SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Suhartatik
Umur : 54 tahun
Alamat : Wedoro Utara, RT. 002, RW 002, Kec. Waru, Sidoarjo

Dengan ini saya anak ke ( ) dari Almarhum Bpk. Buimin / Almarhumah Bu Tini memberikan bekal
anak-anaknya berupa tanah kurang lebih 12 m x ( ) m dan tanah ini akan saya berikan kepada 2 kakak
perempuan saya, atas nama sebagai berikut :

1. Nama : Sriatun
Umur : ( ) tahun
Alamat : Dsn. Bakulan RT. 005, RW. 001, Desa Bendosewu, Kec. Talun, Kab. Blitar

2. Nama : Siti Muryawah

Umur : ( ) tahun
Alamat : Dsn. Bakulan RT. 005, RW. 001, Desa Bendosewu, Kec. Talun, Kab. Blitar

Saya memberikan secara ikhlas, tulus dan benar-benar sadar. Tidak ada paksaan dari pihak manapun.
Apabila dikemudian hari ada pihak saudara lain menggugat atas tanah tersebut, saya Suhartatik
bertanggung jawab atas surat pernyataan yang saya buat ini.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditanda tangani untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Sidoarjo, 20 Juli 2019

Yang bertanggung jawab

Suhartatik