JSA AND RISK ASSESSMENT FORM

Doc. No. IPAL-CLP-03/11-JSA-002 Rev. No. 1

Date : 25 Maret 2011 Page 1 of 5
HSE

JOB SAFETY ANALYSIS

Company: PT. ELNUSA & PT. ESWARECO TAMA Prepared By Review By Approved By

Project Client’s Reps

HSE Site
PEMBANGUNAN WASTEWATER TREATMENT (IPAL) Supervisor
Lead Manager Safety Project Eng OM
Sec. Head Sec. Head Sec. Head
Person In Charge Name : D. PURNOMO Name Heru Anif N D. Purnomo
Position/Title of Job : Site Manager
Signa
Job Activity : Demolish (Penghancuran)
ture
lahan / Tempat kerja
Date : 28 Maret 2011 Date

PEKERJAAN
PPE Safety Helmet, Safety Shoes, Hand Gloves, Dust Masker, Safety Glasses
Equipment & Tools Excavator Komatsu PC200 (4 Ton), Dump Truck (6 Unit), Cutting Tosh (2 Unit), Trailer (1 Unit), Perkakas Tangan
(Palu, Sekop, Cangkul), Alat Komunikasi (HT)
No Basic Job Steps Hazards Risk Assessment Risk Control Remark
LL SV RR
PERSIAPAN

1
1. Perijinan • Pembuatan Perijinan yang
- Ijin Kerja kurang benar dapat
- Ijin Masuk Kilang menyebabkan
- Ijin Masuk Kendaraan Miscomunication dan
- Safety Tag Menimbulkan
- Ijin Kerja Dingin & keterlambatan pekerjaan.
Panas
• Kurang arahan kerja
2. Mobilisasi Alat ( Breaker/ • Kecelakaan pada saat
Excavator, Dump Truck ) mobilisasi (kecelakaan
Menuju lokasi kilang lalulintas)
Pertamina RU IV
• Peralatan yang dibawa roboh
pada saat mobilisasi
• Kecelakaan di dalam kilang
3. Unloading (Penurunan) • Alat Berat terjatuh, kejatuhan/
Alat berat (Breaker) dari terjepit alat berat
Trailer menuju Laydown
(lokasi kerja) • Kesalahan penempatan
- Mengenai jalur kabel/ pipa
bawah tanah
- Mengganggu akses jalan
3 2 6 1.a. Lakukan briefing mengenai prosedur
(M) kerja, bahaya yang ada dan
pencegahannya serta scope pekerjaan
yang akan dilakukan kepada pekerja
terlebih dahulu sebelum memulai
pekerjaan.
1.b. Pekerjaan baru dapat dilakukan jika ijin
kerja dari Pertamina telah divalidasi
oleh departemen terkait .
3 2 6 1.c. Lakukan toolbox meeting setiap
(M) sebelum memulai pekerjaan
1.d. Supervisor harus memberi arahan
tentang pekerjaan dengan jelas kepada
para pekerja
2 2 4 2.a. Memastikan kendaraan yang digunakan
(L) sesuai dengan aturan yang ditentukan
oleh pihak HSE Pertamina RU IV
2.b. Membuat perijinan IMK dan SIM
Kilang.
2.c. Sopir harus memiliki ijin masuk kilang
(Pass kerja) apabila akan memasuki
area kilang RU.IV
2.d. Mengikat peralatan kerja pada saat
Mobilisasi
2.e. Mengikuti aturan (kecepatan dan jalur
yang telah ditentukan di dalam kilang
5 3 15 3.a. Memastikan Jarak aman pada saat
(H) Unloading
3.b. Menggunakan Alat Pelindung Diri
(Hand Glove)
3.c. Menginformasikan Kepada Pihak
Pertamina pada saat unloading peralatan
3.d. Memastikan tidak ada jalur kabel/ pipa
bawah tanah pada saat unloading dan
penempatan peralatan.
2
4. Aktifitas Breaker • Miskomunikasi
(penghancuran) Pondasi - Salah pembongkaran
eksisting pondasi
- Mengenai jalur kabel/
pipa bawah tanah
• Kebakaran
• Terkena swing alat berat
• Mata terkena percikan
material bongkaran pondasi
• Terjepit, Terkelupas,
terpotong, terpapar, getaran
alat.
5. Memotong Besi Cor • Kebakaran / Ledakan
pondasi menggunakan • Terpapar sumber panas,
cutting tosh terjepit, tertusuk besi bekas
eksisting pondasi
• Mata terkena percikan
material bongkaran pondasi
6. Instalasi / Penggantian • Tertimpa, kejatuhan, terjepit
Breaker dengan bucket peralatan pada saat install/
excavator un-install alat berat
7. Aktifitas loading material • Kelebihan beban muatan
bekas galian pondasi ke dapat menyebabkan kerusakan
dump truck (Penggalian pada kendaraan angkut
menggunakan excavator) • Tertabrak, terjepit kendaraan
• Mobil terperosok, tergelincir
• Tertimpa material bekas
bongkaran pondasi.
8. Membuang material bekas • Salah pembuangan material
galian bekas bongkaran dapat
menyebabkan kecelakaan
• Mobil terperosok, tergelincir
pada saat pembuangan
material bongkaran.
2 4 8 4.a. Tool Box Meeting sebelum aktifitas
(M)
4.b. Gastest Sebelum memulai pekerjaan.
4.c. Memastikan Jarak aman pada saat
Pembongkaran.
4.d. Menggunakan APD sesuai dengan jenis
Pekerjaan.
4.e. Menyediakan APAR dilokasi kerja.
2 3 6 5.a. Memastikan tidak ada tabung gas yang
(M) bocor dengan cara melakukan gastest
sebelum memulai pekerjaan.
5.b. Menggunakan APD (HandGlove, Safety
Glasses, Safety Shoes)
5.c. Melakukan inspeksi peralatan secara
berkala untuk memastikan kondisi alat
masih layak pakai.
3 3 9 6.a. Memastikan Jarak aman pada saat
(M) Pembongkaran/ pemasangan alat.
6.b. Menggunakan APD sesuai dengan jenis
Pekerjaan.
6.c. Menggunakan Peralatan/ tols sesuai
dengan kegunaannya
3 2 6 7.a. Memastikan beban yang diangkut tidak
(M) melebihi kapasitas muatan.
7.b. Memastikan Jarak aman pada saat
Memuat material bongkaran.
7.c. Memastikan jalan yang digunakan dapat
dilalui kendaraan dengan aman (padat)
7.d. Menggunakan APD sesuai dengan jenis
Pekerjaan.
2 2 4 8.a. Membuang bekas bongkaran pada tempat
(L) yang telah ditentukan oleh pihak
Pertamina RU IV Cilacap.
8.b. Memisahkan jenis material bongkaran
sesuai dengan jenisnya.
8.c. Memastikan jalan yang digunakan dapat
dilalui kendaraan dengan aman (padat)
3
 9. Loading Alat Berat ke • Tertimpa, kejatuhan, terjepit 5 3 15 9.a. Memastikan Jarak aman pada saat
trailer. peralatan pada saat loading (H) loading alat berat.
alat berat ke trailer 9.b. Menggunakan APD sesuai dengan jenis
Pekerjaan.

10. Demobilisasi Alat Berat • Kecelakaan pada saat
keluar area kilang. Demobilisasi (kecelakaan
lalulintas)
• Peralatan yang dibawa roboh
pada saat mobilisasi
• Kecelakaan di dalam kilang
2 3 6 10.a. Memastikan kendaraan yang digunakan
(M) sesuai dengan aturan yang ditentukan
oleh pihak HSE Pertamina RU IV
10.b. Membuat perijinan IMK dan SIM
Kilang.
10.c. Sopir harus memiliki ijin masuk kilang
(Pass kerja) apabila akan memasuki
area kilang RU.IV
10.d. Mengikat peralatan kerja pada saat
Demobilisasi
10.e. Mengikuti aturan (kecepatan dan jalur
yang telah ditentukan di dalam kilang.

PEKERJAAN SELESAI

1 Clean up area 1.1. Sampah tercampur. 3 5 15 1.1.1. Pilah pilah sampah sesuai jenisnya
(H)
1.1.2. Membuang sampah pada tempat yang
1.2. Sampah tidak dibersihkan 3 5 15 telah ditentukan.
dapat menyebabkan (H)
kebakaran dan 1.1.3. Membersihkan lokasi pekerjaan
kecelakaan pada setelah selesai bekerja.
pekerjaan berikutnya.

Note : Distribusi
1. Asli disimpan Penanggung jawab Pekerja
2. Salinan disimpan Lead HSE

4
 Safety Hazard Identification/Risk Assessment

SEVERITY LIKELIHOOD
1 Negligible Tidak ada ada yag luka, sangat kecil pengaruh kekeuangan, 1 Improbable Sangat jarang terjadi, tapi mungkin
performa kerja tidak terpengaruh
2 Minor Cukup dengan P3K, Pengaruh di lapangan dapat langsung 2 Unlikely Dapat terjadi kadang-kadang
ditangani, berpengarug sedang dikeuangan,
3 Moderate Memerlukan perawatan medis, pengaruh dilapangan dapat 3 Occasional Mungkin terjadi setiap waktu
diatasi dengan pengawasan dari luar, kerugian keuangan
tinggi
4 Major Luka yang serius, kemunduran waktu konstruksi, Pengaruh 4 Probable Terjadi sangat sering
sampai luar lapangan tanpa efek detrimental, kerugian
keuangan sangat tinggi.
5 Catastrophic Kematian, pelepasan bahan berbahaya sampai luar lapangan 5 Frequent Kejadian diperkirakan terjadi sangat rutin
dengan efek detrimental, kerugian keuangan dalam jumlah
yang sangat besar

RISK RANKING

Likelihood (LL) Severity (SV)

1.Improbable 2.Unlikely 3.Occasional 4.Probable 5.Frequent
1 Negligible 1 2 3 4 5
2 Minor 2 4 6 8 10
3 Moderate 3 6 9 12 15
4 Major 4 8 12 16 20
5 Catastrophic 5 10 15 20 25

Score/Risk Ranking (RR) : 1 – 5 Low (rendah)

6 – 12 Medium (sedang)
13 – 25 High (tinggi)