuang pada RPJMDes &
RKPDes
D. Bidang Tak Terduga
d.1. ………………………………………………………
d.2. ………………………………………………………
Surplus / Defisit
Pembiayaan
1. Penerimaan Pembiayaan
SILPA
Pencairan Dana Cadangan
Hasil Kekayaan Desa Yang Dipisahkan
2. Pengeluaran Pembiayaan
Pembentukan dana cadangan
Penyertaan Modal Desa
………………………………………………
………………………………………………

REKOMENDASI :

Layak / Tidak Layak Ditindaklanjuti dengan surat keterangan …………………………, ……, …………………….. 2018
hasil evaluasi Perdes APBDes oleh Camat
Dengan Syarat : Tim Evaluasi / Verifikasi
1. kekurangan/kesesuaian diatas harus dilengkapi /
disesuaikan oleh desa 1 (Camat)
……………………….

(Kasie
2. Batas Waktu untuk melengkapi kekurangan/ kesesuaian, 2 PMD )
dibuatkan surat kesepakatan antara pemdes dan Camat ………………………..

3 (PD)
……………………….
3. Desa mengajukan surat permohonan persetujuan camat
atas nama bupati untuk rencana Pembangunan desa yang 4 (PD)
belum menjadi prioritas pengunaan dana desa tahun 2018 ………………………..

4. …………………………………………………………………………………… 5 (PDTI) ……………………….

5. …………………………………………………………………………………… 6 ………………………………………….. (PLD) ………………………..


II. LAMPIRAN DAFTAR FORMAT TAHAP PELAKSANAAN

Pasal Nama
No. Judul Formulir Ceklis
terkait Form

1 Rencana kerja kegiatan Desa Pasal 59 F.II.1 v 1


2 Ceklis materi sosialisasi kegiatan Desa Pasal 60 F.II.2 v 2
Ceklis materi pembekalan dan/atau pelatihan dalam rangka pelaksanan
3 Pasal 62 F.II.3 v 3
kegiatan Desa
4 Ceklis dokumen administrasi pelaksanaan kegiatan Pasal 63 F.II.4 v 4
5 Pengadaan tenaga kerja Pasal 65
5.1 Pendataan kebutuhan tenaga kerja F.II.5.1 v 5
5.2 Pendaftaran calon tenaga kerja F.II.5.2 v 6
5.3 Pembayaran upah harian F.II.5.3 v 7
5.4 Pembayaran upah borongan F.II.5.4 v 8
6 Pendayagunaan sumberdaya alam yang ada di Desa Pasal 66
6.1 Daftar kebutuhan material/bahan F.II.6.1 v 9
7 Pendayagunaan swadaya dan gotong royong masyarakat Pasal 67
7.1 Daftar realisasi swadaya dana F.II.7.1 v 10
7.2 Daftar realisasi swadaya barang/ bahan F.II.7.2 v 11
7.3 Daftar realisasi tenaga sukarela F.II.7.3 v 12
8 Dokumen pelaksanaan swadaya dan gotong royong masyarakat Pasal 68
8.1 Pernyataan pemberian hibah dari warga masyarakat kepada Desa
F.II.8.1 w 13
atas lahan/tanah
8.2 Pernyataan kesanggupan dari warga masyarakat untuk tidak meminta
ganti rugi atas bangunan pribadi dan/atau tanaman yang terkena dampak F.II.8.2 w 14
kegiatan pembangunan Desa.
9 Pemeriksaan Kegiatan
9.1. Laporan pemeriksaan kegiatan 40%, 80%, 100% Pasal 75 F.II.9.1 v 15
10 Berita Acara perubahan kegiatan Pasal 78 F.II.10 w 16
10.1. Tabel Perubahan Kegiatan (lampiran F.II.10) F.II.10.1 w 17
11 Berita Acara Penyelesaian Masalah Pasal 80 F.II.11 w 18
12 Outline laporan pelaksanaan kegiatan pembangunan Desa Pasal 83 F.II.12 w 19
12.1 Perkembangan pelaksaaan perkerjaan F.II.12.1 20
12.2 Pengaduan masyarakat F.II.12.2 21
12.3 Masalah, kendala dan hambatan F.II.12.3 22
12.4 Realisasi biaya F.II.12.4 v 23
12.5 Rekapitulasi Realisasi Biaya F.II.12.5 v 24
12.6. Format foto dokumentasi kegiatan F.II.12.6 w 25
12.7 Gambar purna laksana F.II.12.7 v 26
13 Berita Acara Musdes dalam rangka Pelaksanaan Pembangunan Desa pasal 85 F.II.13 w 27
13.1. Laporan pertanggungjawaban akhir (outline) F.II.13.1 w 28

III FORMULIR PEMANTAUAN PEMBANGUNAN DESA


1 Pemantauan Perencanaan Pembangunan Desa Pasal 88 F.III.1 v C1
2 Pemantauan Pelaksanaan Kegiatan F.III.2 v C2

Jumlah Formulir 30
-29-

B. FORMAT PELAKSANAAN

I. FORMAT RENCANA KEGIATAN DESA


RENCANA KERJA KEGIATAN DESA
TAHUN : …………….
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

Sasaran Waktu Pelaksanaan


Bidang/ Jenis Kegiatan
Pere Pelaksana
No Lokasi Volume Satuan Biaya laki- A-
Jumlah mpua Durasi Mulai Selesai Kegiatan
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan laki RTM
n

a.
Penyelenggaraan b.
1 Pemerintahan c.
Desa d.
e.
Jumlah Per Bidang 1
a.
b.
Pembangunan c.
2
Desa
d.
e.
Jumlah Per Bidang 2

a.
b.
Pembinaan c.
3
Kemasyarakatan
d.
e.
Jumlah Per Bidang 3
a.
b.
Pemberdayaan
4 c.
Masyarakat
d.
e.
Jumlah Per Bidang 4

JUMLAH TOTAL

…………………………..,Tanggal………,………,………
Menyetujui Pelaksana Kegiatan…………………………………………
Kepala Desa Ketua

(..........................) (..........................)
-30-

II. FORMAT CEKLIS MATERI KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA

CEKLIS MATERI KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

MEDIA SOSIALISASI

TIDAK Sistem Papan


No Materi yang disampaikan ADA Media
ADA Musyawa Infor- Infor-
Lokal
rah masi masi
Desa
Desa Desa

Rencana Kerja Pembangunan (RKP)


1 Desa

Anggaran Pendapatan dan Belanja


2
(APB) Desa
3 Rencana kerja kegiatan Desa
4 …………
5 ………..

Desa …………………, tanggal …., …., ….


Mengetahui, Pelaksana Kegiatan ………………………..
Kepala Desa Ketua

( …….……………………………… ) ( …….………………………………… )
-31-

III. FORMAT CEKLIS MATERI PEMBEKALAN DAN/ ATAU PELATIHAN

CEKLIS MATERI PEMBEKALAN DAN/ ATAU PELATIHAN


PELAKSANAAN KEGIATAN DESA

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

No Materi yang disampaikan ADA TIDAK ADA

1 Administrasi pengelolaan keuangan

2 Mekanisme pengadaan barang dan jasa


Pendayagunaan sumber daya alam lokal
3
dan bahan materi lokal
Penyusunan dokumen pertanggungjawaban
4
keuangan

5 Penyusunan laporan pelaksanaan kegiatan

6 …..

Desa …………………, tanggal …., …., ….


Mengetahui, Pelaksana Kegiatan ………………………..
Kepala Desa Ketua

( …….……………………………… ) ( …….………………………………… )
-31-

ERI PEMBEKALAN DAN/ ATAU PELATIHAN


ELAKSANAAN KEGIATAN DESA

NARASUMBER

Desa …………………, tanggal …., …., ….


Pelaksana Kegiatan ………………………..
Ketua

( …….………………………………… )
-32-

IV. CEKLIS DOKUMEN ADMINISTRASI PELAKSANAAN KEGIATAN

CEKLIS DOKUMEN ADMINISTRASI PELAKSANAAN KEGIATAN

Kegiatan :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

TIDAK
No Uraian Dokumen ADA KETERANGAN
ADA
1 Dokumen RKP Desa
2 Lampiran dokumen RKP Desa
3 Dokumen APB Desa
4 Buku administrasi keuangan
Dokumentasi foto sebelum kegiatan
5
pembangunan dimulai
6 Daftar masyarakat pemanfaat
Pernyataan kesanggupan pelaksana
7 kegiatan menyelesaikan pekerjaan
Dokumen peralihan hak (hibah lahan/
8
tanah)

9 Dokumen peralihan hak melalui jual beli

Dokumen penyelesaian ganti rugi


10
(bangunan, tanaman)
Dokumen pernyataan tidak menuntut
11
ganti rugi (bangunan, tanaman)
Laporan analisis dampak sosial dan
12
lingkungan
13 …………………….

Desa …………………, tanggal …., …., ….


Mengetahui, Pelaksana Kegiatan ………………………..
Kepala Desa Ketua

( ……………………………………………… ) ( …………………………………………………… )
-33-

V. FORMAT PENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA KERJA

PENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA KERJA


Tahun : …………………
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
JUMLAH KEBUTUHAN TENAGA KERJA
WAKTU Orang
PELAKSANAAN
No. JENIS KEGIATAN VOLUME SATUAN Tenaga
KEGIATAN Mandor Tukang Pekerja Jumlah
(Hari) Khusus
(Orang) (Orang) (Orang) (Orang)
(Orang)
a b c d e f g h i j = f+g+h+i

Desa …………………, tanggal …., …., ….


Mengetahui, Pelaksana Kegiatan ………………………..
Kepala Desa Ketua

( ……………………………………………… ) ( …………………………………………………… )
-34-

VI. FORMAT DAFTAR CALON TENAGA KERJA

DAFTAR CALON TENAGA KERJA

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Ko:
Provinsi :
Tanda tangan /
Data Pribadi
No. Umur cap jempol
Nama Alamat
Urut (Th) A-
L P RTM
jari Kiri

1 1 2
2
3 3 4
4
5 5 6
6
7 7 8
8
9 9 10
10
11 11 12
12
13 13 14
14
14
15 15 16
15
16
16
17 17 18
18
19 19 20
20
21 21 22
22
22
23 23 24
24
24
21 21 22
22
22
21 21 22
22
22
25 25 26
26

Jumlah

Keterangan Desa …………………, tanggal …., …., ….


L : Laki-laki Mengetahui, Pelaksana Kegiatan ………………………..
P : Perempuan Kepala Desa Ketua
A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin

( ……………………………………………… ) ( …………………………………………………… )
-35-

VII. FORM DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA INSENTIF PEKERJA

DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA INSENTIF PEKERJA


(Untuk Pekerjaan Sistem Harian)
Desa :
Kecamatan : Jenis Kegiatan : Insentif untuk 1 HOK Pekerja
Kabupaten/Kota : Patok/Lokasi kegia : Insentif untuk 1 HOK Tukang
Provinsi : Masa kerja tanggga : s/d Insentif untuk 1 HOK Ket Kelompok
Katagori Asal Hari-Orang-Kerja (HOK) Jumlah HOK Jumlah Insentif
No. Nama A-RTM L P Dl Lr Menurut Tanggal Total A-RTM
Pk Tk Md Pk Tk Md A-RTM
Ds Ds (Rp) (Rp)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Jumlah Jumlah:
Keterangan :
L : Laki-laki Md : Mandor
P : Perempuan Dl Ds : Dalam Desa
Pk : Pekerja Lr Ds : Luar Desa
Tk : Tukang A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin
Desa …………………, tangga
Menyetujui Pelaksana Kegiatan …………
Kepala Desa Ketua

( …………………………………… ) ( ………………………………
-35-

DA TERIMA INSENTIF PEKERJA


rjaan Sistem Harian)

Insentif untuk 1 HOK Pekerja Rp……….…...………………..


Insentif untuk 1 HOK Tukang Rp………………...…………..
Insentif untuk 1 HOK Ket Kelompok Rp……………...……………..
Tanda tangan/
cap jempol
Tangan kiri
1 2

3 4

5 6

7 8

9 10

11 12

13 14

15 16

17 18

19 20

21 22

23 24

Desa …………………, tanggal …., …., ….


Pelaksana Kegiatan ………………………..

( ……………………………………… )
-36-

VIII. FORMAT DAFTAR PERHITUNGAN HOK DAN PENERIMAAN INSENTIF DENGAN SISTEM UPAH BORONG

DAFTAR PERHITUNGAN HOK DAN PENERIMAAN INSENTIF DENGAN SISTEM UPAH BORONG
Nama Kelompok : ………………………………………..

Desa : Jenis Kegiatan : 1 HOK Pekerja


Kecamatan : Pekerjaan : 1 HOK Tukang
Kabupaten/Kota : Masa kerja tgl : s/d 1 HOK Ket.Klpk
Patok/Lokasi keg: Volume dihasilk : Upah borong/sa

Kategori Asal Besar Insentif


A- Pe Tu yang diterima Tanda tangan/Cap jempol kiri
No: Nama L P ker ka Ket dlm luar
RTM masing-masing (tidak boleh diwakilkan)
ja ng Klp ds ds (Rp)
a b c d e f g h i j k l
1
1 (Ketua)

3
3

5
5

7
7

9
9

10

###
11

12

Jumlah =
-
Keterangan: Jumlah HOK = k/harga 1 HOK
L : Laki-laki Uraian Tukang
Pekerja
P : Perempuan
HOK dihasilkan
ds : Desa
Tk : Tukang
dlm : Dalam
A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin

Desa …………………, tanggal …., …., ….


Menyetujui, Pelaksana Kegiatan ………………………..
Kepala Desa Ketua

( ……………………………………………… ) ( …………………………………………………… )
-36-

BORONG

:
:
:
:

Tanda tangan/Cap jempol kiri


(tidak boleh diwakilkan)

l
2

10

12

OK = k/harga 1 HOK
Ketua Kelompok

…………, tanggal …., …., ….


egiatan ………………………..

…………………………………… )
-37-

IX. FORMAT KEBUTUHAN MATERIAL/ BAHAN

DAFTAR
KEBUTUHAN MATERIAL/ BAHAN
Tahun :

Desa : Kabupaten/Kota :
Kecamatan : Provinsi :

JUMLAH VOLUME
JENIS KEGIATAN &
SPESIFIKASI TEKNIS VOLUME Dari
No. Nama Barang/ bahan SAT CARA PENGADAAN
MINIMAL KEBUTUHAN Dari luar
yang dibutuhkan dalam
Desa
Desa
I JENIS KEGIATAN - I :
1
2
3
4

II JENIS KEGIATAN-II
1
2
3
4

III JENIS KEGIATAN-III


1
2
3
4

IV ……………………………
1
2
3
4

Keterangan :
Desa………………………, tanggal….,………,…………..
Mengetahui,
Kepala Desa Pelaksana Kegiatan ………………………..

Ketua

(……………………………... ) ( ………………………………….)
-38-
X. FORMAT DAFTAR REALISASI SWADAYA DANA

DAFTAR
REALISASI SWADAYA DANA
Tahun : ……………………

DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : JENIS KEGIATAN :
PROVINSI : BULAN :
Kesanggupan Realisasi Realisasi Realisasi S/d
NAMA PENYUMBANG/
No. Swadaya % bulan lalu % bulan ini % bulan ini %
RT/ RW/DUSUN
Rp. Rp. Rp. Rp.

Total Jumlah Swadaya

Keterangan :

* Nilai Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan.


Desa………………………, tanggal….,………,…………..
Mengetahui,
Kepala Desa Pelaksana Kegiatan ………………………..
Ketua

(……………………………... ) ( ………………………………….)
-39-

XI. FORMAT DAFTAR REALISASI SWADAYA BAHAN/ BARANG

DAFTAR
REALISASI SWADAYA BAHAN/ BARANG
Tahun : ……………………
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : JENIS KEGIATAN:
PROVINSI : BULAN :

Volume Target dan Realisasi Swadaya Jumlah prakiraan nilai swadaya terhadap rupiah
Nama Target Realisasi Realisasi
No. Nama Penyumbang/ RT/RW Bahan/ Kesang Realisa- Realisa- Realisa- Realisasi S/d
gupan SAT si bulan si bulan si s/d % Swadaya bulan lalu bulan ini bulan ini %
Barang
Swadaya lalu ini bln ini Rp. Rp. Rp. Rp.

Total Jumlah Swadaya =

Keterangan : * Bentuk Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan.


Desa………………………, tanggal….,………,…………..
Mengetahui,
Kepala Desa Pelaksana Kegiatan ………………………..
Ketua

(…………………………………..……... ) ( ……………………………….………………….)
-40-

XII. FORMAT DAFTAR REALISASI TENAGA SUKARELA

DAFTAR
REALISASI TENAGA SUKARELA
Tahun : ……………………
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : JENIS KEGIATAN :
PROVINSI : BULAN :
Volume Target dan Realisasi Swadaya Jumlah Perkiraan Swadaya Terhadap Rupiah
Realisasi Target Realisasi Realisasi Realisasi
No. Nama Penyumbang/ RT/RW Kesang gupan Realisasi Realisasi
s/d bulan
Swadaya bulan lalu bulan ini % Swadaya bulan lalu bulan ini s/d bulan ini
ini
HOK HOK HOK
HOK Rp. Rp. Rp. Rp.

Total Jumlah Swadaya

Keterangan : * Bentuk Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan.


Desa………………………, tanggal….,………,…………..
Mengetahui,
Kepala Desa Pelaksana Kegiatan ………………………..
Ketua

(…………………………………..……... ) ( ……………………………….………………….)
-40-

…………………

Jumlah Perkiraan Swadaya Terhadap Rupiah

%
-53-
XIV. FORMAT REKAPITULASI REALISASI BIAYA

REKAPITULASI REALISASI BIAYA


TAHUN : ……………………..
Desa : Kabupaten :
Kecamatan : Provinsi :

Bidang/ Jenis Kegiatan Biaya dan Sumber Pembiayaan


No Lokasi Volume
Dana Desa Pemerintah
Bidang Jenis Kegiatan Jumlah (Rp) ADD (Rp) Swadaya (Rp)
(Rp) Pusat/ Daerah

a b c d e f g h i j
Penyelenggaraa a.
1 n Pemerintahan b.
Desa c.
Jumlah Per Bidang 1 -
a.
Pembangunan
2 b.
Desa
c.
Jumlah Per Bidang 2

Pembinaan a.
3 Kemasyarakata b.
n c.
Jumlah Per Bidang 3 -
a.
Pemberdayaan b.
4
Masyarakat c.
d.
Jumlah Per Bidang 4

JUMLAH TOTAL -

Menyetujui Desa…..,tanggal….,….,…….
Kepala Desa, Pelaksana Kegiatan …………………
Ketua

(..........................) (.............................................
-53-

ULASI REALISASI BIAYA


N : ……………………..

Biaya dan Sumber Pembiayaan

Pihak Ketiga

Desa…..,tanggal….,….,……..
Pelaksana Kegiatan ………………………..
Ketua

(...............................................)
-43-

XV. FORMAT PEMERIKSAAN KEGIATAN

FORMAT PEMERIKSAAN KEGIATAN

Kegiatan :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/ Kota :
Tanggal :
Pekerjaan yang diperiksa
Jumlah/ Kualitas
Ukuran/ Dimensi
Sketsa Gambar Volume Pekerjaan
Jenis Pekerjaan Catatan Pemeriksaan
dan Ukuran Yg Sesuai
dicapai Tidak Sesuai Tidak
Rencana

Bahan dan Alat yang Diperiksa


Volume Kualitas
Jenis Bahan dan Alat Catatan Pemeriksaan
Sesuai Tidak Sesuai Tidak

Desa……………., Tanggal,………..,……….,……….
Mengetahui Pemeriksa
Kepala Desa

( ___________________ ) ( ___________________ )
-52-

XVIII. FORMAT REALISASI BIAYA KEGIATAN

REALISASI BIAYA KEGIATAN


Tahun………….

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi : Kegiatan :
Volume
Harga Jumlah APB Jumlah Jumlah
Dari Dari Satua
URAIAN Dari Satuan Desa Sumber Lain Swadaya
Total APB Sumber n
Swadaya (Rp) (Rp) (Rp.) (Rp)
Desa Lain
1. BAHAN a b c d=a-b-c e g h=b x g I=cxg j= d x g
1.1
1.2
1.3
1.4
1….
Sub Total 1) Rp - Rp - Rp -
2. ALAT
2.1
2.2
2.3
2.4
2. …
Sub Total 2) Rp - Rp - Rp -
3. UPAH
3.1
3.2
3.3
3. …
Sub Total 3 ) Rp - Rp - Rp -
Total Biaya Kegiatan Rp -
Biaya
Total Biaya Sumber Lain Rp -
Sumber Dana (Kegiat Rp -
Total Biaya Swadaya
an +
Rp -
Sumbe
r Lain
+Swad
aya) Desa……,tanggal…..,….,…….
Menyetujui
Kepala Desa Pelaksana Kegiatan ………………………..
Ketua

(………………………………..) (…………………………………)
-49-
XX. FORMAT LAPORAN PERKEMBANGAN PELAKSANAAN KEGIATAN

LAPORAN PERKEMBANGAN PELAKSANAAN KEGIATAN


Bulan : …………………………………….Tahun : …………………

DESA : KABUPATEN :
KECAMATAN : PROVINSI :
Rencana Waktu
Realisasi Sasaran Progres Kegiatan
Bidang/ Jenis Kegiatan Sat Biaya Pelaksanaan
No Lokasi Volume
uan Rp. A- Juml Tgl Tgl Fisik Biaya
Jumlah Lk Pr
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan RTM Hari Mulai Selesai % Rp.
a b c d e f g h i j k l m n o p q
a.
b.
c.
Penyelenggaraan d.
1
Pemerintahan Desa
e.
f.
g.
Jumlah Per Bidang 1
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
2 Pembangunan Desa
h.
i.
j.
k.
l.
m.
Jumlah Per Bidang 2

a.
b.
Pembinaan c.
3
Kemasyarakatan
d.
e.
Jumlah Per Bidang 3
a.
Pemberdayaan b.
4
Masyarakat c. …
d. …
Jumlah Per Bidang 4

JUMLAH TOTAL

Desa………………………, tanggal….,………,…………..
Mengetahui,
Kepala Desa Pelaksana Kegiatan ………………………..
Ketua
-49-
DESA : KABUPATEN :
KECAMATAN : PROVINSI :
Rencana Waktu
Realisasi Sasaran Progres Kegiatan
Bidang/ Jenis Kegiatan Sat Biaya Pelaksanaan
No Lokasi Volume
uan Rp. A- Juml Tgl Tgl Fisik Biaya
Jumlah Lk Pr
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan RTM Hari Mulai Selesai % Rp.
a b c d e f g h i j k l m n o p q
(…………………………………..……... ) ( ……………………………….………………….)
-50-

XXI. Format LAPORAN PENGADUAN MASYARAKAT

LAPORAN PENGADUAN MASYARAKAT


Tanggal Status: …, …, ………..

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
Tanggal
No. Identitas Pengadu Permasalahan Kegiatan
Pengadu an

Menyetujui
Kepala Desa

( ……………………………………….)
-50-

LAPORAN PENGADUAN MASYARAKAT


Tanggal Status: …, …, ………..

Status
Tindak lanjut pengaduan
Proses Selesai

Desa………………… Tanggal……..,…….,…….
Pelaksana Kegiatan ………………………..
Ketua

( ……………………………………….)
XXII. FORMAT LAPORAN MASALAH, KENDALA DAN HAMBATAN
-51-

LAPORAN MASALAH, KENDALA DAN HAMBATAN


Tanggal Status: …, …, ………..
Desa : ……….………….………………….. Kabupaten : ……….……………….……………………………………………………………………
Kecamatan : ……….………….………………….. Provinsi : …….…………………………...…………………………………………………………

Masalah, Upaya yang Dilakukan Untuk Menyelesaikan Masalah,


No. Kegiatan
Kendala dan Hambatan Kendala dan Hambatan

I Masalah
1
2
3
….
II Kendala dan Hambatan
1
2
3
….

Menyetujui
Kepala Desa

( ……………………………………….)
-51-

MASALAH, KENDALA DAN HAMBATAN


Tanggal Status: …, …, ………..
Kabupaten : ……….……………….…………………………………………………………………………….
Provinsi : …….…………………………...……………………………………………………………………..

Bantuan Pihak Lain yang Diharapkan dalam


Penyelesaian Masalah, Kendala dan Hambatan

Desa……,tanggal…..,….,……
Pelaksana Kegiatan ………………………..
Ketua

( ……………………………………….)
-58-

XXV. FORMAT GAMBAR PURNA LAKASANA

GAMBAR
PURNALAKSANA

KABUPATEN

KECAMATAN

DESA

JENIS PRASARANA

LOKASI

JUDUL GAMBAR

Digambar Oleh
Tim Pelaksana
Kegiatan (Kader
Teknik)

Diperiksa dan
Disetujui oleh :
Tenaga Ahli
Profesional/ Dinas
Instansi terkait

Lembar…..Dari…..Lembar
-58-

GAMBAR
PURNALAKSANA

KABUPATEN

KECAMATAN

DESA

JENIS PRASARANA

LOKASI

JUDUL GAMBAR

Digambar Oleh
Tim Pelaksana
Kegiatan (Kader
Teknik)

Diperiksa dan
Disetujui oleh :
Tenaga Ahli
Profesional/ Dinas
Instansi terkait

Lembar…..Dari…..Lembar
-64-

II. FORMAT PEMANTAUAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA

PEMANTAUAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA


Tanggal :………………………..
Desa : …………………………………………………. Kabupaten/ Kota :
Kecamatan : …………...……………………………………. Provinsi :
:

Tidak dilaksanakan/tidak ada Keterangan


No. Kegiatan/ Dokumen yang dipantau Dilaksanakan/Ada dokumen
dokumen (penjelasan bila tidak dilaksanakan)
Data rencana program dan kegiatan
1 pembangunan yang akan masuk ke Desa
2 Pendataan potensi dan masalah di Desa
3 Dokumen rekapitulasi gagasan dusun
4 Laporan hasil pengkajian keadaan Desa
5 Musyawarah Desa penyusunan RPJM Desa
6 Rancangan RPJM Desa
7 Musrenbang Desa penyusunan RPJM Desa
8 Musyawarah Desa penyusunan RKP Desa
9 Dokumen pagu indikatif desa
10 Rancangan RKP Desa
11 Proposal Teknis dan kelengkapannya
12 Verifikasi dan pemeriksaan proposal teknis
13 Daftar usulan RKP Desa
Berita acara tentang hasil penyusunan
14
rancangan RKP Desa
Berita acara Rancangan RKP Desa melalui
15
Musrenbang Desa
Menyetujui Desa……………….., Tanggal,…….,……..,……..
Kepala Desa, Tim pemantau Masyarakat

(………………………………….) (………………………………….)

Keterangan pengisian
Untuk kegiatan, isi dilaksanakan atau tidak dilaksanakan
Untuk dokumen/data, isi ada atau tidak ada dokumen