Anda di halaman 1dari 10

BAGIAN ILMU ANESTESI DAN REANIMASI JURNAL

FAKULTAS KEDOKTERAN Oktober 2019


UNIVERSITAS PATTIMURA

Intravenous fluids: effects on renal outcomes


D. J. McLean1 and A. D. Shaw2,*
1Department of Anesthesiology and Perioperative Medicine, University of Rochester Medical Center,
Rochester, NY, USA and 2Department of Anesthesiology, Vanderbilt University, Nashville, TN, USA

Oleh:

Asma Yuni Jumad

NIM. 2018-84-003

Pembimbing:

dr. Fahmi Maruapey, Sp. An

dr. Ony. W Angkejaya, Sp.An

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK


PADA BAGIAN ILMU ANESTESI DAN REANIMASI
RSUD. DR. M. HAULUSSY
AMBON
2019
CAIRAN INTRAVENA : HASIL AKHIRNYA PADA GINJAL
D. J. McLean1 and A. D. Shaw2,
1Department of Anesthesiology and Perioperative Medicine, University of Rochester Medical Center,
Rochester, NY, USA and 2Department of Anesthesiology, Vanderbilt University, Nashville, TN, USA

Abstrak
Terapi dengan Cairan Intravena merupakan terapi yang sering diresepkan pada Rumah Sakit di
seluruh dunia. Terapi intravena merupakan obat dan memiliki indikasi, dosis dan diharapkandan
tidak diinginkan. Jenis dan jumlah cairan yang diberikan kepada pasien sangat penting, dan dapat
mempercepat pemulihan tergantung dari pemberian. Ulasan narasi ini memberikan ringkasan
singkat dari efek pemberian terapi intravena pada fungsi ginjal dan ukuran hasil ginjal relevansi
untuk pasien dan dokter. Beberapa uji klinis besar terapi cairan dengan hasil yang dapat
mengubah praktik klinis.
Kata kunci: Koloid, Kristaloid, Perawatan klinis, pre operatif, insufisiensi ginjal, resusitasi.

Deskripsi awal oleh Lewis1 Resusitasi dengan cairan intravena telah menjadi salah satu
intervensi yang paling aman dalam perawatan kesehatan. Kemajuan dalam resusitasi cairan
dengan komposisi termasuk penggunaan kristaloid, albumin dan sintesis koloid. Pilihan terapi
cairan tetap menjadi topic yang kontroversial, karena sebagian besar konsisten dan tidak sejalan
dengan hasil uji klinis. Fokus utama dari uji klinis dalam artikel ini adalah hubungan antara
pengelolaan cairam dan hasi yang merugikan pada ginjal.
Hasil akhir pada ginjal dapat didefinisikan dari beberapa prespektif: bahwa dari dokter,
pasien dan klinisi. Dokter mungkin menggambarkan hasil akhir pada ginjal bedasarkan nilai
laboratorium fungsi ginjal seperti hasil dari ureum kreatinin. Untuk pasien, berhubungan dengan
morbiditas dan kualitas hidup, seperti disfungsi ginjal dan kebutuhan terapi pengganti ginjal.
Untuk klinisi perlu mencankup baik ukuran fungsi dan disfungsi pada tingkat sel dan organ.
Resusitasi cairan harus diperlakukan dengan pertimbangan sebagaimana setiap resep obat
lainnya. Memilih dosis dan jenis cairan yang tepat memiliki implikasi yang signifikan untuk
pasien. Ulasan jurnal ini berfokus pada ginjal, dan perlu diimplikasi fisiologis pengelolaan cairan
pada ginjal. Para penulis membahas pemahaman mereka saat ini tentang bagaimana terapi cairan

2
berdampak pada fungsi ginjal melalui dosis dan jenis cairan yang diberikan, meringkas data
percobaan baru-baru ini, dan menawarkan saran untuk dokter dalam memandu praktek klinis.

Fisiologi
Ginjal adalah organ dinamis yang berperanan penting dalam mengatur osmolalitas
plasma dan ekskresi air dalam menanggapi perubahan luas dalam asupan. Selama pembatasan
air, ginjal memproduksi urin lebih pekat dalam upaya untuk menghemat air. Ginjal membuat dan
mempertahankan gradien osmotik yang menjadi semakin terkonsentrasi dari korteks ke medulla.
Dengan mengatur lengkungan Henle dan mengumpulkan saluran secara berlawanan dengan
gradien osmotik ginjal, gradien dipertahankan dan memungkinkan untuk reabsorpsi sebagian
besar air melewati ginjal.
Urea adalah produk limbah utama diekskresikan oleh ginjal, tetapi juga berperan dalam
konsentrasi urine, terutama di medula. Pada nefron, di medula permeable berbeda-beda terhadap
urea dan air turun dan naik dari lengkung Henle. Proses ini membantu menciptakan gradien
osmotik yang membantu dalam reabsorpsi air dari saluran pengumpul dan ke recta vasa.
Pemberian cairan melalui intravena diperlukan untuk menggantikan defisit cairan,
mempertahankan kebutuhan cairan yang berkelanjutan, dan untuk memberikan obat-obatan.
Dalam pengaturan penyakit kritis, model klasik kompartemen vaskular kurang dapat diterapkan
karena peningkatan permeabilitas dan gangguan glikokaliks endotel. Tekanan fisiologis dari
pembedahan dapat secara sementara meniru fisiologi penyakit kritis, meskipun dalam bentuk
yang kurang parah.

Faktor-faktor yang terkait dengan i.v. pemberian cairan dan hasil ginjal yang merugikan
Dosis
Metode tradisional dosis cairan i.v. bergantung pada formula yang telah ditentukan
dengan menghitung defisit cairan dan persyaratan yang berlangsung, yang terbukti berkinerja
buruk pada ginjal. Target terapi terarah pada tujuan ambang tekanan pada vena sentral dan
output urin, tetapi belum terbukti berkorelasi baik dengan volume intravaskular, dan telah
dinyatakan bahwa dapat memperburuk hasil akhir pada ginjal. Langkah-langkah alternatif,
seperti variasi tekanan nadi, variasi stroke volume, atau langkah dinamis lain dari respon cairan,
menawarkan prediksi peningkatan kebutuhan cairan.

3
Fungsi ginjal, seperti pada kebanyakan sistem organ, bergantung pada volume
intravaskular yang tepat untuk mempertahankan perfusi organ yang memadai. Pemahaman
sebelumnya menunjukkan bahwa ekspansi volume intravaskular secara universal melindungi
fungsi ginjal, namun dalam studi besar, hasil multisenter, Shin dkk, menunjukkan bahwa
kelebihan volume dan insufisiensi merusak. Pemberian cairan i.v. dapat berdampak negatif pada
fungsi ginjal dengan menciptakan edema alveolarkapiler, mengganggu pertukaran gas, dan
berkontribusi terhadap gangguan asam-basa. Strategi pemberian cairan yang cukup restriktif
telah terbukti dikaitkan dengan peningkatan hasil akhir di ginjal, walaupun digunakan
pendekatan restriktif (terbatas), sedang, dan liberal (bebas) sangat bervariasi.
Strategi cairan intraoperatif restriktif dapat bervariasi dari <900 ml hingga 2740 m, dan
strategi 'liberal' bervariasi antara 2700 hingga 5388 ml. Variabilitas dalam definisi dosis cairan
liberal dan restriktif kemungkinan merupakan hasil dari variabilitas dalam konteks klinis.
Strategi liberal untuk pasien bedah toraks kemungkinan akan berbeda dari pasien yang menjalani
reseksi kolon yang luas. Oleh karena itu, perlu bagi dokter untuk menentukan kebutuhan cairan
pasien secara individual dengan mempertimbangkan komorbiditas, status cairan saat ini,
kehilangan yang sedang berlangsung, durasi operasi, dan efek cairan pada lokasi bedah.

Jenis Cairan I.v.


Cairan i.v. termasuk koloid dan kristaloid, meskipun ada nuansa lebih lanjut dalam
kategori ini. Koloid termasuk pati hidroksietil sintetis (HES), koloid berbasis gelatin, dan
albumin. Untuk kristaloid, perbedaan paling penting adalah antara yang kaya klorida seimbang
dan tidak seimbang cairan.
Koloid ditentukan oleh berat molekulnya, tingkat substitusi molekuler, dan oleh larutan
kristaloid yang diformulasikan. Koloid pada awalnya dipenuhi dengan baik berdasarkan pada
anggapan bahwa mereka akan tetap berada di kompartemen vaskular lebih lama dari kristaloid,
dan karena itu berkontribusi lebih sedikit terhadap beban cairan secara keseluruhan. Konsep ini
sekarang sudah ketinggalan zaman dan sebagian koloid tidak disukai sebagai cairan resusitasi
karena semakin banyaknya data yang menunjukkan bahwa penggunaannya dikaitkan dengan
peningkatan insiden cedera ginjal akut dan penurunan kelangsungan hidup. Namun, sebagian
besar data ini berasal dari pasien sakit kritis, dan ada penelitian yang tidak cukup untuk
menunjukkan bahwa ini bisa diekstrapolasi ke populasi bedah.

4
Kristaloid seimbang dan tidak seimbang
Kristaloid adalah larutan ionik yang terdiri dari berbagai ion spesifik yang dirancang
untuk meniru cairan ekstraseluler fisiologis. 'Salin normal' (0,9% NaCl) mengandung 154 mEq
natrium dan klorida, yang menghasilkan perbedaan ion kuat nol dan konsentrasi klorida yang
50% lebih tinggi daripada dalam plasma. Ketika diberikan dalam jumlah yang cukup,
menghasilkan asidosis metabolik hiperkloremik. Sebaliknya, kristaloid seimbang menggantikan
sebagian anion klorida dengan anion (organik) lainnya, yang dimetabolisme dengan cepat dan
menghasilkan generasi bikarbonat. Contoh kristaloid seimbang adalah larutan Ringer, yang
mengandung laktat, dan Plasmaelite, yang mengandung asetat dan glukonat. Kaya klorida Cairan
telah terlibat dalam peningkatan risiko asidosis metabolik hiperkloremik, tinggal di rumah sakit
lebih lama, cedera ginjal, dan kematian. Ada beberapa uji coba terkontrol secara acak yang tidak
menunjukkan perbedaan keseluruhan dalam kejadian cedera ginjal akut antara pasien sakit kritis
yang diberikan kristaloid seimbang atau tidak seimbang. Namun, pada uji coba acak-silang oleh
Semlerc dan rekannya, pasien yang menerima volume saline 0,9% memiliki insiden cedera ginjal
akut yang lebih tinggi dan lebih mungkin untuk menerima terapi penggantian ginjal
dibandingkan dengan mereka yang menerima kristaloid seimbang.
Mekanisme yang diusulkan dari cedera ginjal yang berhubungan dengan hiperkloremia
adalah berkurangnya aliran darah ginjal karena vasokonstriksi arteriol aferen, peradangan, dan
edema. Efek ini telah direplikasi dalam penelitian yang membandingkan larutan pati yang
tersuspensi dalam kristaloid seimbang atau salin.

Kristaloid vs koloid
Ada perbedaan pendapat mengenai pilihan antara koloid dan kristaloid pada terapi cairan
i.v. Pada 1990-an, hubungan diidentifikasi antara hipoalbuminaemia dan mortalitas pada pasien
yang kritis. Mekanisme yang diusulkan untuk efek perlindungan albumin adalah radikal bebas.
Peningkatan retensi air dikompartemen intravaskular, dan reabsorpsi air dari interstitium.
Namun, fisiologi stres dalam pembedahan dan penyakit kritis menyebabkan terganggunya
glikokaliks endotel, yang mungkin membuat beberapa manfaat teoretis dari koloid ini kurang
efektif.

5
Manfaat koloid yang ditunjukkan berbeda-beda. Studi sebuah penelitian kecil terhadap
100 pasien kritis hipoalbuminaemia yang secara acak menerima albumin atau tidak sebagai
bagian dari terapi mereka menunjukkan penurunan skor Penilaian Kegagalan Organ Berurutan
dalam kelompok yang menerima albumin. Namun, sebuah studi oleh Finfer dan rekannya tidak
menunjukkan perbedaan dalam mortalitas 28 hari atau hasil ginjal pada 6997 pasien kritis yang
diacak untuk menerima 4% albumin atau 0,9% saline.
Dua penelitian yang dilaporkan secara luas dari Australasia dan Skandinavia
menunjukkan hubungan antara pemberian koloid sintetik dan cedera ginjal. Myburgh dan rekan
membandingkan 6% HES dalam saline 0,9% dengan saline 0,9% pada pasien yang kritis.
Mereka tidak menemukan perbedaan dalam mortalitas 90 hari, tetapi pasien yang menerima HES
lebih mungkin membutuhkan terapi penggantian ginjal [risiko relatif, 1,21; Interval kepercayaan
95% (CI), 1,00e1.45; P¼0.04]. Perner dan rekan membandingkan 6% HES dalam aset Ringer
dengan aset Ringer. Mereka menemukan peningkatan mortalitas 90 hari (risiko relatif, 1,17; 95%
CI, 1.01e1.36; P¼0.03) dan kebutuhan untuk terapi penggantian ginjal (risiko relatif, 1,35; 95%
CI, 1,01e1.80; P ;0,04) pada kelompok HES. Mekanisme yang diusulkan dari cedera ginjal yang
diinduksi koloid termasuk toksisitas langsung ke nefron, dan plasma hiperoncotik pada
glomerulus yang mengarah pada pengurangan ultrafiltrasi glomerulus. Molekul HES lebih besar
dari 50 kDa harus terdegradasi secara enzimatik dalam sistem retikuloendotelial sebelum
ekskresi ginjal. Proses ini lambat, dan dapat menyebabkan vakuolisasi dan edema di tubulus
proksimal nefron, suatu proses yang disebut sebagai nefrosis osmotik.

Tujuan Standar Terapi Cairan


Setelah penelitian tahun 2001 oleh Rivers dan rekan, yang menyarankan bahwa resusitasi
cairan yang diarahkan pada tujuan awal meningkatkan hasil klinis pada pasien yang kritis dengan
sepsis, ada beberapa penelitian yang mengeksplorasi lebih lanjut hubungan antara early goal-
directed therapies (EGDT) dan hasil pasien. Tiga uji coba besar, multisenter, acak, dan terkontrol
masing-masing mengevaluasi efektivitas EGDT sehubungan dengan mengurangi mortalitas dan
hasil ginjal yang merugikan sebagaimana diidentifikasi oleh kebutuhan akan terapi penggantian
ginjal.
Uji coba Protokolised Care for Early Septic Shock (ProCESS), percobaan Australus
Resuscation in Sepsis Evaluation (ARISE), dan uji coba Protocolised in Sepsis (ProMISe)

6
masing-masing tidak menemukan pengurangan dalam mortalitas atau kebutuhan untuk terapi
penggantian ginjal dengan penggunaan EGDT.
Sebuah meta-analisis terbaru dari studi ProCESS, ARISE, dan ProMISe dilakukan oleh
Protokolisasi Resusitasi dalam Sepsis Meta-Analysis (PRISM) Investigators menunjukkan
bahwa EGDT tidak meningkatkan hasil untuk pasien dengan sepsis jika dibandingkan dengan
perawatan biasa. Ada kemungkinan bahwa pada tahun-tahun sejak studi Rivers, 'perawatan biasa'
telah meningkat, dan identifikasi awal sepsis, pemberian antibiotik, dan terapi suportif yang
unggul menghasilkan hasil pasien yang lebih baik, sehingga mengurangi dampak potensial dari
EGDT.
Percobaan EGDT yang disebutkan sebelumnya semua berfokus pada populasi perawatan
kritis. Ada kekurangan relatif data untuk terapi tujuan-diarahkan intraoperatif (GDT) dengan
fokus khusus pada hasil ginjal. Namun, meta analisis terbaru 2099 pasien di atas 23 studi oleh
Rollins dan Lobo menunjukkan bahwa sementara tidak ada manfaat mortalitas untuk GDT
intraoperatif, ada pengurangan morbiditas pada pasien yang menerima GDT intraoperatif.
Menariknya, tidak ada manfaat morbiditas ditunjukkan dengan GDT intraoperatif pada pasien
yang menggunakan protokol pemulihan yang ditingkatkan. Tujuan yang digunakan untuk
mengarahkan terapi dalam studi ini adalah ultrasonografi Doppler transoesophageal,
pengenceran lithium, dan analisis kontur gelombang tekanan arteri. Tidak ada perbedaan
signifikan dalam total volume cairan diberikan antara pasien yang menerima GDT atau
perawatan standar, meskipun jumlah total cairan menurun dalam studi yang lebih baru.
Kelompok GDT dalam studi awal yang termasuk dalam meta-analisis menerima 4405 ml
kristaloid dibandingkan dengan 4375 ml pada kelompok kontrol, sedangkan penelitian yang
lebih baru melaporkan 1500 ml kristaloid pada kelompok GDT dibandingkan dengan 1400 ml
pada kelompok kontrol.

Ukuran Hasil Akhir Pada Ginjal


Ukuran hasil akhir pada ginjal dalam penelitian klinis biasanya individu atau variabel
komposit yang menggabungkan beberapa hasil spesifik menjadi satu variabel kelompok. Ada
risiko dan manfaat untuk kedua pendekatan tersebut. Sementara menggunakan hasil individu
dapat mengurangi risiko yang membingungkan, hasil yang jarang dapat dilewatkan dan ukuran
sampel yang lebih besar diperlukan. Menggunakan komposit hasil mengukur meningkatkan

7
tingkat kejadian keseluruhan (dan dengan demikian membuatnya lebih mudah untuk menemukan
bukti efek intervensi) tetapi tidak tanpa masalah, seperti sebagai risiko bersaing. Dalam hasil
gabungan yang diuraikan kemudian [Major Adverse Kidney Events mulai 30 hari pertama
(MAKE30)], pasien tidak dapat mengalami komponen fungsi ginjal yang terus memburuk jika
mereka meninggal sebelum Hari ke-30. Risiko persaingan ini harus diminimalkan jika ukuran
hasil gabungan digunakan untuk uji klinis.
Dalam uji klinis perioperatif yang mempelajari fungsi ginjal, kami menganjurkan
penggunaan MAKE30. Hasil ini didefinisikan sebagai terjadinya salah satu dari yang berikut:
mortalitas di rumah sakit, terapi penggantian ginjal baru, atau peningkatan berkelanjutan terapi
ginjal. diterapkan pada 30 hari setelah masuk unit perawatan intensif (ICU). Disfungsi ginjal
persisten dapat didefinisikan sebagai peningkatan 200% dalam kreatinin serum dari masuk ke
debit. Peningkatan kreatinin yang sedemikian besar berpotensi melewatkan kasus gangguan
ginjal yang lebih ringan, namun penurunan sensitivitas ini disertai dengan peningkatan
spesifisitas, dan tidak ada keraguan tentang relevansi klinisnya. Meskipun jangka waktu 30 hari
beresonansi dengan dokter, penilaian pada 90 hari (MAKE90) memberikan hubungan yang lebih
logis dengan kejadian (atau perkembangan) penyakit ginjal kronis. Keseluruhan insiden
MAKE30 pada populasi ICU dewasa adalah dalam kisaran 15-20% tergantung pada tingkat
keparahan penyakit akut dan penyebab penyakit yang mendasarinya.
Klasifikasi Risiko, Cedera, Kegagalan, Kehilangan dan Penyakit Ginjal Akhir (RIFLE),
Jaringan Cedera Ginjal Akut (AKIN), dan Penyakit Ginjal: Klasifikasi Peningkatan Hasil Global
(KDIGO) adalah semua sistem yang mendefinisikan beberapa strata cedera ginjal akut
berdasarkan peningkatan kreatinin serum yang proporsional dan penurunan output urin. Output
urin merupakan elemen yang berpotensi bermasalah dari kriteria ini, karena dicatat secara tidak
konsisten, terutama pada pasien yang tidak berada dalam pengaturan perawatan kritis, dan karena
itu cenderung memiliki kateter urin. Sementara kreatinin serum kemungkinan menawarkan yang
lebih kuat untuk cedera ginjal, itu juga tidak sempurna karena dipengaruhi oleh etnis, massa
tubuh, usia, jenis kelamin, diet, dan obat-obatan.

Biomarker
Biomarker untuk cedera ginjal adalah kreatinin serum, dan sering dinilai bersama dengan
output urin. Kedua tindakan ini tidak sensitif, karena ada mempengaruhi faktor-faktor seperti

8
massa otot, dan terjadi cedera ginjal dengan terjadi kerusakan yang signifikan. Karena itu,
adanya mengidentifikasi biomarker untuk cedera ginjal dini. Tiga biomarker dengan data
terbanyak saat ini adalah inhibitor jaringan metalloproteinase 2 (TIMP2), protein pengikat faktor
pertumbuhan insulin-like 7 (IGFBP7), dan lipocalin yang berhubungan dengan neutrofil
gelatinase (NGAL). Namun, ada beberapa masalah yang berkaitan dengan biomarker ini. TIMP2
dan IGFBP7 dilepaskan selama bagian penangkapan G1 dari siklus sel tubular ginjal, yang
terjadi selama stres tubulus ginjal. NGAL dilepaskan setelah iskemia ginjal atau nefrotoksisitas
langsung, dan telah disarankan paling efektif dalam memprediksi cedera ginjal yang disebabkan
oleh radiokontras. NGAL hanya dapat memprediksi cedera ginjal pada pasien dengan ginjal yang
sebelumnya sehat.
Cedera ginjal biasanya merupakan proses multifaktorial, jadi penanda ini mungkin tidak
memiliki sensitivitas atau spesifisitas yang cukup ketika digunakan dalam isolasi. Ketika
merencanakan uji klinis di masa depan, penting untuk menyetujui pada titik akhir klinis standar
dan divalidasi sehingga perbandingan yang bermakna secara klinis dapat dibuat antara studi.
Kami percaya bahwa MAKE3045 adalah awal yang masuk akal, terutama mengingat sifatnya
yang berpusat pada pasien.

Rekomendasi ringkasan
Cairan intravena harus diperlakukan sebagai obat resep, yang memang merupakan obat
karena diberikan di bawah otoritas resep tertentu. Jenis dan dosis cairan yang tepat harus dipilih
dengan cermat untuk setiap pasien, mengakui bahwa penyakit kritis adalah keadaan yang
dinamis dan berfluktuasi.
Metode tradisional untuk memperkirakan defisit cairan dan kehilangan yang sedang
berlangsung harus diganti dengan langkah-langkah dinamis dari respons cairan seperti variasi
tekanan nadi dan pengukuran ultrasonografi fluktuasi dalam vena inferior diameter kavaleri.
Literatur saat ini mendukung penggunaan larutan kristaloid klorida seimbang bukan
tinggi dalam populasi perawatan kritis di sebagian besar situasi, tetapi solusi albumin dapat
diindikasikan dalam pengaturan khusus dengan tuntutan cairan tinggi, untuk menghemat
pemuatan volume interstitial yang berlebihan. Masih belum jelas apakah ini dapat diekstrapolasi
ke manajemen cairan intraoperatif.

9
Kesimpulan
Hasil akhir pada ginjal dikaitkan dengan peningkatan morbiditas, mortalitas, dan biaya
yang signifikan. Dosis dan jenis i.v. pemberian cairan berimplikasi pada hasil ginjal, oleh karena
itu penting untuk menggunakan cairan yang sesuai. Kristaloid seimbang mungkin merupakan
pilihan teraman untuk situasi resusitasi terluas, meskipun larutan albumin juga dapat digunakan
secara bijaksana. Belum terbukti meningkatkan hasil; estimasi dinamis kebutuhan cairan lebih
akurat. Penting untuk menggunakan metrik hasil standar cedera ginjal. Seiring bertambahnya
data untuk biomarker cedera ginjal, kami mungkin dapat meningkatkan keakuratan metrik saat
ini.

10