FORMAT PEMANTAUAN RUMAH TANGGA SEHAT DAN GARAM BERIODIUM

KECAMATAN : DESA : DUSUN : RT :

NO NAMA RESPONDEN JMLH INDIKATOR PHBS PADA TATANAN RUMAH TANGGA PEMANTAUAN GARAM
AGTA Persalinan Memberi Menimba Menggun CTPS Dgn Mengguna Memberan Makan Mengkatk Tidak Mggunak Ada Anggota Keluarga
KLGA Ditolong ASI ng Bayi & akan Air Air Bersih kan tas Jentik Sayur & an Aktitas Merokok an Garam Mengalami Gangguan Akibat
Nakes Eksklusif Balita Bersih Jamban Nyamuk Buah Fisik Dlm Rmh Iodium Kekurangan Iodium
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Gondok Kretin Bisu Tuli
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20