Anda di halaman 1dari 8

ASUHAN KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN PRODI DIII KEPERAWATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO
Jl. Budi Utomo No.10 Tlp. (0351)481124-487662

FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : lia hiyasari


NIM :17613058
Tgl. Pengkajian : 17 maret 2015

I.IDENTITAS KLIEN
Nama / inisial : Tn S
Umur : 69 TH
No. register : 0127320
Agama : Islam
Alamat : Prembun 3/1 Prembun Kebumen
Pendidikan : SD
Pekerjaan : wiraswasta
Tanggal MRS : 15 Maret 2015
Diagnosa Medis : Eliminasi urine (retensi urine)

II. KELUHAN UTAMA


Klien mengatakan tidak bisa buang airkecil
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke IGD Saras Husada Purworejo dengan keluhan tidak
bisa buang air kecil sejak kemarin siang, 1 hari yang lalu. Pasien merasa sakit
pada kandung kemih karena tidak bisa kencing. Pasien tampak menahan sakit.
Tampak ada penumpukan pada kandung kemih. Klien mengatakan sudah
dilakukan op BPH di Rumah Sakit lain dan sekarang hari ke 40 post op. setelah
dilakukan op masih bisa BAK dengan lancar.Keluarga pasien mengatakan
tidak ada yang mengalami penyakit yang sama seperti yang di derita pasien
sekarang.
IV. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit kronis dan menular.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Keluarga klien mengatakan diantara keluarga tidak ada yang memiliki penyakit
yang sama dengan yang dialami klien saat ini atau pun
penyakit keturunan seperti DM dan hipertensi.
VI. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
a. Persepsi dan Harapan Klien Terhadap Masalahnya
Klien mengatakan semoga penyakitnya yang dideritanya cepat sembuh.
b. Persepsi dan harapan Keluarga Terhadap Masalah Klien
Keluarga pasien berharap penyakit yang dialami cepat sembuh.
c. Pola Interaksi dan Komunikasi
Pasien berkomunikasi dengan kooperatif dengan keluarga, perawat, dokter, dan
tenaga medis laiinya.
d. Pola Pertahanan
Klien biasanya segera menyelesaikan masalah yang dihadapinya. Selama sakit
klien tetap tegar meskipun terkadang merasa sedih melihat kondisi
kesehatannya yang menurun
e. Pola Nilai dan Kepercayaan
Klien beragama islam. Keluarga klien mengatakan tidak ada keyakinan agama
yang bertentangan dengan nilai-nilai kesehatan. Keluarga tidak memiliki
kepercayaan pada dukun terkait kondisi kesehatannya.
f. Pengkajian Konsep Diri
Klien ingin sekali cepat sembuh dan tidak kambuh lagi penyakitnya.
g. Genogram
VII. POLA KESEHATAN SEHARI-HARI

POLA-POLA SEBELUM SAKIT SESUDAH SAKIT


a. Nutrisi makan 3 kali sehari, 8-10 sendok makan 3 kali sehari, 8 sendok
makan/hari, menu: nasi dan makan/hari, menu: nasi,
sayur, Minum air putih 1500cc sayur, dan lauk (diet rendah
perhari. Pasien minum kopi purin). Porsi makan tidak
sehari 2x pagi dan malam. habis. Minum air putih 900cc
perhari.
b. Eliminasi Pasien BAK 2-3x sehari, warna BAK 2-3x sehari. Warna
BAK/BAB kuning , bau khas urine. kuning, bau obat.
Pasien BAB 1 kali/hari, lancar, Pasien BAB 1 kali/hari,
feses lunak bau khas fases, dan lancar, feses lunak , warna
konsistensi lembek. kuning, bau khas khas BAB.

c. Istirahat Pasien Sebelum sakit : Tidur 1 Selama sakit: Tidur 2 kali,


kali, 7-8 jam pada malam hari. siang dan malam hari, total 8
jam/hari.
Malam hari sering terbangun
dalam waktu yang lama
dikarenakan nyeri dan sulit
untuk memulai tidur.
d. Personal Pasien mandi 2-3x sehari, gosok Pasien mandi 1x sehari,
hygiene gigi ketika mandi, ganti baju 2x disibini, gosok gigi 1x, ganti
sehari. baju 1x.

e. Aktivitas Sebelum sakit pasien dapat Pasien tidur saja kalau BAB
melakukan aktifitasnya sendiri dan BAK
dan bekerja keras setiap hari
pergi kesawah
VIII. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum klien
Kesadaran : Composmentis dengan GCS = E4M6V5, Capillary Refill < 3 detik,
Antropometri: TB: 167 cm, BB tidak terkaji dikarenakan pasien tidak
mengetahuinya dan harus bedrest saat pengkajian. LILA 25 cm (Ambang
batas LILA minimal 23,5). TD:130 /70 mmHg , Nadi: 90x/mnt, RR: 23x/mnt,
Suhu: 36.8 ̊ c.
b. Pemeriksaan kepala dan muka
 Kepala : Inspeksi: bentuk mesochepal
 Rambut : warna hitam dan beruban, lurus, kusam,tidak berketombe,
discharge(-),lesi(-).
 Hidung : Inspeksi: bentuk simetris, polip (-), sekret (-), napas cuping hidung
(-), epistaksis (-).
c. Pemeriksaan telinga
Telinga : bentuk simetris, tidak ada serumen, cukup bersih, pendengaran
berkurang
d. Pemeriksaan mata
Pupil isokor, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, katarak (-),
glaukoma (-), dan penglihatan sedikit kabur.
e. Pemeriksaan mulut dan farink
 Mulut : membran mukosa kemerahan, sianosis (-), lidah tidak kotor,
stomatitis (-).
 Bibir simetris dan normal, gigi lengkap dan bersih, lidah bersih, tidak ada
stomatitis
f. Pemeriksaan leher
Leher : tidak ada peningkatan JVP, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
g. Pemeriksaan payudara dan ketiak
Payudara antara kanan dan kiri simetris bersih dari kotoran , terdapat bulu-bulu
halus disekitar ketiak
h. Pemeriksaan thorak
 Inspeksi : bentuk simetris
 Palpasi : tidak ada pembesaran KGB supraklavikula dan aksila
H1. Paru-paru
- Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada.
- Palpasi : ekspansi paru simetris, fremitus taktil redup.
- Perkusi : redup.
- Auskultasi: wheezing (+), ronchi (+).
H2. Pemeriksaan jantung
- Inspeksi: iktus cordis tidak terlihat.
- Perkusi: terdapat pembesaran jantung.
- Auskultasi: S1>S2, murmur (+), S3 (-).

i. Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi : tidak ada luka, perut cembung, kembung (-).
- Auskultasi: bising usus 12 x/menit.
- Palpasi : ascites (-), massa (-), hepar tidak teraba, lien tidak
teraba.
- Perkusi: hipersonor
j. Pemeriksaan integumen
Inspeksi : warna kulit sawo matang, kulit kering
Palpasi :turgor kulit menurun
k. Pemeriksaan anggota gerak (ekstremitas)
Inspeksi: terpasang infus RL pada tangan kiri, oedema (-), varises (-), kekuatan
motorik
l. Pemeriksaan genetalia dan sekitarnya
Tidak terkaji.
m. Pemeriksaan status neurologis
klien dapat membuka mata secara spontan klien mempunyai orientasi baik
terhadap orang, tempat , dan waktu

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG


 Pemeriksaan specimen urine.
 Pengambilan: steril, random, midstream
 Penagmbilan umum: pH, BJ, Kultur, Protein, Glukosa, Hb, KEton, Nitrit.
 Sistoskopy, IVP
X. PENATALAKSANAAN
- Sejumlah tindakan diperlukan untuk mencegah distensi kandung kemih yang
berlebihan dan mengatasi infeksi atau obstruksi.
- Beberapa obat penyebab retensi urin yang mencakup:
- Preparat dan antidepresan-antispasmodik (seperti:atropine)

Mengetahui, Ponorogo
Pembimbing Ruangan Mahasiswa

( ) ( )
ANALISA DATA

Nama : Tn. S
Umur : 69 th
Reg : 0127320

Tanggal Kelompok Data Masalah Penyebab


16 agustus DS : Klien mengatakan tidak
2018 bisa buang air kecil
DO:- Pasien tampak
menahan sakit