Rencana Tindakan Keperawatan
NO Diagnosa Keperawatan
Tujuan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC)
1. Perfusi jaringan cerebral tidak Setelah diberikan intervensi
efektif b.d O2 otak menurun keperawatanselama 3x24 jam,
diharapkan pasien mampu
menujukkan
(NOC) :
Gangguan perfusi jaringan
dapat tercapai secara optimal
 Dipertahankan pada 4
 Ditingkatkan pada 5
 1= sangat menyimpang
dari rentang normal
 2= banyak menyimpng dari
rentang normal
 3= cukup menyimpang dari
rentang normal
 4= sedikit menyimpang
dari rentang normal
 5= tidak menyimpang dari
rentang normal
Dengan kriteria hasil :
 Mampu mempertahankan
tingkat kesadaran
 Fungsi sensori dan
motorik membaik
 Kelesuan
 Muntah
2 Hipertermia b.d proses Setelah Dilakukan Tindakan
penyakit Keperawatan Selama 3 X 24
Rasional
intervensi (nic)
1. Peningkatan tekanan darah
1. Pantau ttv tiap jam dan catat sistemik yang diikuti dengan
hasilnya penurunan tekanan
2. Kaji respon motorik terhadap darah diastolik merupakan tanda
perintah sederhana peningkatan TIK. Napas tidak
3. pantau Status neurologis teratur menunjukkan adanya
secara teratur peningkatan TIK
4. Dorong latihan rom aktif/ 2. Mampu mengetahui tingkat
pasif respon motorik pasien
5. Monitor tekanan perfusi 3. Mencegah/menurunkan
serebral atelectasis
6. Monitor tekanan intrakranial 4. Menurunkan statis vena
pasien dan respon neurology 5. Menurunkan resiko terjadinya
terhadap aktivitas komplikasi
7. Monitor jumlah dan 6. Perubahan status neurologi
karakteristik cairan menandakan adanya perubahan
serebrospinal TIK dan penting untuk rencana
8. Monitor intake dan output intervensi
cairan 7. Untuk menentukan lokasi,
9. Monitor suhu dan angka wbc penyebaran, dan perkembangan
10. Posisikan pasien dengan kerusakan serebral
kepala dan leher dalam posisi 8. Mencegah terjadinya kehilangan
netral cairan
11. Minimalkan stimuli dari 9. Hipertermi dapat meningkatkan
lingkungan resiko dehidrasi
12. Kolaborasi pemberian 10. Perubahan posisi kepala dapat
antibiotik meningkatkan TIK
11. Kebisingan, suhu, pencahayaan
dapat mempengaruhi TIK
12. Mengatasi infeksi bakteri
NIC :Perawatan Demam
Aktivitas Keperawatan:
Jam, Pasien Menunjukkan :
Suhu Tubuh Dalam Batas
Normal
Noc : Thermoregulasi
 Dipertahankan Pada 4
 Ditingkatkan Pada 5
 1=Ssangat Terganggu
 2= Banyak Terganggu
 3= Cukup Terganggu
 4= Sedikit Terganggu
 5= Tidak Terganggu
Dengan Kriteria Hasil :
 Suhu 36-37 c
 Nadi dan RR dalam
rentang normal
 Tidak ada perubahan
warna kulit dan tidak ada
pusing, merasa nyaman
 Berkeringat saat panas
 Melaporkan kenyamanan
suhu
 Penurunan suhu kulit
1. Monitor suhu sesering mungkin
2. Monitor warna dan suhu kulit
3. Monitor tekanan darah, nadi dan
RR
4. Monitor penutunan tingkat
kesadaran
5. Monitor WBC, Hb dan Hct
6. Monitor intake dan output
7. Kolaborasi pemberian
antipiretik dan pemberian
antibiotic
8. Anjurkan keluarga memakaikan
pakaian yang tipis
9. Berikan cairan intravena
10. Kompres pasien pada lipat paha
dan aksila
11. Tingkatkan sirkulasi udara
12. Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
13. Monitor hidrasi seperti turgor
kulit kelembaban membrane
mukosa
1. Mengetahui suhu tubuh secara
pasti dan continu
2. Mengetahui peribahan suhu, suhu
38,9-41,1 C menunjukkan proses
inflamasi
3. Mengetahui perubahan TD, RR
Nadi secara continu
4. Menentukkan intervensi
selanjutnya untuk mencegah
komplikasi lebih lanjut
5. Mengetahui penyebab demam,
jika adanya peningkatan WBC
artinya demam terjadi sebagai
respon inflamasi maka pemberian
antibiotic untuk membunuh
mikroorganisme penyebab
6. Mengetahui secara pasti makanan
yang masuk dan yang keluar
7. Obat antipiretik untuk
menurunkan panas dan antibiotic
mengobati infeksi
8. Pakaian yang tipis dapat
membantu mempercepat proses
evaporasi
9. Pemberian caairan sangat penting
bagi pasien dengan suhu tinggi
10. Daerah dahi axila terdapat
pembuluh darah sehingga proses
vasodilatasi pembuluh darah lebih
cepat sehingga pergerakan
molekul cepat
11. Agar sirkulasi udara ke tubuh
efektif
12. Untuk mengganti cairan tubuh
yang hilang akibat evaporasi dan
intake nutrisi yg adekuat untuk

3 Nyeri akut b.d agen pencedera
fisiologis; agen pencedera
kimiawi; agen pencedera fisik
Setelah diberikan intervensi NIC: Manajemen nyeri
keperawatan selama 3 x 24 Aktivitas keperawatan:
jam, Nyeri akut teratasi 1. Lakukan pengkajian nyeri
dengan: komprehensif meliputi lokasi,
NOC: Tingkat Nyeri karakteristik, durasi, frekuensi,
 Dipertahankan pada 4 intensitas nyeri dan faktor
 Ditingkatkan pada 5 pencetus
 1= Berat 2. Kaji tanda-tanda vital
 2= Cukup berat 3. Gali bersama pasien faktor yang
 3= Sedang dapat menurunkan nyeri seperti
 4= Ringan kompres hangat/dingin
 5= Tidak ada 4. Evaluasi efektivitas tindakan
Dengan kriteria hasil pengontrolan nyeri yang pernah
 Skala nyeri 1/2/3/4/5 digunakan sebelumnya.
- Nyeri yang dilaporkan 5. Berikan informasi mengenai
- Panjangnya episode nyeri penyebab nyeri dan berapa lama
- Mengerang dan menangis nyeri akan dirasakan
- Ekspresi nyeri wajah 6. Kendalikan faktor lingkungan
- Mengeluarkan keringat tenang, batasi pengunjung, suhu
- Ketegangan otot ruangan, pencahayaan
- Tidak bisa istirahat 7. Ganti linen tempat tidur bila
- Kehilangan nafsu makan diperlukan
8. Berikan posisi nyaman ketika
nyeri muncul
9. Ajarkan teknik distraksi pada
saat nyeri
10. Dukung istirahat/tidur yang
adekuat untuk membantu
penurunan nyeri
proses penyembuhan
13. Perubahan status hidrasi,
membrane mukosa, turgor kulit
menggambarkan berat ringannya
kekurangan cairan.
1. Untuk mengetahui sejauh mana
nyeri terjadi
2. Mengetahui keadaan umum
pasien
3. Membantu pasien
mengidentifikasi nyeri yang
dialami agar dapat meringankan
dan mengurangi nyeri sampai
pada kenyamanan yang diterima
pasien
4. Untuk mengetahui tindakan yang
nyaman dilakukan bila nyeri
muncul
5. Pengetahuan yang akan dirasakan
membantu mengurangi nyerinya
dan dapat membantu
mengembangkan
6. Lingkungan tenang akan
menurunkan stimulus nyeri
eksternal
7. Memberikan rasa nyaman
8. Untuk mengurangi atau
meringankan rasa nyeri sampai
pada tingkat yang dapat diterima
pasien
9. Distraksi dapat menurunkan
stimulus internal
10. Untuk meringankan rasa nyeri
WOC