Anda di halaman 1dari 2

LAMPIRAN KHUSUS

DATA PEMILIK MANFAAT (BENEFICIAL OWNER) INDIVIDU

Wajib diisi jika Nasabah memilih jawaban “Ya” pada Formulir Pembukaan Rekening Efek Bagian “Pernyataan”
Nomor 9
1. Nama Pemilik Manfaat :…………………………………………………………………………….
2. Identitas (wajib melampirkan dokumen) : KTP KITAS/KITAP Paspor
Nomor Identitas :…………………………………………………………………………….
3. Tempat & Tanggal Lahir :…………………………../ ……………………………………………..
4. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
5. Kewarganegaraan : WNI Laki-laki
6. Alamat :……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Kota : ……………………………………………… ,Kode Pos : ……………………………………………………………………………
7. Nomor Telp : Rumah / HP ………………………………………………………..
8. Alamat e-mail : …………………………………………………………………………….
9. Status Perkawinan :
Belum Menikah Menikah, Nama Istri/suami ………………… Lainnya …………………………
10. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : ……………………………………………………………………………
*)wajib melampirkan dokumen

11. Hubungan dengan Nasabah :


Suami/Istri Majikan/Karyawan Orang Tua/Anak PNS/BUMN
Lainnya : ……………………………………………………………….
12. Pekerjaan :
Karyawan Swasta Pelajar/Mahasiswa TNI/POLRI Profesional
Ibu Rumah Tangga Pensiun Wiraswasta Lainnya ………………….
Nama Perusahaan : ……………………………………………………………………………
Bidang Usaha : ……………………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………………
13. Sumber dana :
Gaji Laba usaha Pasangan/Orang Tua
Pensiun Warisan Lainnya, sebutkan : ……………………………………….
14. Jumlah Penghasilan rata-rata per Tahun (Rp) :
< 50 juta >50-100 juta > 100-250 juta > 250-500 juta
> 500 juta – 1 Miliar > 1 Miliar
15. Tujuan Investasi :
Keuntungan Investasi jangka panjang Spekulasi
Investasi jangka Pendek Lainnya,sebutkan : …………………………………………..
16. Referensi Bank : Nama Bank : …………………………………………………….
No. Rekening : …………………………………………………….

PERNYATAAN NASABAH
1. Nasabah dengan ini menyatakan bahwa seluruh informasi yang diberikan terkait dengan data pemilik
manfaat diatas adalah benar dan tidak ada sedikitpun informasi yang bersifat material yang
disembunyikan dalam rangka Pembukaan Rekening Efek ini.
2. Nasabah menyatakan bahwa adalah benar bahwa sumber dana yang digunakan sebagai transaksi di
perusahaan efek berasal dari dana pemilik manfaat, dan pemilik manfaat dengan ini menyatakan dirinya
merupakan pemilik sebenarnya dari dana Nasabah.
3. Apabila dikemudian hari diketahui bahwa Nasabah menyampaikan informasi data atau pernyataan yang
Paraf/initial
tidak benar, maka PT BCA Sekuritas berhak untuk mengambil tindakan tertentu termasuk menutup
Rekening Efek milik Nasabah.

1
LAMPIRAN KHUSUS

LAMPIRAN
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) /KITAS/KITAP/Paspor Pemilik Manfaat
2. Dokumen yang menunjukan hubungan hukum antara Nasabah dengan pemilik manfaat (contoh: surat
perjanjian,surat kuasa, kartu keluarga)

…………………………….,……………..,…………..,20……….

__________________________ ______________________________
Nasabah Pemilik Manfaat
Nama : ………………………………….. Nama : …………………………………………..