BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Mutu adalah bentuk persepsi yang dipahami berbeda oleh orang yang berbeda,
namun berimplikasi pada prioritas tertentu. Peningkatan mutu adalah pendekatan
pendidikan, edukasi berkelanjutan dan perbaikan proses-proses pemberian pelayanan
kesehatan sesuai kebutuhan pasar dan pihak-pihak yang berkepentingan lainnya.
Definisi Mutu RSUD Deli Serdang adalah derajat kesempurnaan pelayanan RSUD
Deli Serdang untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan
kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan
menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di RSUD Deli Serdang secara wajar,
efisien, efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma,
etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan
Rumah Sakit dan masyarakat konsumen.

Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, pihak-pihak tersebut adalah:

konsumen, pembayar atau perusahaan atau asuransi, manajemen RSUD Deli Serdang,
karyawan RSUD Deli Serdang, masyarakat, Pemerintah kabupaten Deli Serdang sebagai
pemilik RSUD Deli Serdang dan Ikatan profesi. Setiap kepentingan yang disebut di atas
berbeda sudut pandang dan kepentingannya terhadap mutu, karena itu mutu adalah multi
dimensional. Dimensi Mutu atau aspeknya adalah keprofesian, efisiensi, keamanan
pasien, kepuasan pasien, dan aspek sosial budaya.

Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan
yang rumit antara berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu sistem.
Aspek tersebut terdiri dari struktur, proses dan outcome. Struktur adalah sumber daya
manusia, sumber daya fisik, sumber daya keuangan dan sumber daya lain-lain pada
fasilitas pelayanan kesehatan. Baik tidaknya struktur dapat diukur dari kewajaran,
kuantitas, biaya dan mutu komponen-komponen struktur itu. Proses adalah apa yang
dilakukan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien: evaluasi, diagnosa,
perawatan, konseling, pengobatan, tindakan, penanganan jika terjadi penyulit, follow up.
Baik tidaknya proses dapat diukur dari relevansinya bagi pasien, efektifitasnya, dan
mutu proses itu sendiri. Pendekatan proses adalah pendekatan paling langsung terhadap
mutu asuhan. Outcome adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga
profesi lain terhadap pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan kepuasannya
serta kepuasan provider. Outcome yang baik sebagian besar tergantung kepada mutu
struktur dan mutu proses yang baik. Sebaiknya outcome yang buruk adalah kelanjutan
struktur atau proses yang buruk.
 RSUD Deli Serdang adalah suatu institusi pelayanan kesehatan milik Pemerintah
Kabupaten Deli Serdang yang menyediakan pelayanan kejiwaan yang lengkap bermutu
dan menggunakan ilmu terkini. Pelayanan RSUD Deli Serdang menyangkut berbagai
fungsi pelayanan, pendidikan serta penelitian. Untuk menjamin keberlangsungan fungsi
tersebut dengan baik maka RSUD Deli Serdang harus memiliki sumber daya manusia
yang profesional baik di bidang teknis medis maupun administrasi. Untuk menjaga dan
meningkatkan mutu, RSUD Deli Serdang harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin
peningkatan mutu di semua tingkatan.

Pengukuran mutu di RSUD Deli Serdang sudah diawali dengan penilaian akreditasi
Rumah Sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat struktur dan
proses. Pada kegiatan ini RSUD Deli Serdang harus melakukan berbagai standar dan
prosedur yang telah ditetapkan. RSUD Deli Serdang dipacu untuk dapat menilai diri (self
assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan.
Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain yaitu
instrumen mutu pelayanan RSUD Deli Serdang yang menilai dan memecahkan masalah
pada hasil (Outcome).Tanpa mengukur hasil kinerja RSUD Deli Serdang tidak dapat
mengetahui apakah struktur dan proses yang baik telah menghasilkan outcome yang
baik pula.
Sesuai dengan standar akreditasi maka saat ini RSUD Deli Serdang juga
melakukan benchmarking/ pembanding dengan rumah sakit sejenis saat yang kami
dapatkan untuk data pembanding sebagai benchmarking dari Rs xxx.

B. Tujuan

a. Tujuan Umum
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RSUD Deli Serdang secara
berkelanjutan dan berkesinambungan.

b. Tujuan Khusus
1. Tersusunya sistem monitoring upaya peningkatan mutu pelayanan melalui
pemantauan indikator prioritas rumah sakit dan unit kerja.

2. Menjamin terlaksananya program keselamatan pasien serta monitoring

kinerja individu dan unit.
 ISI

A. Daftar Indikator Prioritas RSUD Deli Serdang

Area No Kode Indikator

AREA KLINIS 1 IAK 1 Kejadian infeksi paska operasi

2 IAK 2 Respon time penanganan pasien masuk IGD ≤ 5 menit
3 IAK 3 Kepatuhan previsite anestesi
4 IAK 4 Kepatuhan pelaksanaan sign in, time out dan sign out
5 IAK 5 Kejadian penundaan operasi elektif
6 IAK 6 Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
7 IAK 7 Angka kejadian phlebitis
8 IAK 8 Waktu tunggu hasil laboratorium kritis ≤ 30 menit

AREA 9 IAM 1 Kepuasan pasien dan keluarga terhadap pelayanan rumah sakit
MENEJERIAL
10 IAM 2 Waktu tanggap staf/pegawai terhadap complain pasien
Ketepatan waktu kehadiran dokter spesialis di klinik rawat
11 IAM 3
jalan
Kecepatan reaksi pelaporan dan waktu perbaikan alkes yang
12 IAM 4
rusak
13 IAM 5 Angka kejadian tertusuk jarum
14 IAM 6 Ketepatan waktu visite dokter spesialis di ruang rawat inap
Kepatuhan pengadaan obat rumah sakit sesuai dengan
15 IAM 7
FORNAS
Pelaporan rutin ke dinas kesehatan dan kementrian kesehatan
16 IAM 8
< tanggal 10 setiap bulannya
AREA SASARAN 17 IASKP 1 Kepatuhan pengisian asesmen resiko jatuh
KESELAM ATAN
18 IASKP 2 Kepatuhan pemberian label obat high alert
PASIEN
Kepatuhan petugas medis / paramedic melakukan prosedur
19 IASKP 3
kebersihan tangan dengan metode 6 langkah dan 5 momen
20 IASKP 4 Kepatuhan pemasangan gelang resiko jatuh
Kepatuhan pelaksanaan site marking sebelum dilakukan
21 IASKP 5
tindakan operasi
22 IASKP 6 Kepatuhan pemasangan gelang pasien
B. Laporan Analisa, Monitoring, Evaluasi, dan Tindak Lanjut
22 Indikator Mutu Prioritas

IAK 1. Kejadian infeksi paska operasi

Chart Title
1
0,9
0,8
0,7
0,6
Axis Title

0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
Januari Februari Maret
Indikator 0 0 0
Standar 0 0 0

Tidak ditemukan adanya luka operasi bersih ditriwulan pertama.

Plan:
1. Memastikan aseptic dan antiseptic pada daerah operasi dilakukan dengan benar.
2. Memastikan kesterilan instrument operasi dan kamar operasi.
3. Memastikan tidak adanya tidak adanya benda dari luar yang tidak steril masuk ke kamar
operasi.
4. Memberikan profilaksis antibiotik 1 jam sebelum operasi.
5. Menutup luka operasi dengan benar.
6. Melakukan pergantian verban dengan benar
Do:
1. Melakukan pelatihan internal ataupun eksternal mengenai aseptik, antiseptic dan prosedur
drapping yang benar dan sesuai standar
2. Melakukan cuci tangan sesuai dengan SPO cuci tangan operasi.
3. Memeriksa indikator kesterilan instrument operasi (seperti lakmus).
4. Melakukan penyeterilan kamar operasi menggunakan UV atau foging perminggu.
5. Melakukan checklist profilaksis antibiotik.
6. Memberikan loker untuk dokter dan paramedic.
7. Melakukan penutupan luka dengan menggunakan supratule dan antibiotik topical.
8. Mengganti verban sesuai SOP.
Study:
1. Dengan pemantauan selama 3 bulan (April-Juni) didapati persentasidari infeksi luka
operasi bersih adalah 0%.
Act:
1. Mempertahankan sistem kerja selama ini.
2. Menjadikan sistem kerja ini sebagai habit pada setiap operasi.
 IAK 2. Respon time penanganan pasien masuk IGD ≤ 5 menit

Chart Title
120

100

80
Axis Title

60

40

20

0
Juli Agustus September
Capaian 74 78 81
Standar 100 100 100

Grafik responstime gawat darurat di triwulan 2 menunjukkan kenaikan walau belum mencapai standar.
Plan:
1. Penambahan jumlah tim jaga IGD baik medis maupun paramedic
2. Memperbaiki sistem pembagian tugas.
3. Memberikan pelatihan tetang kegawatdarurratan kepada anggota IGD (seperti BTCLS, ATLS,
ACLS)
Do:
1. Membuat surat rekomendasi perekrutan dokter triase
2. Membuat surat rekomendasi permintaan penambahan tim jaga di IGD
3. Mengadakan briefing 3 kali sehari disetiap pergantian shift jaga, meliputi pembagian tugas dan
rencana B jika terjadi peningkatan pasien secara bersamaan.
4. Memberikan pelatihan ACLS kepada 1 dokter.
Study:
Pada pemantauan indikator tingkat responstime terhadap pasien gawat darurat di IGD selama tiga bulan
(April-Juni 2019) didapati grafik peningkatan dari persentase responstime terhadap pasien gawat darurat
yaitu: 74% di bulan Juli, 78% dibulan Agustus dan 81 % di bulan September.
Action:
1. Mempertahankan strategi yang sebelumnya
2. Menjadikan habit pada setiap penanganan gawat darurat
IAK 3. Kepatuhan previsite anestesi

Chart Title
120

100

80
Axis Title

60

40

20

0
Juli Agustus September
Capaian 64,21 64,44 63,36
Standar 100 100 100

Tidak tercapainya standar dikarenakan oleh:

Plan:
1. Menata ulang kesepakatan tentang penjadwalan tindakan bedah.
2. Merekomendasikan untuk pemisahan kamar operasi elektif dan emergensi.
3. Merekomendasikan penambahan dokter anestesi.
4. Memastikan bahwa semua dokumen untuk pembedahan telah ada di rekam medis
Do:
1. Membuat SOP penjadwalan oeprasi elektif dan mensisialisasikannya.
2. Membuat rekomendasi untuk pengadaan kamar operasi emergensi.
3. Membuat surat rekomendasi ke direktur untuk penambahan dokter anestesi.
4. Membuat checklist dokumen kelengkapan untuk operasi elektif di ruangan dan di kamar bedah.
Study:
Hasil observasi indikator kepatuhan dokter anestesi untuk melakukan preop belum mencapai standar.
Yaitu: *7,5% di bulan Januari, 67,9% dibulan Februari dan 73,52% di bulan Maret. Beberapa hal
yang mungkin menyebabkannya adalah tidak terwujudnya beberapa rekomendasi dari Unit kamar
bedah, seperti penambahan dokter anestesi dan pengadaan kamar bedah emergensi. Sehingga
penjadwalan di kamar bedah masih berantakan dan tenaga anestesi yang harus melakukan preop
tidak ada jika opersi penuh.
Action:
1. Mengulangi planning sebelumnya

vi
IAK 4 Kepatuhan pelaksanaan sign in, time out dan sign
out
Chart Title
120

100

80
Axis Title

60

40

20

0
Juli Agustus September
Capaian 54,7 55,6 61,6
Standar 100 100 100

Hasil capaian triwulan sebelumnya telah terjadi peningkatan mencapai 50% lebih. Problem
yang terjadi dikarenakan tidak terwujudnya beberapa planning, seperti DPJP yang kadang
tidak mau melakukan checklist bedah.
Plan:
1. Melakukan sosialisai kepada dokter dan perawat tentang checklist kelengkapan bedah.
2. Membuat surat pelaporan terkait DPJP yang tidak mematuhi proses Checklist bedah.
3. Mengecek dan mengisi stok lembaran checklist bedah.
Do:
1. Membuat surat pelaporan terkait DPJP yang tidak mematuhi proses Checklist bedah.
3. Melakukan sosialisasi ke perawat dan dokter yang melakukan pembedahan.
4. Selalu menambah stok lembaran checklist bedah.
Study:
Terjadi peningkatan grafik dari indikator meski belum mencapaivstandar. Pada bulan Juli
54,7%, Agustus 55,6% dan September 61,6%. Ada beberapa dokter yang belum
tersosialisasikan, dan beberapa dokter yang tidak mau melakukan proses timeout.
Action:
1. Meneruskan “Plan”.
2. Menjadikan kebiasaan dalam setiap tindakan operasi.

vi
i
IAK 5 Kejadian penundaan operasi elektif

Chart Title
120

100

80
Axis Title

60

40

20

0
Juli Agustus September
Capaian 62 71 74
Standar 100 100 100

Plan:
1. Memastikan kelengkapan administratif sebelum pasien masuk keruangan. Seperti
status BPJS atau umum, jaminan dan lainnya.
2. Melengkapi penunjang medis dari poliklinik, dan mengonsultasikan ke dokter
anestesi/interna untuk toleransi operasi.
3. Menjadwalkan saat pasien masuk paling lambat2 hari dari pasien masuk.
4. Melakukan rapat dan sosialisasi kepada seluruh DPJP pengguna kamar bedah dan
seluruh perwat polinya.
Do:
1. Memastikan kelengkapan administratif pasien ke pelayanan sebelum rawat inap.
2. Melakukan pemeriksaan penunjang di poliklinik
3. Melakukan konsultasi toleransi operasi
4. Melakukan penjadwalan paling lama 2 hari setalah masuk.
5. Mensosialisasikan keperawat poli bedah.
Study:
Terdapat peningkatan grafik capaian indikator. Hasil pemantauan pada triwulan pertama
didapati 71% bulan April, 88% bulan Mei dan 64% bulan Maret. Masih belum setiap dokter
melakukan planning dikarenakan belum adanya rapat sosialisai formal ke dokter.
Act:
Melanjutkan planning dan menjalankan yang belum terlaksana.

vi
ii
IAK 6 Kepatuhan terhadap Clinical Pathway

Plan Do Study Action

ix
IAK 7 Angka kejadian phlebitis

Plan Do Study Action

1.

x
IAK 8 Waktu tunggu hasil laboratorium kritis ≤ 30 menit

Chart Title
120

100

80
Axis Title

60

40

20

0
Juli Agustus September
Capaian 0 100 96,97
Standar 100 100 100

Angka pelaopran nilai kritis triwulan sebelumnya telah mencapai standar.

Plan:
1. Melanjutkan cara kerja sebelumnya
Do:
1. Melakukan pelaporan tidak hanya menggunakan telepon internal dan telepon pribadi
tapi juga menggunakan whatsapp.
2. Mempercepat jarak penelponan dpjp yang tidak mengangkat telepon.
3. Melakukan sosialisasi ke DPJP dan perawat.
Study:
Hasil capaian 0, diakrenakan tidak ada pelaporan nilai kritis, 100% agustus dan 96,97%
september.
Action:
1. Meneruskan plan.
2. Menjadikan kebiasaan dalam setiap pelaporan nilai kritis.

xi
IAM 1 Kepuasan pasien dan keluarga terhadap pelayanan
rumah sakit

90

80

70

60

50

40 Capaian

30 Standar

20

10

0
Triwulan 1
Capaian 81,63
Standar 0

Plan Do Study Action

1.

xi
i
IAM 2 Waktu tanggap staf/pegawai terhadap complain
pasien

Plan Do Study Action

1.

xi
ii
IAM 3 Ketepatan waktu kehadiran dokter spesialis di
klinik rawat jalan

Chart Title
120

100

80
Axis Title

60

40

20

0
Juli Agustus September
Capaian 69 71 73
Standar 100 100 100

Untuk pelayanan yang efektif diaharapkan pasien tidak terlalu lama menunggu untuk
dilayani dokter. Untuk itu perlu strategi dalam efisiensi pelayanan pasien, terutama jika
pasien sangat banyak. Hal yang terkait: lama waktu transfer satus, entry data pasien yang
tidak tepat, jumlah pasien yang banyak, dokter yang lama dating.
Plan:
1. Komunikasi ke Rekam Medis, SIM RS. Poli Rawat Jalan.
2. Komunikasi dengan dokter klinik rawat jalan (DPJP)
Do:
1. Mengadakan rapat internal dengan SIMRS terkait keluhan mengenai layanan SIMRS
yang bermasalah.
2. Mengadakan rapat dengan unit rekam medis mengenai efisiensi waktu transfer status.
3. melakukan komunikasi efektif ke dokter jika sudah ada pasien yang telah terentry di
simrs
Study:
Hasil persentase waktu menunggu pasien di rawat jalan adalah: Juli 69%, Agustus 71%, dan
Juni 73%.
Act:
Mengatur ulang Plan

xi
v
IAM 4 Kecepatan reaksi pelaporan dan waktu perbaikan
alkes yang rusak

Chart Title
102
100
98
96
94
Axis Title

92
90
88
86
84
82
Juli Agustus September
Capaian 88 92 98
Standar 100 100 100

Yang menjadi maslah dalam respontime tanggap terhadap kerusakan alat adalah kurangnya
alat dalam bekerja, kurangnya material (sparepart, bahan), dan adanya pelaopran alat rusak
dalam waktu bersamaan.
Plan:
1. Permohonan alat kerja yang dibutuhkan
2. Menganalisa data penggantian sparepart alkes rutin pertahun.
3. Permohonan stok sparepart alkes.
Do:
1. Mengirimkan surat permohonan pengadaan alat-alat kerja.
2. Mengirimkan surat permohonan penyetokan sparepart.
3. Mempercepat tanggapan saat dikeluhkan.
Study:
Analisa data triwulan 2: Juli 88%, Agustus 92%, dan September 98%.
Action:
1. Meneruskan planning

x
v
IAM 5 Angka kejadian tertusuk jarum

1
0,9
0,8
0,7
0,6
Axis Title

0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
Juli
Capaian 0
Standar 0

Plan:
1. Menggunakan alat pelindung diri (APD) saat menggunakan jarum suntik.
2. Mensosialkan cara penggunaan jarum suntik yang benar.
Do:
1. Penyetokan APD di seluruh ruangan.
2. Sosialisai APD.
3. Sosialisasi cara penggunaan jarum suntik dengan benar.
Study:
Dalam triwulan 1 terdapat 1 (satu) org yang terkena jarum suntik dari seluruh pegawai yang
beresiko terkena jarum suntik. Hal ini dikarenakan kurangnya ketelitian dalam
menggunakan jarum suntik insulin.
Plan:
Melanjutkan plan

x
vi
IAM 6 Ketepatan waktu visite dokter spesialis di ruang
rawat inap

Chart Title
120

100

80
Axis Title

60

40

20

0
Juli Agustus September
Capaian 75,41 77,26 80,35
Sasaran 100 100 100

Visite dokter spesialis merupakan salah satu indikator yang diukur dalam area manajerial. Dengan
tepatnya jam visite dokter spesialis maka asesmen pasien akan lebih cepat dan mutu pelayanan akan
meningkat. Pada triwulan ketiga tahun 2019, capaian angka kepatuhan jam visite pasien oleh dokter
spesialis meningkat dan sasaran belum tercapai.

PLAN:
1. Sosialisasi kepada dokter spesialis tentang jam visite dokter spesialis
2. Melibatkan komite medis untuk evaluasi mutu pelayanan tentang jam visite pasien

DO:
1. Melakukan sosialisasi kepada dokter spesialis tentang jam visite dokter spesialis
2. Memberikan rekapitulasi analisa jam visite pasien kepada komite medis

STUDY:
Capaian angka kepatuhan visite dokter spesialis pada triwulan ketiga tahun 2019 sebesar 75.41%,
77.26% dan 80.35% dengan sasaran sebesar 100%

ACT:
1. Mempertahankan strategi untuk meningkatkan jam visite dokter spesialis
2. Membudayakan jam visite dokter spesialis sebelum pukul 14.00

x
vi
IAM 7 Kepatuhan pengadaan obat rumah sakit sesuai
dengan FORNAS

Chart Title
102
100
98
96
Axis Title

94
92
90
88
86
84
Juli Agustus September
Capaian 91 91 90
Standar 100 100 100

Kepatuhan pengadaan obat rumah sakit berdasarkan fornas merupakan salah satu indikator
mutu manajerial. Adapun hal ini dipilih untuk meningkatkan mutu dan efesiensi. Terdapat
penurunan persentase kepatuhan pengadaan obat fornas pada triwulan kedua tahun 2019.

PLAN:
1. Pengadaan obat berdasarkan kebutuhan berdasarkan fornas
2. Skrining permintaan obat yang tidak sesuai fornas
3. Pembayaran terhadap PBF yang menyediakan obat sesuai fornas
DO:
1. Melakukan pengadaan sejumlah obat yang dimintakan sesuai dengan fornas
2. Permintaan obat bottom-up dari DPJP harus diskrining dan dianjurkan kembali ke
fornas
3. Menganggarkan biaya obat sesuai dengan harga obat sesuai dengan fornas
STUDY:
Angka kepatuhan pengadaan obat sesuai dengan fornas pada triwulan pertama tahun 2019
adalah 93%, 91% dan 94%. Sasaran yang ditetapkan adalah 100%

ACT:
Mengganti plan dan strategi dalam meningkatkan kepatuhan pengadaan obat sesuai fornas

x
vi
IAM 8 Pelaporan rutin ke dinas kesehatan dan
kementrian kesehatan < tanggal 10 setiap bulannya

Chart Title
120

100

80
Axis Title

60

40

20

0
Juli Agustus September
Capaian 100 100 100
Standar 100 100 100

Pelaporan rutin ke dinas kesehatan dan kementrian merupakan salah satu indikator mutu
RSUD Deli Serdang. Pelaporan RL1 sampai RL5 dilaporkan melalui sirs.
Berikut merupakan capaian angka pelaporan rutin pada triwulan kedua. Capaian dan sasaran
sudah tercapai

PLAN:
1. Pelaporan rutin diawasi oleh petugas yang berwenang
2. Memperkuat jaringan internet agar pelaporan tidak terhambat

DO:
1. Petugas akan melakukan pengecekan laporan setiap tanggal 5
2. Akan diperkuat jaringan internet

STUDY:
Pada triwulan kedua tahun 2019, sasaran dan capaian sebesar 100% sudah sesuai

ACT:
Mempertahankan strategi peningkatan mutu pada pelaporan berkala ke dinas kesehatan dan
kementrian

xi
x
IASKP 1 Kepatuhan pengisian asesmen resiko jatuh
Chart Title
102
100
98
Axis Title

96
94
92
90
88
Juli Agustus September
Capaian 92 98 99
sasaran 100 100 100

Salah satu indikator mutu keselamatan pasien di RSUD Deli Serdang adalah angka kepatuhan
asesment resiko jatuh. Peningkatan angka kepatuhan asesment resiko jatuh akan meningkatkan mutu
dan keselamatan pasien. Berikut ini adalah capaian angka kepatuhan asesment resiko jatuh pada
triwulan pertama tahun 2019. Terjadi peningkatan yang baik pada trimester ketiga. Capaian baik
tetapi sasaran belum tercapai. Kesimpulan: capaian belum tercapai

Plan:
1. Sosialisasi tentang asesment resiko jatuh
2. Check list asesment resiko jatuh setelah sampai rawat inap

Do:
1. Diadakan sosialisasi tentang pengisian asesment resiko jatuh
2. Dibuat checklist kelengkapan asesment resiko jatuh di rawat inap

Study:
Pada triwulan pertama tahun 2019, capaian angka kepatuhan asesment resiko jatuh adalah 85%, 84%
dan 96%. Dengan sasaran capaian sebesar 100%

Act:
1. Melakukan dan membuat tindakan asesment resiko jatuh menjadi kebiasaan
2. Meningkatkan strategi kerja dan budaya keselamatan

x
x
IASKP 2 Kepatuhan pemberian label obat high alert

Angka Kepatuhan Pemberian Label HA

102

100

98
Persentase

96

94

92

90

88
Juli Agustus September
Capaian 92,43 92,26 94,65
Sasaran 100 100 100

Pengukuran angka kepatuhan pemberian label high alert dilakukan untuk mengetahui indikator mutu
keselamatan pasien. Peningkatan angka kepatuhan pemberian label high alert akan meningkatkan
keselamatan pasien. Angka kepatuhan pemberian label high alert pada triwulan ketiga tahun 2019
terjadi penurunan dari bulan juli ke agustus, tetapi kemudian meningkat pesat di bulan september.
Setelah ditelusuri terdapat kekosongan sementara stiker obat high alert pada bulan agustus.
Kesimpulan: Capaian angka kepatuhan pemberian label high alert cukup baik tetapi sasaran belum
tercapai.

PLAN:
1. Double check terhadap obat high alert yang akan diberikan kepada pasien
2. Pemberian stiker dilakukan saat obat high alert masuk ke instalasi farmasi
3. Stiker obat high alert yang mencukupi sesuai dengan jumlah obat high alert

DO:
1. Petugas farmasi dan perawat ruangan melakukan double check terhadap obat high alert yang
diberikan kepada pasien
2. Setiap obat high alert yang masuk ke instalasi farmasi langsung ditempel dengan stiker high
alert
3. Pengadaan stiker obat high alert disesuaikan jumlahnya dengan pengadaan obat high alert

STUDY :
x
xi
Angka kepatuhan pemberian label high alert pada triwulan pertama tahun 2019 adalah 82,14%,
83,18% dan 84,04%

ACT:
1. Mempertahankan strategi kerja dalam meningkatkan angka pemberian obat high alert
2. Senantiasa membudayakan pemeriksaan berulang terhadap obat high alert

x
xi
IASKP 3 Kepatuhan petugas medis / paramedic
melakukan prosedur kebersihan tangan dengan metode 6
langkah dan 5 momen

x
xi
IASKP 4 Kepatuhan pemasangan gelang resiko jatuh
Chart Title
101
100
99
98
Axis Title

97
96
95
94
93
92
91
Juli Agustus September
Capaian 94,5 99 98
Sasaran 100 100 100

Salah satu indikator mutu keselamatan pasien di RSUD Deli Serdang adalah angka kepatuhan
pemasangan gelang resiko jatuh. Peningkatan angka pemasangan gelang resiko jatuh akan
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Berikut ini adalah capaian angka kepatuhan
pemasangan gelang resiko jatuh pada triwulan ketiga tahun 2019. Terjadi peningkatan inkonsisten
pada triwulan ketiga. Capaian cukup baik tetapi sasaran belum tercapai. Kesimpulan: capaian belum
tercapai

Plan:
1. Sosialisasi tentang pemasangan gelang resiko jatuh
2. Check list pemasangan gelang resiko jatuh pada pasien dengan resiko jatuh tinggi setelah
sampai rawat inap

Do:
1. Diadakan sosialisasi tentang pentingnya pemasangan gelang resiko jatuh pada pasien dengan
resiko jatuh tinggi
2. Dibuat checklist kelengkapan pemasangan gelang resiko jatuh pada pasien dengan resiko jatuh
tinggi di rawat inap

Study:
Pada triwulan ketiga tahun 2019, capaian angka kepatuhan asesment resiko jatuh adalah 94.5%, 99%
dan 98%. Dengan sasaran capaian sebesar 100%

Act:
1. Melakukan dan membuat tindakan pemasangan gelang resiko jatuh pada pasien resiko jatuh
menjadi kebiasaan
2. Meningkatkan strategi kerja dan budaya keselamatan

x
xi
IASKP 5 Kepatuhan pelaksanaan site marking sebelum
dilakukan tindakan operasi

Chart Title
120
100
80
Axis Title

60
40
20
0
Juli Agustus September
Capaian angka site
11,57 31,11 16,96
marking
Sasaran 100 100 100

Pengukuran angka kepatuhan dalam site marking dilakukan dalam rangka penilaian indikator mutu
sasaran keselamatan pasien. Adapun dengan meningkatkan angka kepatuhan site marking, diharapan
meningkatnya juga mutu keselamatan pasien. Capaian angka site marking masih rendah dan
inkonsisten, tetapi pada bulan agustus terjadi peningkatan tertinggi dibandingkan dengan bulan
sebelumnya sebesar 31,11%. Kesimpulan: sasaran belum terpenuhi
PLAN:
1. Check list pasien yang akan dioperasi
2. Meningkatkan kesadaran operator tentang pentingnya site marking
3. Paramedis ikut mengingatkan operator untuk site marking

DO:
1. Membuat check list pasien yang akan dioperasi. Didalam check list tersebut akan dilengkapi
hal yang diperlukan sebelum operasi dimulai, termasuk site marking
2. Sosialisasi terhadap operator tentang pentingnya site marking serta pemaparan capaian angka
kepatuhan site marking triwulan pertama
3. Koordinasi dengan perawat ruangan, untuk mengingatkan operator tentang site marking

STUDY:
Capaian angka kepatuhan site marking triwulan kedua tahun 2019 masih rendah yaitu 11,57%,
31,11% dan 16,96%

ACT:
x
x
1. Melakukan check list operasi
2. Perawat ruangan mengingatkan operator untuk site marking
3. Menjadikan site marking kebiasaan bagi operator

x
x
IASKP 6 Kepatuhan pemasangan gelang pasien
Chart Title
120

100

80
Axis Title

60

40

20

0
Juli Agustus September
Capaian 100 100 100
Sasaran 100 100 100

Angka kepatuhan identifikasi pasien merupakan salah satu indikator mutu sasaran keselamatan
pasien. Peningkatan angka kepatuhan identifikasi pasien akan meningkatkan angka keselamatan
pasien. Pada triwulan ketiga tahun 2019 sasaran tercapai.
PLAN:
1. Sosialisasi identifikasi pasien
2. Pengadaan gelang identifikasi pasien yang sesuai dengan jumlah pasien
3. Checklist kelengkapan gelang identifikasi pasien di ruangan

DO:
1. Melakukan sosialisasi identifikasi pasien
2. Melakukan pengadaan yang sesuai dengan jumlah pasien
3. Melakukan checklist kelengkapan gelang identifikasi pasien di ruangan

STUDY:
Capaian angka kepatuhan identifikasi pasien triwulan pertama tahun 2019 adalah 90.6%, 91.6%, dan
100%. Sasaran angka kepatuhan identifikasi pasien adalah 100%
ACT:
1. Mempertahankan strategi kerja dalam identifikasi pasien
2. Membudayakan pengecekan ulang terhadap gelang identifikasi pasien
3. Mengisi checklist dan saling mengingatkan untuk identifikasi pasien

x
x
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Upaya peningkatan mutu yang dilakukan di RSUD Deli Serdang saat ini
sudah mendapatkan dukungan maksimal dari pimpinan/ Direktur. Seluruh
staf/pelaksana juga memberikan kerjasama dan kontribusi yang baik. Akan
tetapi masih butuh koordinasi dan tata kelola yang baik dalam sistematika
kerjanya.
Kedisiplinan dalam waktu pelaporan Mutu juga harus ditingkatkan.
Kompetensi dan pengetahuan seluruh anggota Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien dan penanggung jawab Mutu unit tentang upaya
peningkatan mutu harus selalu diupdate dan dilaksanakan.

B. Saran
1. Memaksimalkan pertemuan rutin Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien sebagai upaya sosialisasi seluruh program peningkatan mutu
kepada kepala unit maupun penanggung jawab Mutu unit.
2. Mengikuti pelatihan upaya peningkatan mutu baik bagi anggota Komite
Mutu dan Keselamatan Pasien dan penanggung jawab Mutu unit
3. Penataan dan pendistribusian ulang seluruh dokumen PMKP yang
berupa Program, Panduan, dan SPO sehingga setiap pegawai lebih
memahami upaya peningkatan mutu di RSUD Deli Serdang
4. Mengoptimalkan upaya validasi data mutu sehingga data mutu yang
ditampilkan benar-benar bisa dipertanggung jawabkan kepada publik
5. Mengadakan pertemuan/ forum mutu dengan komite mutu dari Rumah
Sakit sejenis sehingga menjadi sarana Benchmarking dan bertukar
informasi tentang upaya peningkatan mutu di Rumah Sakit masing-masing
6. Sosialisasi ulang program upaya peningkatan mutu kepada seluruh
aparatur RSUD Deli Serdang.

x
x