Pembaruan pada manajemen bedah ulserasi dan

perforasi kornea
Abstrak

Ulserasi kornea adalah keadaan darurat medis, dan dalam kasus yang bandel, menyebabkan
perforasi, keadaan darurat oftalmologis bedah. Urgensi pengobatan ditentukan oleh perlunya
mencegah komplikasi yang dapat menyebabkan morbiditas okular yang serius.

Perawatan medis merupakan pendekatan terapi pertama dan merupakan langkah menentukan
dalam manajemen lebih lanjut dari pasien dengan ulserasi kornea.

Berbagai strategi bedah tersedia, tetapi pilihannya tergantung pada etiologi dan parameter
ulserasi: ukuran, kedalaman, dan lokasi.

Kata kunci: ulserasi kornea, perforasi kornea, perekat jaringan, ikatan silang, membran
amnion, flap konjungtiva, keratoplasti

Pengantar
Ulserasi kornea adalah keadaan darurat medis, dan dalam kasus yang bandel, menyebabkan
perforasi, keadaan darurat oftalmologis bedah. Urgensi pengobatan ditentukan oleh perlunya
mencegah komplikasi yang dapat menyebabkan morbiditas okular yang serius.

Perawatan medis merupakan pendekatan terapi pertama dan merupakan langkah menentukan
dalam manajemen lebih lanjut dari pasien dengan ulserasi kornea.

Mekanisme patologis utama ulserasi kornea, terlepas dari etiologi yang mendasarinya, adalah
kerusakan epitel kornea.

Mulai dari premis ini, tujuan dari perawatan medis adalah untuk mempromosikan
reepithelialization dengan menggunakan pelumas bebas pengawet, untuk mencegah atau
memberantas infeksi, melalui terapi antimikroba, antivirus atau antijamur yang memadai,
atau untuk mengurangi peradangan, disesuaikan untuk setiap etiologi spesifik.

Perawatan medis sangat penting dalam manajemen awal, dan jika ulserasi kornea persisten
dan tidak responsif terhadap perawatan medis, intervensi bedah yang memadai diperlukan.
Kombinasi kedua jenis perawatan memastikan hasil yang sukses.

Berbagai strategi bedah tersedia, tetapi pilihannya tergantung pada etiologi dan parameter
ulserasi: ukuran, kedalaman, dan lokasi.

Prevalensi perforasi kornea telah menurun selama beberapa dekade terakhir karena perbaikan
dalam manajemen medis dan perbaikan dalam teknik bedah mikro,
mengarah ke prognosis yang lebih baik untuk ulserasi kornea dan pengurangan komplikasi
yang terkait dengan gangguan ini.

Manajemen medis
Diagnosis yang akurat dan perawatan medis yang cepat meningkatkan peluang keberhasilan
hasil bedah. Prinsip utama manajemen medis adalah sebagai berikut:

1. antimikroba yang tepat untuk mencegah atau memberantas infeksi: antibiotik topikal dan
/ atau sistemik (mis. Fluoroquinolon generasi keempat), antivirus, dan antijamur.

Sikloplegia juga dapat ditambahkan untuk meminimalkan peradangan dan sinekia dan untuk
meningkatkan kenyamanan pasien.

2. Penekan berair untuk meningkatkan penyembuhan luka dan mengurangi tekanan yang
dapat mendorong ekstrusi isi intraokular.

3. Anti-kolagenase

Meskipun manfaat klinis yang jelas belum dibuktikan, inhibitor kolagenase topikal dan
sistemik telah digunakan sebagai terapi tambahan, seperti asetilsistein topikal, doksisiklin
oral untuk menghambat kolagenase dan vitamin C untuk memfasilitasi sintesis kolagen.

Inhibitor enzim tambahan untuk menargetkan metalloproteinase yang berkontribusi terhadap

kerusakan kornea saat ini sedang diselidiki.

4. Terapi antiinflamasi

Peradangan memainkan peran penting dalam patogenesis ulserasi kornea, sehingga steroid
dapat bermanfaat, terutama jika digunakan dengan hati-hati.

Pada infeksi bakteri, steroid topikal harus dimulai setelah organisme dan sensitivitas
diketahui dan setelah 2-5 hari perawatan antibiotik yang tepat.

Pada infeksi virus (mis. Keratitis herpes simpleks), sebaiknya kortikosteroid dihindari.
Namun, jika mereka digunakan, dosis terkecil harus digunakan bersama dengan agen
antivirus.

Imunosupresan sistemik dapat membantu pada penyakit inflamasi kornea yang tidak
responsif dan berat.

5. Mempromosikan penyembuhan epitel

Pemeliharaan lapisan air mata penting untuk penyembuhan epitel, dan ini dapat dipastikan
melalui dua mekanisme, dengan meningkatkan kelembaban permukaan okular dengan
pelumas bebas pengawet dan dengan menunda penguapan dengan colokan punctal atau
intrakanalicular atau dengan kauterisasi termal dari puncta.
Selain itu, siklosporin A topikal dapat bermanfaat dalam kasus mata kering. Selain itu, dalam
kasus dengan defek epitel persisten, tetes serum autologous dapat diterapkan.

Dalam kasus perforasi kornea kecil atau perforasi kornea yang tertutup sendiri dan peleburan
kornea progresif, lensa kontak hidrofilik atau penambalan sederhana dapat digunakan untuk
mempromosikan penyembuhan epitel dan mengurangi ketidaknyamanan pasien [1].

Manajemen bedah
1. Perekatan kornea

Perekat jaringan efektif dalam penutupan perforasi kornea yang akan datang atau perforasi
kornea kecil dengan diameter hingga 3 mm.

Ada dua jenis perekat jaringan: sintetis (turunan cyanoacrylate) dan biologis (lem fibrin).
Turunan sianoakrilat adalah non-biodegradable dan dapat menginduksi peradangan kornea
dan neovaskularisasi, sensasi benda asing dan nekrosis jaringan. Sementara itu, lem fibrin
biokompatibel dan dapat terurai secara hayati, dan menginduksi reaksi merugikan minimal
dan tidak ada nekrosis jaringan. Lem Fibrin memberikan penyembuhan lebih cepat, tetapi
membutuhkan waktu lebih lama untuk pembentukan sumbat perekat [2].

Perekatan kornea dapat merupakan pengobatan definitif dalam kasus perforasi perifer atau
sementara pada perforasi sentral sambil menunggu transplantasi kornea; tindakan ini
memastikan bahwa penyembuhan dapat terjadi dengan terapi medis yang memadai dan
memungkinkan pembedahan menjadi lebih selektif atau dilakukan dalam kondisi yang lebih
optimal setelah peradangan berkurang dan struktur globe pulih [3].

Teknik bedah

Perekat jaringan diterapkan secara langsung atau dengan menggunakan teknik tambalan.
Prosedur ini dilakukan di ruang operasi dan dimulai dengan persiapan lokasi perforasi. Setiap
lendir dan jaringan nekrotik dengan hati-hati dikeluarkan dari area perforasi, dan demikian
juga sekitar 1-2 mm epitel. Setelah debridemen, kornea harus kering mungkin; jika tidak, lem
tidak akan menempel. Jika bilik anterior datar atau jika ada prolaps iris, dilakukan
parasentesis, dan udara atau viskoelastik disuntikkan di bilik anterior, untuk menghindari
penahanan iris atau jaringan lain.

Selama aplikasi langsung, lem cyanoacrylate disuntikkan di lokasi perforasi menggunakan

jarum suntik 1-mL. Proses polimerisasi terjadi dalam beberapa menit dan kemudian lokasi
perforasi diperiksa kebocoran. Jika perforasi benar-benar disegel, lensa kontak perban
diterapkan.

Selama teknik tambalan, disk plastik dibuat dari tirai bedah plastik steril dengan
menggunakan tinju dermatologis 3 atau 4 mm. Disk plastik steril dengan sedikit lem di
atasnya ditempatkan pada kornea kering dan berpusat di atas lokasi perforasi. Jika tidak ada
kebocoran dan cakram ditempatkan dengan tepat di atas kornea, lensa kontak perban
diterapkan [3].
Perawatan pasca operasi termasuk antibiotik topikal dan penekan air. Lem harus tetap di
tempatnya selama mungkin dan pemantauan yang cermat diperlukan karena risiko
pencabutan dan perforasi ulang [1].

Dengan cara yang sama, dua komponen lem fibrin (fibrinogen dan trombin) diaplikasikan
secara bersamaan di lokasi perforasi, masing-masing satu tetesan, dari dua jarum suntik 2 mL
sekali pakai. Lem dibiarkan in situ selama 2 hingga 3 menit, selama waktu itu berubah
menjadi gel dan kemudian menjadi colokan keputihan tembus. Setelah aplikasi awal lem
fibrin, satu atau dua aplikasi tambahan ditambahkan untuk memperkuat steker [2].

2. Penautan silang kolagen dengan riboflavin teraktivasi-foto (PACK-CXL)

Keratitis menular dapat memiliki konsekuensi yang menghancurkan jika tidak diobati secara
memadai, terutama mengingat meningkatnya tingkat resistensi terhadap agen antimikroba.
Infeksi itu sendiri dan reaksi inflamasi aferen dapat menyebabkan ulserasi kornea, peleburan,
dan perforasi [4]. Oleh karena itu, penelitian saat ini bertujuan untuk menemukan pilihan
pengobatan baru di luar terapi antimikroba, terutama untuk pengobatan bentuk resisten.

Cross-linking (CXL) telah menunjukkan efek antimikroba terhadap berbagai patogen umum
in vitro. Namun, bukti klinis bahwa ikatan silang dapat menjadi efisien dalam pengobatan
keratitis mikroba dan dalam menghentikan perkembangan pencairan kornea terbatas.

Untuk membedakan antara CXL yang digunakan dalam pengobatan keratoconus dan yang
digunakan pada keratitis infeksius, istilah kromofor teraktivasi-foto (PACK-CXL)
diperkenalkan pada kongres cross-linking kesembilan di Dublin, Irlandia, pada 2013.

PACK-CXL memiliki setidaknya dua mekanisme aksi. Pertama, itu meningkatkan resistensi
stroma terhadap proteolisis oleh enzim yang terlibat dalam reaksi inflamasi [4] dan kedua,
apoptosis yang diinduksi mempengaruhi tidak hanya keratosit, tetapi juga patogen, yang
selanjutnya mengurangi proses infeksi [5].

Dalam sebuah studi oleh Said dan kolaborator, hasilnya menunjukkan bahwa PACK-CXL
mungkin merupakan adjuvan yang efektif dalam pengobatan keratitis infeksius parah yang
terkait dengan peleburan kornea [5]. Dalam studi lain oleh Bamdad dan kolaborator, CXL
memiliki efek menguntungkan pada pasien dengan keratitis bakteri moderat. Selain
mempercepat laju epitelisasi, ini juga mengurangi durasi pengobatan [6].

3. Transplantasi membran amnion

Membran amnion memiliki sejarah panjang dalam operasi mata, sejak De Rӧtth pertama kali
melaporkan penggunaannya pada tahun 1940. Transplantasi membran amnion telah
mendapatkan popularitas dalam dua dekade terakhir, dan telah digunakan sejak dalam
perawatan defek epitel persisten yang refrakter terhadap konvensional. terapi medis dan dapat
menyebabkan ulserasi kornea, dan bahkan perforasi kornea.
membran, tergantung pada kedalaman keterlibatan stroma. Transplantasi membran amnion
berlapis tunggal dilakukan dalam kasus defek epitel persisten, ketika membran amniotik
digunakan sebagai patch untuk meningkatkan epitelisasi kornea dan untuk mengurangi
peradangan dan transplantasi membran amnion berlapis-lapis dilakukan dalam kasus
penipisan kornea atau pencairan kornea, dan digunakan baik sebagai isian, untuk
menggantikan cacat stroma dan sebagai graft [7].

Teknik bedah

Transplantasi membran amnion dilakukan di ruang operasi menggunakan membran amnion

cryopreserved yang dicairkan pada suhu kamar.

Dalam kasus defek epitel persisten, satu lapisan membran amnion diamankan di atas kornea
dengan jahitan atau lem.

Dalam kasus ulserasi kornea, pangkal ulkus kornea didebridkan dan epitel kornea yang
tem\mrlepas di sekitar tepi ulkus diangkat hingga ke area di mana ia menjadi melekat.
Kemudian, selaput ketuban dipotong kecil-kecil dan digunakan untuk mengisi rongga maag.
Pada tahap ini, tidak perlu dijahit. Setelah itu, lapisan membran amnion dengan sisi epitel ke
atas ditempatkan di atas ulkus kornea, untuk bertindak sebagai membran dasar, dan
diamankan di tempat dengan jahitan terputus 10-0 nilon.

Lapisan lain dari membran amnion digunakan sebagai tambalan, untuk menutupi kornea atau
diperluas melampaui limbus, juga dengan sisi epitel ke atas, untuk melindungi area epitelisasi
ulang [7]. Jika lapisan luar membran amniotik terbatas pada kornea, jahitan nilon 10-0
terputus digunakan. Sedikit celah antara membran dan epitel sehat harus dipertahankan.
Simpul jahitan dipotong pendek dan tidak dikubur ke dalam stroma, untuk menghindari
lepasnya membran amnion saat diangkat. Pada akhir operasi, lensa kontak digunakan untuk
menutupi mata [8]. Ketika lapisan selaput amnion memanjang di atas limbus, ia dijahit
dengan jahitan nilon 10-0 yang terputus atau dengan tali-benang yang berjalan 10-0 jahitan
nilon di atas sklera perilimbal (Gbr. 1).

Gambar.1 Transplantasi membran amnion untuk ulkus neurotropik berulang. A. aspek awal,
B. lapisan tunggal membran amniotik dijahit dengan 10-0 nilon jahitan terputus, C. aspek
terakhir

Membran ketuban cryopreserved menghadirkan beberapa masalah terkait persiapan,

penyimpanan, dan sterilisasi, dan, untuk mengatasi masalah ini, Kitagawa et al.
mengembangkan membran amniotik hyperdry. Membran ini dipersiapkan dengan gelombang
infra-merah dan gelombang mikro berturut-turut dan disterilkan dengan iradiasi sinar gamma;
dapat disimpan pada suhu kamar. Membran dapat dipotong sesuai ukuran dan bentuk yang
diinginkan dan setelah perekat jaringan diaplikasikan pada sisi epitel amnion membran, ia
dapat diposisikan di atas perforasi kornea menggunakan forceps [9].

Membran amnion harus dihindari pada kasus dengan infeksi aktif. Transplantasi selaput
ketuban di seluruh kornea menghalangi visualisasi ruang anterior dan fundus. Juga, di mata
dengan disfungsi limbal kornea total atau gangguan autoimun, transplantasi membran amnion
tidak efisien [7, 10].

Shimazaki et al. melakukan penelitian untuk mengevaluasi hasil klinis jangka pendek dari
transplantasi sel epitel kornea / limbal yang dibudidayakan pada membran amniotik untuk
defisiensi limbal, tetapi penelitian ini mengungkapkan bahwa tingkat keberhasilannya tidak
berbeda dari transplantasi membran limbal dan amniotik konvensional untuk perawatan
disfungsi sel induk limbal yang parah [11].

4. Transplantasi flap konjungtiva

Flap konjungtiva telah digunakan untuk mengobati ulkus kornea yang sulit disembuhkan,
tetapi telah kehilangan popularitas begitu pilihan pengobatan yang lebih baru muncul.

Transplantasi flap konjungtiva adalah metode perawatan yang sederhana, efisien, dan hemat
biaya. Ini mengontrol peradangan, melindungi mata dari perforasi, dan untuk sementara
waktu transplantasi kornea di masa depan. Pembuluh darah yang kaya dan limfatik flap
terlibat dalam proses penyembuhan: pertama, mereka mengangkut nutrisi ke permukaan
kornea dan meningkatkan resistensi terhadap infeksi, dan kedua, mereka mengurangi
mediator dan protease proinflamasi lokal [12].

Teknik bedah

Teknik pertama yang dijelaskan adalah flap Gundersen. Ini melibatkan 360 derajat peritomi
dan penerapan konjungtiva di seluruh kornea. Ini membuat mustahil untuk memantau
perkembangan penyakit kornea, untuk mengevaluasi ruang anterior dan tekanan intraokular.
Beberapa komplikasi dapat muncul dengan teknik ini, seperti opacity kornea, konjungtiva
kornea atau bahkan vaskularisasi kornea.

Mempertimbangkan invasifitas teknik ini dan kemungkinan komplikasi, versi lain dari
transplantasi konjungtiva telah muncul: flap pegangan ember, flap konjungtiva pedikel, atau
pedikel konjungtiva gerak maju forniceal superior (SFCAP).

Untuk penutup pegangan ember, dilakukan peritomi 180 derajat, konjungtiva dipisahkan dari
kapsul Tenon dan setelah sayatan sejajar dengan limbus, konjungtiva ditarik di atas ulkus
kornea.

Flap konjungtiva pedikel dapat digunakan untuk menawarkan manfaat tambahan dalam
penyembuhan ulkus kornea. Ini dapat digunakan sebagai flap tipis (tanpa kapsul Tenon)
untuk borok superfisial atau sebagai yang tebal (dengan kapsul Tenon) untuk borok dalam
[12] (Gbr. 2).

Gambar. 2 Ulkus kornea perifer setelah eksisi pterigium. A. aspek intraoperatif, B. flap
konjungtiva pedikel in situ

Sandinha et al. telah menggambarkan teknik flap konjungtiva yang berbeda yang dirujuk
sebagai pedikel gerak maju konjungtiva forniceal superior (SFCAP) untuk pengelolaan
perforasi kornea atau perforasi kornea yang akan datang. Ini menyiratkan deteksi pembuluh
darah yang menonjol yang termasuk dalam pedikel, antara dua sayatan konjungtiva paralel.
Ujung pedikel yang maju ditempatkan pada kornea dan dijahit dengan jahitan terputus 10-0
nilon di sekitar ulkus kornea [13].

5. Transplantasi kornea

Transplantasi kornea diperlukan dalam perforasi kornea yang besar (diameter lebih dari 3
mm), dan tergantung pada ukuran defek, cangkok tambalan berdiameter kecil atau
keratoplasti berdiameter besar, baik pipih atau ketebalan penuh dapat dilakukan.

Peran transplantasi kornea adalah tektonik yang paling utama, karena menjaga integritas
dunia dan juga terapi dalam perforasi kornea infeksius, karena menggantikan kornea yang
terinfeksi [1].

Karena berkurangnya ketersediaan jaringan kornea, berbagai cangkok kornea telah

digunakan, seperti cryopreserved, gliserol-diawetkan, atau cangkok kornea iradiasi gamma
[14-16].

Sebuah. Keratoplasty penetrasi

Prognosis transplantasi kornea tergantung pada waktu operasi dan etiologi perforasi.
Dianggap bahwa hasil dari penetrasi keratoplasty lebih besar jika metode bedah lainnya (mis.
Perekat jaringan) digunakan terlebih dahulu, dan transplantasi ditunda sampai peradangan
dan infeksi mereda. Dalam etiologi non-infeksi, dianggap bahwa keratoplasti penetrasi harus
dilakukan sesegera mungkin dan bahwa kondisi imunologis membawa prognosis yang lebih
buruk daripada kondisi infeksi.

Prinsip-prinsip teknik bedah terutama sama dengan keratoplasti penetrasi elektif, tetapi
kesulitannya terletak pada trephination mata dengan perforasi. Kadang-kadang viskoelastik
dapat digunakan untuk menciptakan kembali ruang anterior dan harus berhati-hati untuk tidak
menekan dunia. Kornea inang superfisial ditandai dengan trephine, dan kemudian kornea
dieksisi sepanjang tanda dengan pisau sekali pakai. Setelah pengangkatan tombol kornea,
ruang anterior diperiksa untuk synechiae anterior dan posterior perifer, yang dilisiskan
dengan lembut, dan diirigasi untuk menghilangkan semua sisa nekrotik dan inflamasi.
Tombol donor diposisikan pada tempatnya dan dijahit dengan berbagai jahitan nilon 10-0
[17] (Gbr. 3).

Gambar. 3 Perforasi kornea sentral. A. aspek awal. B. Aspek setelah keratoplasti penetrasi
darurat