Dasar Hukum
Dasar Hukum
Toilet
Menurut Permenakertrans pasal 34 ayat 5A untuk 1(satu) hingga 15 (lima belas) = 1 (satu) jamban
B. INFORMASI PEKERJAAN
Pekerjaan : Daftar Pekerja Jumlah
Lokasi : Engineer
Area : Surveyor
Plant : Operator Alat Berat
Nama Manager Area : Rigger
Telp Manajer Area : Teknisi Elektrik
Nama Pemohon : Mekanik
Telp Pemohon : Welder
Pengawas : Fitter
Telp Pengawas : Tukang bangunan
Petugas K3 : Tukang Kayu
Telp Petugas K3 : Helper
Perusahaan Pemohon : Lainnya :
C. PERLENGKAPAN KERJA
Alat Jml Mesin Jml Material Jml Alat Berat Jml
*identifikasi bahaya dijadikan sebagai panduan bekerja secara aman dan selamat
E. PERALATAN KESELAMATAN
Alat Pelindung Diri Perlengkapan Keselamatan Darurat
[ ] Helem [ ] Sarung Tangan Katun [ ] Baju Lab [ ] Pemadaman Apar
[ ] Kacamata [ ] Sarung Tangan Karet [ ] Sepatu Keselamatan [ ] Barikade (Garis Tanda Bahaya)
[ ] Tameng Muka [ ] Sarung Tangan Kulit [ ] Sepatu Boots [ ]Rambu/Tanda Keselamatan
[ ] Kap Las [ ] Sarung Tangan Las [ ] Tabung Pernapasan [ ] LOTO (Lock Out Tag Out)
[ ] Masker Kain [ ] Sabuk Keselamatan [ ] Apron
[ ] Radio Telekomunikasi
[ ] Masker Kimia [ ] Full Body Harness [ ] lainnya
[ ] Earplug/Earmuff [ ] Pelampung
[ ] Jaring/Tali Keselamatan
*Seluruh peralatan keselamatan kerja yang diisyaratkan harus disiapkan sebelum memulai pekerjaan dan diperiksa oleh petugas K3
F. VALIDASI IZIN KERJA
Izin Diberikan Izin Lembur Izin Dibatalkan
Mulai Jam : Mulai Jam : Jam :
Sampai Jam : Sampai Jam : Keterangan :
Disiapkan Disiapkan Disiapkan
Pemohon Pemohon Pemohon
Nama : Nama : Nama :
*Catatan Lain
*Putih untuk Pengawas K3, Kuning untuk Pemohon, Merah untuk Manager Area