KESEHATAN DAERAH MILITER CONTOH FORMULIR RL 1.

1
RUMAH SAKIT
DATA PASIEN RAWAT INAP
BULAN : Januari
TRIWULAN :
TA : 2019
Ruangan : Melati
KELAS/TEMPAT JUMLAH PASIEN RAWAT INAP JUMLAH HARI PERAWATAN CARA PASIEN KELUAR/RUJUK KEADAAN PASIEN KELUAR
NO PERAWATAN ANGKATAN DARAT ANGKATAN LAIN ANGKATAN DARAT ANGKATAN LAIN KE RUMKIT PINDAH PULANG HIDUP BELUM MATI
ASKES UMUM JUMLAH ASKES UMUM JUMLAH PULANG
MIL PNS KEL MIL PNS KEL MIL PNS KEL MIL PNS KEL LEBIH TINGGI KE RUMKIT LAIN PAKSA SEMBUH SEMBUH < 48 JAM > 48 JAM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1 RUANG ICU

2 KELAS SATU 8 4 37 8 57 39 14 117 30 200 57 57

3 KELAS DUA

4 KELAS TIGA

5 VVIP 6 7 13 20 21 41 13 13

……………………....,……………...………………….20..
KEPALA RUMAH SAKIT

KOMANDO DAERAH MILITER CONTOH FORMULIR RL 1.1

KESEHATAN
DATA PASIEN RAWAT INAP
BULAN : Januari
TRIWULAN :
TA : 2019
Ruangan :
SATUAN JUMLAH PASIEN RAWAT INAP JUMLAH HARI PERAWATAN CARA PASIEN KELUAR/RUJUK KEADAAN PASIEN KELUAR
NO PELAPOR ANGKATAN DARAT ANGKATAN LAIN ANGKATAN DARAT ANGKATAN LAIN KE RUMKIT PINDAH PULANG HIDUP BELUM MATI
ASKES UMUM JUMLAH ASKES UMUM JUMLAH PULANG
MIL PNS KEL MIL PNS KEL MIL PNS KEL MIL PNS KEL LEBIH TINGGI KE RUMKIT LAIN PAKSA SEMBUH SEMBUH < 48 JAM > 48 JAM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 RUMKIT A
2 RUMKIT B
3 RUMKIT C
4 RUMKIT D
5 …………………….

…………………….,………………………..………….20..
KAKESDAM
 28
CONTOH FORMULIR RL 1.2
KESEHATAN DAERAH MILITER
RUMAH SAKIT

DATA PASIEN RAWAT JALAN

BULAN :
TRIWULAN :
TA :

JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH KUNJUNGAN TINDAK LANJUT PELAYANAN

JENIS PELAYANAN RAWAT
NO
JALAN ANGKATAN DARAT ANGKATAN LAIN ANGKATAN DARAT ANGKATAN LAIN RAWAT LAIN
ASKES UMUM ASKES UMUM RUJUKAN
MIL PNS KEL MIL PNS KEL MIL PNS KEL MIL PNS KEL INAP LAIN
1 2 3 4 5 6 7 8 12 13 14 15 16 17 18 19 23 24 25 26 27
1 UGD
2 POL UMUM
3 POL PENY.DALAM
4 POL ANAK
5 POL KARDIOLOGI
6 POL BEDAH
7 POL BEDAH ORTHOPEDI
8 POL OBSGYN
9 POL GILUT
10 POL MATA
11 POL THT
12 POL SARAF
13 POL BEDAH SARAF
14 POL JIWA
15 POL KULIT DAN KEL
16 POL REHAB MEDIK
17 POL PARU-PARU
18 POL GERIATRI
19 KONSULTASI GIZI
20 LAIN- LAIN

………..….,………………………..……
KEPALA RUMAH SAKIT
 KOMANDO DAERAH MILITER CONTOH FORMULIR RL 1.2
KESEHATAN

DATA PASIEN RAWAT JALAN

BULAN :
TRIWULAN :
TA :

JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH KUNJUNGAN TINDAK LANJUT PELAYANAN

NO SATUAN PELAPOR ANGKATAN DARAT ANGKATAN LAIN ANGKATAN DARAT ANGKATAN LAIN RAWAT LAIN
ASKES UMUM ASKES UMUM RUJUKAN
MIL PNS KEL MIL PNS KEL MIL PNS KEL MIL PNS KEL INAP LAIN
1 2 3 4 5 6 7 8 12 13 14 15 16 17 18 19 23 24 25 26 27

1 RUMKIT A
2 RUMKIT B
3 RUMKIT C
4 ……………….

………..….,……………….…………………
KAKESDAM
KESEHATAN DAERAH MILITER CONTOH FORMULIR RL 1.4
RUMAH SAKIT
LAPORAN KEBIDANAN DAN PERINATOLOGI
BULAN :
TRIWULAN :
TA :

KEHAMILAN AKHIR KEHAMILAN PERSALINAN BERAT BADAN YG MENOLONG

DGN KOMPLIKASI BAYI LAHIR PERSALINAN
NO PENGUNJUNG PARITAS MASA GESTASI LAHIR LAHIR
JUMLAH PARTUS ABORTUS TIND.NON SECTIO < 2,5 ≥ 2,5
KE ( MINGGU ) HIDUP MATI NORMAL DOKTER BIDAN
SEBLMNYA BEDAH CAESARIA Kg Kg
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
MILITER

1 TNI-AD PNS

KELUARGA

MILITER

2 ANG.LAIN PNS

KELUARGA

3 ASKES

4 UMUM

5 JUMLAH

………………….,…………………………….......
KEPALA RUMAH SAKIT
KESEHATAN DAERAH MILITER CONTOH FORMULIR RL 1.5
RUMAH SAKIT
LAPORAN KEGIATAN PEMBEDAHAN
BULAN :
TRIWULAN :
TA :

JENIS SPESIALISASI GOL OPERASI TINDAKAN ANESTESI

NO STATUS PASIEN BEDAH OBS LAIN
MATA THT KHUSUS BESAR SEDANG KECIL LOKAL SPINAL UMUM
UMUM ORTHOPEDI SYARAF UROLOGI JANTUNG GYN LAIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

MILITER

1 TNI - AD PNS

KELUARGA

MILITER

2 ANG.LAIN PNS

KELUARGA

3 ASKES

4 UMUM

5 JUMLAH

………………..,………………………
KEPALA RUMAH SAKIT
KOMANDO DAERAH MILITER CONTOH FORMULIR 1.13
RUMAH SAKIT

PELAYANAN REHAB MEDIK

BULAN
TRIWULAN
TA
TNI - AD ANGKATAN LAIN
NO JENIS TINDAKAN ASKES UMUM JUMLAH
MILITER SIPIL KEL MILITER SIPIL KEL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A MEDIS
1 GAIT ANALYZER
2 EMG
3 URO DINAMIK
4 SIDE BACK
5 E N TREE
6 SPIROMETER
7 STATIC BICYCLE
8 TREAD MILL
9 BODY PLASTYMOGRAF

B FISIOTHERAPI
1 LATIHAN FISIK
2 AKINOTERAPI
3 ELEKTROTERAPI
4 HIDROTHERAPI
5 TRAKSI LUMBAL DAN CERVIKAL
6 LAIN-LAIN

C OKUPASITERAPI
1 SNOOSIEN ROOM
2 SENSORI INTEGRASI
3 LAT.AKTIFITAS SEHARI-HARI
4 PROPER BODY MEKANIK
5 PEMBUAT ALAT LONTAR & ADAPTASI ALAT
6 ANALISA PERSIAPAN KERJA
7 LAT.RELAKSASI
8 ANALISA &INTERVENSI, PERSEPSI
KOGNITIF & PSIKOMOTOR

D TERAPI WICARA
1 FUNGSI BICARA
2 FUNGSI BAHASA/ LAKU
3 FUNGSI MENELAN

E PSIKOLOGI
1 PSIKOLOGI ANAK
2 PSIKOLOGI DEWASA

F SOSIAL MEDIS
1 EVALUASI LINGKUNGAN RUMAH
2 EVALUASI EKONOMI
3 EVALUASI PEKERJAAN

G ORTETIK PROSTETIK
1 PEMBUATAN ALAT BANTU
2 PEMBUATAN ALAT ANGGOTA TIRUAN
3 LAIN-LAIN

H KUNJUNGAN RUMAH

JUMLAH

………………..,…………………..…..
KEPALA RUMAH SAKIT
 33

KESEHATAN DAERAH MILITER CONTOH FORMULIR RL 1.16a

RUMAH SAKIT

DATA TINDAKAN PENYAKIT GIGI DAN MULUT

BULAN :
TAHUN :

GOLONGAN MACAM JUMLAH PENDERITA

NO JUMLAH KET
TINDAKAN TINDAKAN MILITER PNS KELUARGA ANGKTAN LAIN ASKES UMUM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 BEDAH MULUT Ekstraksi

Insisi Eksisi
Operasi
Perawatan Post Operasi
Splinting / Wiring

2 KONSERVASI Inlay "S"

Pengobatan Pendahuluan
Pembersihan Karang Gigi
Pembersihan Saluran Akar
Tumpatan Amalgam
Tumpatan Sintetik

3 GIGI TIRUAN Gigi Tiruan Sebagian

MAHKOTA Gigi Tiruan Penuh
JEMBATAN Jembatan
Reparasi
Sendok Perorangan

4 ORTHODONTI Plat Orthodonti

5 LAIN-LAIN Penyinaran
Protesa Parsiel
X-Foto

………………….,……………………………………….
KEPALA RUMAH SAKIT
 34

KESEHATAN DAERAH MILITER CONTOH FORMULIR 1.16b

RUMAH SAKIT

DATA MACAM PENYAKIT GIGI DAN MULUT

BULAN :
TAHUN :

MACAM KODE JUMLAH PENDERITA

NO JUMLAH KET
PENYAKIT DIAGNOSA MILITER PNS KELUARGA ANGKTAN LAIN ASKES UMUM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 ABSES
2 KISTAE
3 ERUPTIO DIFICILIS
4 PERIODONTITIS
5 FRAKTUR RAHANG
6 GINGGIVITIS
7 IRITASIO PULPA
8 KARANG GIGI
9 OSTEOMYELITIS
10 PERSISTENSI
11 PULPITIS
12 PERIOSTITIS
13 SEROSA
14 STOMATITIS
15 TUMOR

………………..,………………………………….
KEPALA RUMAH SAKIT
KESEHATAN DAERAH MILITER CONTOH FORMULIR RL 2a
RUMAH SAKIT

DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT

BULAN :
TAHUN :

PASIEN MENURUT GOLONGAN / STATUS PASIEN KELUAR JUMLAH JUMLAH

PASIEN KELUAR ( HIDUP & MATI ) MENURUT GOL.UMUR
NO TNI AD ANGKATAN LAIN PURNA / (HIDUP & MATI) PASIEN PASIEN
NO DTD NO DAFTAR TERINCI GOLONGAN SEBAB - SEBAB SAKIT
URUT UMUM 0 - 28 28 HR - 1_4 5 _ 14 15 - 25 25 - 44 45 - 64 MENURUT SEX KELUAR KELUAR
MILITER PNS KEL MILITER PNS KEL ASKES
HARI < 1 THN TH TH TH TH TH LK PR (20+21) MATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 001 A 00 Kolera
2 002 A 01 Demam tifoid dan paratifoid
3 003 A 03 Sigelosis
4 004.0 A 06.4 Abses hati amuba
5 004.9 A 06.0-.3,.5-.9 Amubiasis lainnya
6 005 A 09 Diare & gastroenteritis oleh penyebab infeksi tertentu (kolitis infeksi)
7 006 A 02, 04-05, A 07-08 Penyakit infeksi usus lainnya
8 007.0 A 15.0 Tuberkulosis (TB) paru BTA (+) dengan/tanpa biakan kuman TB
9 007.1 A 15.1-16.2 Tuberkulosis paru lainnya
10 007.9 A 16.3-.9 Tuberkulosis alat napas lainnya
11 008.0 A 17.0 Meningitis tuberkulosa
12 008.1 A 17.1-.9 Tuberkulosis susunan saraf pusat lainya
13 008.2 A 18.0 Tuberkulosis tulang dan sendi
14 008.3 A 18.2 Limfadenitis tuberkulosa
15 008.4 A 19 Tuberkulosis milier
16 008.9 A 18.1.3-.8 Tuberkulosis lainnya
17 009 A 20 Sampar/Pes
18 010 A 23 Bruselosis
19 011 A 30 Lepra/Kusta
20 012 A 33 Tetanus neonatorum
21 013 A 34-A 35 Tetanus lainnya
22 014 A 36 Difteria
23 015 A 37 Pertusis/Batuk rejan
24 016 A 39 Infeksi meningokok
25 017 A 40-A 41 Septisemia
26 018.0 A 22 Anthraks
27 018.9 A 21, A24-A28 Penyakit bakteria lainnya
A31-32, A38, A42-49
28 019 A 50 Sifilis bawaan
29 020 A 51 Sifilis dini
30 021 A 52-53 Sifilis lainnya
31 022 A 54 Infeksi gonokok
32 023 A 55-56 Penyakit klamidia yg ditularkan melalui hubungan seksual
33 024 A 57-64 Infeksi lainnya yang terutama ditularkan melalui hubungan seksual
34 025 A 68 Demam bolak balik
35 026 A 71 Trakoma
36 027 A 75 Demam tifus
37 028 A 80 Poliomielitis akut
38 029 A 82 Rabies
39 030 A 83-86 Ensefalitis virus
40 031 A 95 Demam kuning
41 032.0 A 90, 92 Demam dengue dan demam virus tular
42 032.1 A 91 Demam berdarah dengue
43 032.2 A 92.0 Chikungunya
44 032.3 A 92.1-92 Demam Virus tular nyamuk
45 032.9 A 93-94 Demam virus dan demam berdarah
A 96-99 virus tular serangga lainnya
46 033 B 00 Infeksi herpesvirus (Herpes simpleks)
47 034 B 01-02 Varisela (cacar air) dan zoster (herpes)
48 035 B 05 Campak
49 036 B 06 Rubela
50 037 B 16 Hepatitis B akut
51 038.0 B 15 Hepatitis A akut
52 038.1 B 17.1 Hepatitis C akut
53 038.2 B 17.2 Hepatitis E akut
54 038.9 B 17.0.8, 18-19 Hepatitis virus lainnya
55 039 B 20-24 Penyakit virus gangguan defisiensi imun pada manusia (HIV)
56 040 B 26 Gondong
57 041 A 81, 87-89 Penyakit virus lainnya
B 03-04, 07-09, 25, 27-34
58 042 B 35-49 Mikosis
59 043 B 50-54 Malaria (Included all malaria)
60 044 B 55 Lesmaniasis
61 045 B 56-57 Tripanosomiasis
62 046 B 65 Skistosomiasis (Bilharziasis)
63 047 B 66 Infeksi trematoda lainnya
64 048 B 67 Ekinokokosis
65 049 B 72 Drakunkuliasis
66 050 B 73 Onkosersiasis
67 051 B 74 Filariasis
68 052 B 76 Penyakit cacing tambang
69 053 B 68-71,75,77-83 Helmintiasis lain
70 054.0 B 90.9.1 Paru/lobus luluh akibat TB
71 054.1 B 90.9.2 Sindrom obstruksi pasca TB
72 054.9 B 90.0-.8 Sekuele (gejala sisa) TB lainnya
73 055 B 91 Sekuele (gejala sisa) poliomielitis
74 056 B 92 Sekuele (gejala sisa) lepra
75 057.0 A 66 Patek (Frambusia)
76 057.1 A 70 Infeksi Klamedia
77 057.2 B 58 Toksoplasmosis
78 057.9 A 65, A67,A69 Penyakit infeksi dan parasit lainnya
 A 74, A77-79, B 56-64,B85-89, B94-99
79 058.0 C 00-10 Neoplasma ganas bibir, rongga mulut, kelenjar liur,faring ,tonsil
80 058.1 C 11 Neoplasma ganas nasofaring
81 058.9 C 12-14 Neoplasma ganas bibir, rongga mulut, faring ,lainnya &YTT
36
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
82 059 C 15 Neoplasma ganas esofagus
83 060 C 16 Neoplasma ganas lambung
84 061 C 18 Neoplasma ganas kolon
85 062 C 19-21 Neoplasma ganas daerah rektosigmoid,rektum dan anus
86 063 C 22 Neoplasma ganas hati dan saluran empedu intrahepatik
87 064 C 25 Neoplasma ganas pankreas
88 065 C 17, 23-24, 26 Neoplasma ganas usus halus dan alat cerna lainya
89 066 C 32 Neoplasma ganas laring
90 067.0 C 33 Neoplasma ganas trakea
91 067.9 C 34 Neoplasma ganas bronkus dan paru
92 068.0 C 38.1-.8 Neoplasma ganas mediastinum
93 068.9 C 30, 31, Neoplasma ganas sistem napas dan alat rongga dada lainnya
C 37-38.0, 39
94 069 C 40-41 Neoplasma ganas tulang dan tulang rawan sendi
95 070 C 43 Melanoma ganas kulit
96 071 C 44 Neoplasma ganas kulit lainnya
97 072.0 C 45 Mesotelioma
98 072.9 C 46-49 Neoplasma ganas jaringan ikat & jaringan lunak
99 073 C 50 Neoplasma ganas payudara
100 074 C 53 Neoplasma ganas serviks uterus
101 075.0 C 54 Neoplasma ganas korpus uteri
102 075.9 C 55 Neoplasma ganas bagian uterus lainnya dan YTT
103 076.0 C 56 Neoplasma ganas ovarium (indung telur)
104 076.1 C 58 Neoplasma ganas plasenta (uri)
105 076.9 C 51-52, 57 Neoplasma ganas alat kelamin wanita lainnya
106 077 C 61 Neoplasma ganas prostat
107 078.0 C 60 Neoplasma ganas penis
108 078.1 C 62 Neoplasma ganas testis
109 078.9 C 63 Neoplasma ganas alat kelamin pria lainnya
110 079 C 67 Neoplasma ganas kandung kemih (buli-buli)
111 080.0 C 64-65 Neoplasma ganas ginjal, pelvis ginjal
112 080.9 C 66, 68 Neoplasma ganas alat kemih lainnya
113 081 C 69 Neoplasma ganas mata dan adneksa
114 082 C 71 Neoplasma ganas otak
115 083 C 70, 72 Neoplasma ganas bagian susunan syaraf pusat
116 084.0 C 73 Neoplasma ganas kelenjar tiroid
117 084.1 C 74-75 Neoplasma ganas kelenjar endokrin lain dan struktur terkait
118 084.2 C 76 Neoplasma ganas tempat lain dan yang tidak jelas batasannya
119 084.3 C 77-80 Neoplasma ganas sekunder dan ganas kelenjar getah bening YTT
120 084.9 C 97 Neoplasma ganas primer tempat multipel
121 085 C 81 Penyakit Hodgkin
122 086 C 82-85 Limfoma non Hodgkin
123 087 C 91-95 Leukemia
124 088 C 88-90, 96 Neoplasma ganas lain dari limfoid, hematopoetik dan jaringan terkait
125 089 D 06 Karsinoma in situ serviks uterus
126 090 D 22-23 Neoplasma jinak kulit
127 091 D 24 Neoplasma jinak payudara
128 092 D 25 Leiomioma uterus
129 093 D 27 Neoplasma jinak ovarium (indung telur)
130 094 D 30 Neoplasma jinak alat kemih
131 095 D 33 Neoplasma jinak otak dan susunan syaraf pusat lainnya
132 096.0 D 04 Karsinoma in situ kulit
133 096.1 D 05 Karsinoma in situ payudara
134 096.2 D 00-03, 07-09 Karsinoma in situ lainnya
135 096.3 D 12.6 Polip gastrointestinal
136 096.4 D 14.1-.4 Neoplasma jinak sistem napas lainnya
137 096.5 D 15.2 Neoplasma jinak mediastinum
138 096.6 D 10-12.0-.5,.7-.9 Neoplasma jinak lainnya
D 13-14.0, D15.0.1, .D15.7.9- D20, D21, D26, D28-29, D31-32, D34-36
139 096.9 D 37-D 48 Neoplasma yang tak menentu perangai dan yang tak diketahui sifatnya
140 097 D 50 Anemia defisiensi zat besi
141 098 .0 D 59 Anemia Hemolitik
142 098 .1 D 61 Anemia aplastik lainnya
143 098 .9 D 51-58,60,62-64 Anemia lainnya
144 099 .0 D 70 Agranulositosus
145 099 .1 D 74 Metahaemoglobinema
146 099 .9 D 65-69, Kondisi hemoragik dan penyakit darah
D 71-73,75-77 dan organ pembuat darah lainnya
147 100 D 80-89 Penyakit tertentu yang menyangkut mekanisme
148 101 E 00-02 Gangguan tiroid berhubungan dengan defisiensi iodium
149 102 E 05 Tirotoksikosis (hipertiroidisme)
150 103.0 E 03 Hipotiroidisme lain
151 103.1 E 04 Penyakit gondok nontoksik lain
152 103.2 E 06 Tiroiditis
153 103.9 E 07 Gangguan kelenjar tiroid lainnya
154 104.0 E 10 Diabetes melitus bergantung insulin
155 104.1 E 11 Diabetes melitus tidak bergantung insulin
156 104.2 E 12 Diabetes melitus berhubungan malnutrisi
157 104.3 E 13 Diabetes melitus YDT lainnya
158 104.9 E 14 Diabetes melitus YTT
159 105 E 40-46 Malnutrisi
160 106 E 50 Defisiensi vitamin A
161 107 E 51-56 Defisiensi vitamin lainnya
162 108 E 64 Gejala sisa malnutrisi dan defisiensi gizi lainnya
163 109 E 66 Obesitas
164 110 E 86 Deplesi volume (dehidrasi)
165 111 E 15-35, E58, E63 Gangguan endokrin, nutrisi dan
E65, E67-85, E87-90 metabolik lainnya
166 112 F 00 -03 Demensia
167 113 F 10 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan alkohol
168 114.0 F 11, 12, 14 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan opioida, atau kanabinoida
169 114.1 F 13, 15, 16 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan sedativa atau hipnotika,
atau stimulansia lain ,halusinogenika
170 114.9 F 17, 18, 19 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan tembakau ,atau pelarut
yang mudah menguap ,atau zat multipel dan zat zat psikoaktif lainnya
171 115.0 F 20, 21, Skizofrenia, gangguan skizotipal, psikotik
F 23 akut dan sementara
37
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
172 115 .1 F 22, 24 Gangguan waham menetap dan induksi
173 115 .2 F 25 Gangguan skizoafektif
173 115 .2 F 25 Gangguan skizoafektif
174 115 .9 F 28-29 Gangguan psikotik nonorganik lainnya atau YTT
175 116 .0 F 30, 31 Episode manik dan gangguan afektif bipolar
176 116 .9 F 32-39 Episoda depresif, gangguan depresif berulang ,gangguan suasana perasaan
(mood afektif) menetap, lainnya atau YTT
177 117 .0 F 40, 41 Gangguan anxietas fobik, gangguan anxietas lainnya
178 117 .1 F 42 Gangguan obsesif-kompulsif
179 117 .2 F 43.1 Gangguan stress pasca trauma
180 117 .3 F 43.0, F43.2-9, Reaksi terhadap stres berat dan gangguan
F 45, F48 penyesuaian, gangguan somatoform gangguan neurotik lainnya
181 117 .9 F 44 Gangguan disosiatif [konversi]
182 118 F 70-79 Retardasi mental
183 119 .0 F 04, 07, 09 Sindrom amnesik dan gangguan mental organik
184 119 .1 F 50-59 Sindrom makan, gangguan tidur, disfungsi seksual ,gangguan perilaku lainnya
185 119 .2 F 60-69 Gangguan kepribadian, gangguan kebiasaan dan impuls,gangguan identitas
gangguan prevensi seksual
186 119 .3 F 80-89 Gangguan perkembangan psikologis
187 119 .4 F 05-06, 90-98 Gangguan hiperkinetik, perilaku, emosional fungsi sosial khas, sosial khas,
gangguan ''tic'', dan gangguan mental dan emosi lainnya
188 119 .9 F 99 Gangguan jiwa YTT
189 120 G 00-09 Penyakit radang susunan saraf pusat
190 121 G 20 Penyakit Parkinson
191 122 G 30 Penyakit Alzheimer
192 123 G 35 Sklerosis multipel
193 124 G 40-41 Epilepsi
194 125 G 43-44 Migren dan sindrom nyeri kepala lainnya
195 126 G 45 Gangguan serangan peredaran otak sepintas dan sindrom yang terkait
196 127 .0 G 56.0 Sindroma carpal tunnel
197 127 .1 G 56.2 Lesi saraf ulnaris
198 127 .2 G 56.3 Lesi saraf radialis
199 127 .3 G 56.8 Mononeuropati anggota tubuh bagian atas
200 127 .9 G 50-55, G56.1,.4,.9, G57-59 Gangguan saraf, radiks dan pleksus saraf
201 128 .0 G 80 Infantil cerebral palsy
202 128 .9 G 81-83 Sindrom paralitik lainnya
203 129 .0 G 21 Parkinson sekunder
204 129 .1 G 92 Toksik insefalopati
205 129 .9 G 10-13, G22-26 Penyakit susunan saraf lainnya
G 31-32, G36-37, G46-47, 60-73,G90-91,G93-99
206 130 H 00-01 Radang kelopak mata
207 131 H 10-13 Konjungtivitis dan gangguan lain konjungtiva
208 132 H 15-19 Keratitis dan gangguan lain sklera dan kornea
209 133 H 25-28 Katarak dan gangguan lain lensa
210 134 H 33 Ablasi dan kerusakan retina
211 135 H 40-42 Glaukoma
212 136 H 49-50 Strabismus
213 137 H 52 Gangguan refraksi dan akomodasi
214 138 H 54 Buta dan rabun
215 139 .0 H 02-03 Gangguan lain kelopak mata
216 139 .1 H 04-06 Gangguan sistim lakrimal dan orbita
217 139 .2 H 20-22 Iridosiklitis dan gangguan lain iris dan badan silier
218 139 .3 H 30-32 Gangguan koroid dan korioretina
219 139 .4 H 34 Sumbatan vaskular retina
220 139 .5 H 35-36 Gangguan lain retina
221 139 .6 H 43-45 Gangguan badan kaca dan bola mata
222 139 .7 H 46-48 Gangguan saraf optik dan saraf penglihatan
223 139 .8 H 51 Gangguan lain gerakan mata binokular
224 139 .9 H 53 Gangguan daya lihat
225 139.10 H 55 Nistagmus & pergerakan mata yang tidak teratur lainnya
226 139 .11 H 57-59 Penyakit lain mata dan adneksa
227 140 H 65-75 Otitis media dan gangguan mastoid dan telinga tengah
228 141 H 90-91 Gangguan daya dengar
229 142 .0 H 61.8 Fistula/Kista preaurikel
230 142.1 H 83.3 Efek kebisingan telinga bagian dalam
231 142 .9 H60, H61.0-3,.9, H62 Penyakit telinga dan prosesus mastoid
H 80-82,H83.0-2, H83.8,.9,H92-H95
232 143 I 00-02 Demam reumatik akut
233 144 I 05-09 Penyakit jantung reumatik kronik
234 145 I 10 Hipertensi esensial (primer)
235 146 I 11-15 Penyakit hipertensi lainnya
236 147 I 21-22 Infark miokard akut
237 148 I 20, 23-25 Penyakit jantung iskemik lainnya
238 149 I 26 Emboli paru
239 150 I 44-49 Gangguan hantaran dan aritmia jantung
240 151 I 50 Gagal jantung
241 152 .0 I 42-43 Kardiomiopati
242 152 .9 I 27-41, 51-52 Penyakit jantung lainnya
243 153 I 60-62 Perdarahan intrakranial
244 154 I 63 Infark serebral
245 155 I 64 Strok tak menyebut perdarahan atau infark
246 156 I 65-69 Penyakit serebrovaskular lainnya
247 157 I 70 Aterosklerosis
248 158 .0 I 73.0 Sindroma raynaud’s
249 158 .9 I 73.1-9 Penyakit pembuluh darah perifer lainnya
250 159 I 74 Emboli dan trombosis arteri
251 160 I 71-72, 77-79 Penyakit arteri, arteriol dan kapiler lainnya
252 161 I 80-82 Flebitis, tromboflebitis, emboli dan trombosis vena
253 162 I 83 Varises vena ekstremitas bawah
254 163 I 84 Hemoroid/Wasir
255 164 .0 I 85 Varises esofagus
256 164 .9 I 86-99 Penyakit sistem sirkulasi lainnya
257 165 .0 J 02 Faringitis akut
258 165 .9 J 03 Tonsilitis akut
259 166 J 04 Laringitis dan trakeitis akut
260 167 J 00-01, J 05-06 Infeksi saluran napas bagian atas akut lainnya
261 168 J 10-11 Influensa
38
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
262 169 J 12-18 Pneumonia
263 170 J 20-21 Bronkitis akut dan bronkiolitis akut
264 171 J 32 Sinusitis kronik
265 172.0 J 30.3 Alergi Rhinitis akibat kerja
266 172.1 J 34.8 Ucus mucosa hidung dan perporasi septum nasi
266 172.1 J 34.8 Ucus mucosa hidung dan perporasi septum nasi
267 172 .9 J30.0-J30.2, Penyakit hidung dan sinus hidung lainnya
J 30.4-J31, J33, J34.0-.3
268 173 J 35 Penyakit tonsil dan adenoid kronik
269 174 J 36-39 Penyakit saluran napas bagian atas lainnya
270 175 J 40-44 Bronkitis, emfisema dan penyakit paru obstruktif kronik lainnya
271 176 .0 J 45 Asma
272 176.9 J 46 Status Asmatikus
273 177 J 47 Bronkiektasis
274 178 J 60-65 Pneumokoniosis
275 179.0 J 85.1.2 Abses paru
276 179.1 J 93 Pneumotoraks
277 179.2 J 86 Piotoraks [empiema]
278 179..3 J 90-91 Efusi pleura (empiema)
279 179.4 J 66.0 Bisinosis
280 179.5 J 67 Pneumonitis Hipersensitif akibat abu organik
281 179.6 J 68 Gangguan pernapasan akibat menghirup zat kimia,gas,asap dan uap
282 179.7 J 92 Plak pleural
283 179.9 J 22, J66.1 -2, Penyakit sistem napas lainnya
J 66.8, J69-84, J85.0,.3, J94-99
284 180 K 02 Karies gigi
285 181.0 K 00-01 Gangguan perkembangan dan erupsi gigi termasuk impaksi
286 181.1 K 03 Penyakit jaringan keras gigi lainnya
287 181.2 K 04 Penyakit pulpa dan periapikal
288 181.3 K 05-06 Penyakit gusi, jaringan periodontal dan tulang alveolar
288 181.3 K 05-06 Penyakit gusi, jaringan periodontal dan tulang alveolar
289 181 .9 K 07-08 Kelainan dentofasial termasuk maloklusi
290 182 .0 K 09 – K 10 Kista rongga mulut dan penyakit pada rahang
291 182 .1 K 11 Penyakit kelenjar liur
292 182 .2 K 12 Penyakit jaringan lunak mulut (Stomatitis) dan lesi yang berkaitan
293 182 .9 K 13-K 14 Penyakit bibir, mukosa mulut lainnya dan lidah
294 183 K 25-K 27 Tukak lambung dan duodenum
295 184 K 29 Gastritis dan duodenitis
296 185 .0 K 30 Dispepsia
297 185. 9 K 20-23, Penyakit esofagus, lambung
K28, K31 dan duodenum lainnya
298 186 K 35-K 38 Penyakit apendiks
299 187 K 40 Hernia inguinal
300 188 K 41-K 46 Hernia lainnya
301 189 K 50-K 51 Penyakit Crohn dan tukak kolitis
302 190 K 56 Ileus paralitik dan obstruksi usus tanpa Hernia
303 191 K 57 Penyakit Divertikel usus
304 192 .0 K 58 Sindrom usus ringkih (Irritable bowel syndrome)
305 192 .9 K 52-K55,59-67 Penyakit usus dan peritoneum lainnya
306 193 K 70 Penyakit Hati Alkohol
307 194 .0 K 72 Koma hepatikum dan hepatitis fulminan
308 194 .1 K 73 Hepatitis kronik
309 194 .2 K 74.6 Sirosis hati
310 194 .3 K 76.0 Perlemakan hati
311 194 .4 K 76.6 Hipertensi portal
312 194 .5 K 76.7 Sindrom hepatorenal
313 194 .6 K 71 Penyakit hati akibat bahan beracun ditempat kerja
314 194 .9 K74.0-.5, K75 Penyakit hati lainnya
K76.1-.5, .8, .9, K77
315 195 .0 K 80 Kolelitiasis
316 195 .9 K 81 Kolesistitis
317 196 K 85-86 Pankreatitis akut & penyakit pankreas lainnya
318 197 K 82-83, 87-93 Penyakit sistem cerna lainnya
319 198 L 00-08 Infeksi kulit dan jaringan subkutan
320 199.0 L 23-24 Dermatosis akibat kerja
321 199.9 L 10-22, 25-99 Penyakit kulit dan jaringan subkutan lainnya
322 200 .0 M 05-06 Artritis reumatoid
323 200 .1 M 07 Psoriasis dan artropati enteropati
324 200 .2 M 08-09 Artritis belia
325 200 .3 M 10-11 Psoriasis dan atropati lainnya
326 200 .9 M 12-14 Artropati dan artritis
327 201 M 15-19 Artrosis
328 202 M 20-21 Derformitas tungkai didapat
329 203 .0 M 00-01 Artritis piogenik & artritis pada penyakit infeksi dan parasit YDK ditempat lain
330 203 .1 M 02-03 Artropati reaktif
331 203 .9 M 22-25 Kelainan sendi lainnya
332 204 .0 M 32 Lupus eritemateus sistemik
333 204 .9 M 30-31, 33-36 Gangguan jaringan ikat sistemik lainnya
334 205 M 50-51 Gangguan diskus servikal dan intervertebral lainnya
335 206 .0 M 45-49 Spondiloartropati seronegatif
336 206.1 M 54.5 Nyeri punggung bawah
337 206 .9 M 40-M44, Dorsopati lainnya
M53-54.4, M54.6, M54.8,.9
338 207 .0 M 60-64, Miopati dan reumatisme
M 65.0-65.3 .8 .9-68
339 207.1 M 65.4 Penyakit de quervain
340 207.2 M 70 Gangguan jaringan lunak akibat berhubungan dengan penggunaan tekanan
berlebihan
341 207 .9 M 71-79 Gangguan jaringan lunak lainnya
342 208 M 80-85 Gangguan struktur dan densitas tulang
343 209 M 86 Osteomielitis
344 210 M 87-99 Penyakit sistem muskuloskeletal dan jaringan ikat lainnya
345 211 N 00-01 Sindrom nefritik progresif cepat dan akut
346 212 .0 N 04 Sindrom nefrotik
347 212 .2 N 02.8 Nefropati Imunoglobulin A (Ig A)
348 212 .9 N 02.0 -.7,.9, 03, Penyakit glomerulus lainnya
N 05-08
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
349 213 .0 N 12 Nefritis tubulo-interstitial, tidak ditentukan akut atau kronik/pielonefritis
350 213.1 N 14.3 Nefropati disebabkan oleh logam – logam berat
351 213 .9 N 10-11, Penyakit tubulo-interstitial ginjal lainnya
N 13, N14.0-2.4, N15-16
352 214 .0 N 17.8 Gagal ginjal akut akibat asam jengkol
353 214 .9 N 17.0-.2, .9-19 Gagal ginjal lainnya
354 215 N 20-23 Urolitiasis
355 216 N 30 Sistitis
356 217 N 25-29, 31-39 Penyakit sistem kemih lainnya
357 218 N 40 Hiperplasia prostat
358 219 N 41-42 Gangguan prostat lainnya
359 220 N 43 Hidrokel dan spermatokel
360 221 N 47 Prepusium berlebih, fimosis dan parafimosis
361 222 N 44-46, 48-51 Penyakit alat kelamin laki lainnya
362 223 N 60-64 Gangguan pada payudara
363 224 N 70 Salpingitis dan ooforitis
364 225 N 72 Radang serviks
365 226 .0 N 73 Radang panggul perempuan lainnya
366 226 .1 N 75.0.1 Kista dan abses kelenjar Bartholin
367 226 .9 N 71, 74, Radang alat dalam panggul perempuan
N 75.8-77 lainnya (adneksitis)
368 227 N 80 Endometriosis
369 228 N 81 Prolaps alat kelamin perempuan
370 229 N 83 Gangguan bukan radang pada indung telur,saluran telur dan ligamentum latum
371 230 .0 N 91.0,.1,.2 Amenore
372 230 .1 N 92.0,.1 Menoragi atau metroragi
373 230 .9 N 91.3-.5,92.2-.6 Gangguan haid Lainnya
374 231 N 95 Gangguan dalam masa menopause dan perimenopause lainnya
375 232 N 97 Infertilitas perempuan
376 233 N 82, 84-90, Gangguan sistem kemih kelamin lainnya
93-94, 96, 98-99
377 234 O 03 Abortus spontan
378 235 O 04 Abortus medik
379 236 .0 O 00 Kehamilan ektopik
380 236 .1 O 01 Mola hidatidosa
381 236 .2 O 05 Abortus lainnya
382 236 .9 O 02, 06-08 Kehamilan lain yang berakhir dengan abortus
383 237 .0 O 14 Hipertensi gestasional (akibat kehamilan) dengan proteineura yang nyata/
preeklamsia
384 237 .1 O 15 Eklampsia
385 237 .9 O 10-13, 16 Edema, proteinuria dan gangguan hipertensi dalam kehamilan ,persalinan
dan masa nifas
386 238 .0 O 44 Plasenta previa
387 238 .1 O 45 Solusio plasenta
388 238 .9 O 46 Perdarahan antepartum YTK ditempat lain
389 239 .0 O 30 Kehamilan multipel
390 239 .1 O 40 Hidramnion
391 239 .2 O 42 Ketuban pecah dini
392 239 .3 O 48 Kehamilan lewat waktu
393 239 .9 O 31-39 Perawatan ibu yang berkaitan dengan janin
O 41, O 43,O 47 dan ketuban dan masalah persalinan
394 240 . O 64-66 Persalinan macet
395 241 O 72 Pendarahan pasca persalinan
396 242 .0 O 24 Diabetes melitus dalam kehamilan
397 242 .1 O 60 Persalinan prematur
398 242 .2 O 68 Persalinan dengan penyulit gawat janin
399 242 .3 O 84 Persalinan multipel
400 242 .9 O 20-23, 25-29 Penyulit kehamilan dan persalinan lainnya
O 61-63, 67, 69-71, 73-75,81-83
401 243 O 80 Persalinan tunggal spontan
402 244 O 85-99 Penyulit yang lebih banyak berhubungan dengan masa nifas dan kondisi
obstetrik lainnya ,YTK ditempat lain
403 245 P 00-04 Janin dan bayi baru lahir yang dipengaruhi oleh faktor dan penyulit kehamilan
persalinan dan kelahiran
404 246 P 05-07 Pertumbuhan janin lamban, malnutrisi janin dan gangguan yang berhubungan
dengan kehamilan pendek dan berat badan lahir rendah
405 247 P 10-15 Cedera lahir
406 248 P 20-21 Hipoksia intrauterus dan asfiksia lahir
407 249 P 22-28 Gangguan saluran napas lainnya yang berhubungan dengan masa perinatal
408 250 P 35-37 Penyakit infeksi dan parasit kongenital
409 251 P 38-39 Infeksi khusus lainnya pada masa perinatal
410 252 P 55 Penyakit hemolitik pd janin & bayi baru lahir
411 253 .0 P 95 Lahir mati
412 253 .9 P 08, 29, 50-54 Kondisi lain yang bermula pada masa
P 56-94, 96 Perinatal
413 254 Q 05 Spina bifida
414 255 .0 Q 03 Hidrosefalus kongenital
415 255 .9 Q 00-02,04,06-07 Malformasi kongenital susunan saraf lain
416 256 Q 20-28 Malformasi kongenital sistem peredaran darah
417 257 Q 35-37 Bibir celah dan langit-langit celah
418 258 Q 41 Tidak ada, atresia dan stenosis usus halus
419 259 Q 38-40, Q42-45 Malformasi kongenital sistem cerna lainnya
420 260 Q 53 Testis tidak turun
421 261 .0 Q 50-52 Malformasi kongenital alat kelamin wanita
422 261 .1 Q 54-56 Malformasi kongenital alat kelamin laki
423 261 .9 Q 60-64 Malformasi kongenital sistem kemih lainnya
424 262 Q 65 Deformasi kongenital sendi panggul
425 263 Q 66 Deformasi kongenital kaki
426 264 Q 67-79 Malformasi dan deformasi kongenital sistem muskuloskeletal lain
427 265 Q 10-18,30-34,80-89 Malformasi kengenital lainnya
428 266 .0 Q 90 Sindrom Down
429 266 .9 Q 91-99 Kelainan kromosom YTK ditempat lain
430 267 R 10 Nyeri perut dan panggul
431 268 R 50 Demam yang sebabnya tidak diketahui
432 269 R 54 Senilitas
433 270 .0 R 00-01 Gejala pada jantung

434 270 .1 R 09.2 Gagal napas

40
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
435 270 .2 R 33 Retensi urin
436 270 .3 R 56 Kejang YTT
437 270 .4 R 75 Hasil laboratorium positif HIV
438 270 .5 R 95 Sindrom mati mendadak pada bayi
439 270 .9 R 02-09.0,.1,.3,.8 Gejala, tanda dan penemuan klinik dan lab
R 11-32, 34-49, tidak normal lainnya, YTK di tempat lain
R 51-53, 55, 57-74, 76-94, 96-99
440 271 S 02 Fraktur tengkorak dan tulang muka
441 272 S 12, 22, 32, T08 Fraktur leher, toraks atau panggul
442 273 S 72 Fraktur paha
443 274 S 42, 52, 62, 82 Fraktur tulang anggota gerak lainnya
S 92, T10,T12
444 275 T 02 Fraktur meliputi daerah badan multipel
445 276 S 03,13,23,33,43,53 Dislokasi, terkilir, teregang YDT dan daerah
S 63,73,83,93, T 03 badan multipel
446 277 S 05 Cedera mata dan orbita
447 278 S 06 Cedera intrakranial
448 279 S 26-27,S 36-37 Cedera alat dalam lainnya
449 280 S 07-08,17-18,28 Cedera remuk dan trauma amputasi YDT dan
S 38, 47-48, 57-58, daerah badan multipel
S 67-68, 77-78, 87-88, 97-98, T04-05
450 281 S 00-01,04,09-11, Cedera YDT lainnya, YTT dan
S 14-16,19-21, daerah badan Multipel
S 24-25, 29-31, 34-35, 39-41, 44-46, 49-51, 54-56, 59-61, 64-66, 69-71,
S 74-76, 79-81, 84-86, 89-91, 94-96,99, T 00-01, 06-07, 09, 11, 13-14
451 282 .0 T 16 Benda asing pada telinga
452 282 .9 T 15, T 17-T19 Akibat dari kemasukan benda asing melalui lubang tubuh
453 283 T 20-32 Luka bakar dan korosi
454 284 T 36-50 Keracunan obat dan preparat biologik
455 285.0 T 52 Keracunan pelarut organik
456 285.1 T 56 Keracunan logam
457 285.2 T 59 Keracunan gas, asap dan uap lain
458 285.3 T 60 Keracunan pestisida
459 285 .9 T 51, T53-55, T57-58 Efek toksik bahan non medisinal lainnya
T61-65
460 286 T 74 Sindrom salah perlakuan
461 287 .0 T 66 Efek radiasi YTT
462 287 .1 T 67 Efek panas dan pencahayaan
463 287 .2 T 70 Efek tekanan udara dan tekanan air
464 287 .9 T 33-35, 68-69, Efek sebab luar lainnya dan YTT
T 71-73, 75-78 pembedahan dan perawatan YTK di tempat lain
465 288 T 79-88 Penyulit awal trauma tertentu dan penyulit pembedahan dan perawatan YTK
ditempat lain
466 289 T 90-98 Gejala sisa cedera, keracunan dan akibat lanjut sebab luar
467 290 .0 Z 00.0 Pemeriksaan kesehatan umum
468 290 .1 Z 00.1 Pemeriksaan kesehatan bayi dan anak secara rutin
469 290 .9 Z 00.2-13 Orang yang mendapatkan pelayanan kesehatan untuk pemeriksaan khusus
dan investigasi lainnya
470 291 Z 21 Keadaan infeksi HIV asimtomatik
471 292 .0 Z2 3. 2 Imunisasi BCG
472 292 .1 Z2 3. 5 Imunisasi tetanus
473 292 .2 Z 24. 0 Imunisasi poliomielitis
474 292 .3 Z 24. 2 Imunisasi rabies
475 292 .4 Z 24. 4 Imunisasi campak
476 292 .6 Z 24. 6 Imunisasi hepatitis virus
477 292 .7 Z 27. 1 Imunisasi gabungan DPT (Difteri, Pertusis, tetanus)
478 292 .8 Z 23.0, .1, .3-.4, Imunisasi dan kemoterapi pencegahan lainnya
Z .6-.8, 24.1, .3.5, 25-27.0,.2-Z29
479 292 .9 Z 20, Z 22 Orang lain dengan risiko gangguan kesehatan yang berkaitan dengan
penyakit menular
480 293 Z 30 Pengelolaan kontrasepsi
481 294 .0 Z 34 Pengawasan kehamilan normal
482 294 .1 Z 35 Pengawasan kehamilan dengan risiko tinggi
483 294 .9 Z 36 Seleksi antenatal
484 295 Z 38 Bayi lahir hidup sesuai tempat lahir
485 296 Z 39 Perawatan dan pemeriksaan pasca persalinan
486 297 .0 Z 46.0 Pemasangan dan penyesuaian kacamata dan lensa kontak
487 297 .1 Z 41.2 Khitanan menurut agama dan adat kebiasaan
488 297 .2 Z 46.3 Pemasangan dan penyesuaian gigi palsu
489 297 .3 Z 50 Pelayanan yang melibatkan gangguan prosedur rehabilitasi
490 297 .9 Z 40-Z41.0.1.3-. Orang yang mengunjungi pelayanan kesehatan
Z46,1.2.4-.9-Z49 untuk tindakan perawatan khusus lainnya
Z 51-Z54
491 298 Z 31-Z33,Z37. Penunjang sarana kesehatan untuk alasan lainnya
Z 55-Z99
492 299.0 V 01-V 89 Kecelakaan angkutan darat
493 299.1 V 90-V 94 Kecelakaan angkutan air
494 299.2 V 95-V 97 Kecelakaan angkutan udara dan ruang angkasa
495 299.9 V 98 -V 99 Kecelakaan angkutan lain
496 300 W 00-W 19 Jatuh
497 301 W 65-W 74 Kecelakaan tenggelam dan terbenam
498 302 X 00-X 09 Terdedah asap, api dan uap
499 303 .0 X 45 Keracunan akibat pemaparan alkohol
500 303 .1 X 46 Keracunan akibat pemaparan pelarut organik dan hidrokarbon serta uapnya
501 303 .2 X 47 Keracunan akibat pemaparan gas-gas dan uap uap lainnya
502 303 .3 X 48 Keracunan akibat pemaparan pestisida
503 303. 4 X 49 Keracunan akibat pemaparan bahan beracun berbahaya lainnya
504 303 .9 X 40-X 44 Kecelakaan keracunan dan terdedah oleh bahan beracun lainnya
505 304.0 X 60-X 69 Sengaja mencederai diri dengan bahan beracun
506 304.9 X 70-X 84 Sengaja mencederai diri lainnya
507 305 X 85-Y 09 Dicederai
508 306.0 X 10-X 19 Kontak dengan bahan panas
509 306.1 X 20-X 29 Kontak dengan binatang & tumbuhan beracun
510 306.2 X 30-X 39 Terdedah faktor alam
511 306 .3 Y 40-Y 59 Efeksamping pengguna obat, bahan obat dan bahan biologik
512 306 .4 Y 60-Y 84 Kesalahan pada pasien selama perawatan medis dan non bedah
513 306.5 W 42 Pemaparan bising

41
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
514 306 .6 W 43 Pemaparan getaran
515 306 .7 W 88 Pemaparan radiasi pengion
516 306 .8 W 89 Pemaparan sinar ultra violet dan man-mide visible
517 306 .9 W 90 Pemaparan radiasi pengion lain
518 306 .10 W 91 Pemaparan radiasi YTT
519 306 .11 X 50 Gangguan gerakan berulang-ulang
520 306 .12 Y 96 Gangguan kesehatan yang berhubungan dengan pekerjaan
521 306 .13 W 20-41, W44-64, Sebab luar lainnya
W75-87, W92-99, X51-59, Y10-39, Y85-95, Y97-98

........................, .......................................................................

Kepala Rumah Sakit : ...........................................................................................

Tanda Tangan : ..........................................................................................

Nama Terang :...........................................................................................

 42
KESEHATAN DAERAH MILITER CONTOH FORMULIR RL 2b
RUMAH SAKIT

DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT JALAN RUMAH SAKIT

BULAN :
TAHUN :

PASIEN MENURUT GOLONGAN / STATUS PASIEN KELUAR JUMLAH JUMLAH

PASIEN KELUAR ( HIDUP & MATI ) MENURUT GOL.UMUR
NO NO TNI AD ANGKATAN LAIN PURNA / (HIDUP & MATI) KASUS KUNJUNGAN
NO DAFTAR TERINCI GOLONGAN SEBAB - SEBAB SAKIT
URUT DTD UMUM 0 - 28 28 HR - 1_4 5 _ 14 15 - 25 25 - 44 45 - 64 MENURUT SEX BARU
MILITER PNS KEL MILITER PNS KEL ASKES
HARI < 1 THN TH TH TH TH TH LK PR (20+21)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 001 A 00 Kolera
2 002 A 01 Demam tifoid dan paratifoid
3 003 A 03 Sigelosis
4 004.0 A 06.4 Abses hati amuba
5 004.9 A 06.0-.3,.5-.9 Amubiasis lainnya
6 005 A 09 Diare & gastroenteritis oleh penyebab infeksi tertentu (kolitis infeksi)
7 006 A 02, 04-05, A 07-08 Penyakit infeksi usus lainnya
8 007.0 A 15.0 Tuberkulosis (TB) paru BTA (+) dengan/tanpa biakan kuman TB
9 007.1 A 15.1-16.2 Tuberkulosis paru lainnya
10 007.9 A 16.3-.9 Tuberkulosis alat napas lainnya
11 008.0 A 17.0 Meningitis tuberkulosa
12 008.1 A 17.1-.9 Tuberkulosis susunan saraf pusat lainya
13 008.2 A 18.0 Tuberkulosis tulang dan sendi
14 008.3 A 18.2 Limfadenitis tuberkulosa
15 008.4 A 19 Tuberkulosis milier
16 008.9 A 18.1.3-.8 Tuberkulosis lainnya
17 009 A 20 Sampar/Pes
18 010 A 23 Bruselosis
19 011 A 30 Lepra/Kusta
20 012 A 33 Tetanus neonatorum
21 013 A 34-A 35 Tetanus lainnya
22 014 A 36 Difteria
23 015 A 37 Pertusis/Batuk rejan
24 016 A 39 Infeksi meningokok
25 017 A 40-A 41 Septisemia
26 018.0 A 22 Anthraks
27 018.9 A 21, A24-A28 Penyakit bakteria lainnya
A31-32, A38, A42-49
28 019 A 50 Sifilis bawaan
29 020 A 51 Sifilis dini
30 021 A 52-53 Sifilis lainnya
31 022 A 54 Infeksi gonokok
32 023 A 55-56 Penyakit klamidia yg ditularkan melalui hubungan seksual
33 024 A 57-64 Infeksi lainnya yang terutama ditularkan melalui hubungan seksual
34 025 A 68 Demam bolak balik
35 026 A 71 Trakoma
36 027 A 75 Demam tifus
37 028 A 80 Poliomielitis akut
38 029 A 82 Rabies
39 030 A 83-86 Ensefalitis virus
40 031 A 95 Demam kuning
41 032.0 A 90, 92 Demam dengue dan demam virus tular
42 032.1 A 91 Demam berdarah dengue
43 032.2 A 92.0 Chikungunya
44 032.3 A 92.1-92 Demam Virus tular nyamuk
45 032.9 A 93-94 Demam virus dan demam berdarah
A 96-99 virus tular serangga lainnya
46 033 B 00 Infeksi herpesvirus (Herpes simpleks)
47 034 B 01-02 Varisela (cacar air) dan zoster (herpes)
48 035 B 05 Campak
49 036 B 06 Rubela
50 037 B 16 Hepatitis B akut
51 038.0 B 15 Hepatitis A akut
52 038.1 B 17.1 Hepatitis C akut
53 038.2 B 17.2 Hepatitis E akut
54 038.9 B 17.0.8, 18-19 Hepatitis virus lainnya
55 039 B 20-24 Penyakit virus gangguan defisiensi imun pada manusia (HIV)
56 040 B 26 Gondong
57 041 A 81, 87-89 Penyakit virus lainnya
B 03-04, 07-09, 25, 27-34
58 042 B 35-49 Mikosis
59 043 B 50-54 Malaria (Included all malaria)
60 044 B 55 Lesmaniasis
61 045 B 56-57 Tripanosomiasis
62 046 B 65 Skistosomiasis (Bilharziasis)
63 047 B 66 Infeksi trematoda lainnya
64 048 B 67 Ekinokokosis
65 049 B 72 Drakunkuliasis
66 050 B 73 Onkosersiasis
67 051 B 74 Filariasis
68 052 B 76 Penyakit cacing tambang
69 053 B 68-71,75,77-83 Helmintiasis lain
70 054.0 B 90.9.1 Paru/lobus luluh akibat TB
71 054.1 B 90.9.2 Sindrom obstruksi pasca TB
72 054.9 B 90.0-.8 Sekuele (gejala sisa) TB lainnya
73 055 B 91 Sekuele (gejala sisa) poliomielitis
74 056 B 92 Sekuele (gejala sisa) lepra
75 057.0 A 66 Patek (Frambusia)
76 057.1 A 70 Infeksi Klamedia
77 057.2 B 58 Toksoplasmosis
78 057.9 A 65, A67,A69 Penyakit infeksi dan parasit lainnya
 A 74, A77-79, B 56-64,B85-89, B94-99
79 058.0 C 00-10 Neoplasma ganas bibir, rongga mulut, kelenjar liur,faring ,tonsil
80 058.1 C 11 Neoplasma ganas nasofaring
81 058.9 C 12-14 Neoplasma ganas bibir, rongga mulut, faring ,lainnya &YTT
43
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
82 059 C 15 Neoplasma ganas esofagus
83 060 C 16 Neoplasma ganas lambung
84 061 C 18 Neoplasma ganas kolon
85 062 C 19-21 Neoplasma ganas daerah rektosigmoid,rektum dan anus
86 063 C 22 Neoplasma ganas hati dan saluran empedu intrahepatik
87 064 C 25 Neoplasma ganas pankreas
88 065 C 17, 23-24, 26 Neoplasma ganas usus halus dan alat cerna lainya
89 066 C 32 Neoplasma ganas laring
90 067.0 C 33 Neoplasma ganas trakea
91 067.9 C 34 Neoplasma ganas bronkus dan paru
92 068.0 C 38.1-.8 Neoplasma ganas mediastinum
93 068.9 C 30, 31, Neoplasma ganas sistem napas dan alat rongga dada lainnya
C 37-38.0, 39
94 069 C 40-41 Neoplasma ganas tulang dan tulang rawan sendi
95 070 C 43 Melanoma ganas kulit
96 071 C 44 Neoplasma ganas kulit lainnya
97 072.0 C 45 Mesotelioma
98 072.9 C 46-49 Neoplasma ganas jaringan ikat & jaringan lunak
99 073 C 50 Neoplasma ganas payudara
100 074 C 53 Neoplasma ganas serviks uterus
101 075.0 C 54 Neoplasma ganas korpus uteri
102 075.9 C 55 Neoplasma ganas bagian uterus lainnya dan YTT
103 076.0 C 56 Neoplasma ganas ovarium (indung telur)
104 076.1 C 58 Neoplasma ganas plasenta (uri)
105 076.9 C 51-52, 57 Neoplasma ganas alat kelamin wanita lainnya
106 077 C 61 Neoplasma ganas prostat
107 078.0 C 60 Neoplasma ganas penis
108 078.1 C 62 Neoplasma ganas testis
109 078.9 C 63 Neoplasma ganas alat kelamin pria lainnya
110 079 C 67 Neoplasma ganas kandung kemih (buli-buli)
111 080.0 C 64-65 Neoplasma ganas ginjal, pelvis ginjal
112 080.9 C 66, 68 Neoplasma ganas alat kemih lainnya
113 081 C 69 Neoplasma ganas mata dan adneksa
114 082 C 71 Neoplasma ganas otak
115 083 C 70, 72 Neoplasma ganas bagian susunan syaraf pusat
116 084.0 C 73 Neoplasma ganas kelenjar tiroid
117 084.1 C 74-75 Neoplasma ganas kelenjar endokrin lain dan struktur terkait
118 084.2 C 76 Neoplasma ganas tempat lain dan yang tidak jelas batasannya
119 084.3 C 77-80 Neoplasma ganas sekunder dan ganas kelenjar getah bening YTT
120 084.9 C 97 Neoplasma ganas primer tempat multipel
121 085 C 81 Penyakit Hodgkin
122 086 C 82-85 Limfoma non Hodgkin
123 087 C 91-95 Leukemia
124 088 C 88-90, 96 Neoplasma ganas lain dari limfoid, hematopoetik dan jaringan terkait
125 089 D 06 Karsinoma in situ serviks uterus
126 090 D 22-23 Neoplasma jinak kulit
127 091 D 24 Neoplasma jinak payudara
128 092 D 25 Leiomioma uterus
129 093 D 27 Neoplasma jinak ovarium (indung telur)
130 094 D 30 Neoplasma jinak alat kemih
131 095 D 33 Neoplasma jinak otak dan susunan syaraf pusat lainnya
132 096.0 D 04 Karsinoma in situ kulit
133 096.1 D 05 Karsinoma in situ payudara
134 096.2 D 00-03, 07-09 Karsinoma in situ lainnya
135 096.3 D 12.6 Polip gastrointestinal
136 096.4 D 14.1-.4 Neoplasma jinak sistem napas lainnya
137 096.5 D 15.2 Neoplasma jinak mediastinum
138 096.6 D 10-12.0-.5,.7-.9 Neoplasma jinak lainnya
D 13-14.0, D15.0.1, .D15.7.9- D20, D21, D26, D28-29, D31-32, D34-36
139 096.9 D 37-D 48 Neoplasma yang tak menentu perangai dan yang tak diketahui sifatnya
140 097 D 50 Anemia defisiensi zat besi
141 098 .0 D 59 Anemia Hemolitik
142 098 .1 D 61 Anemia aplastik lainnya
143 098 .9 D 51-58,60,62-64 Anemia lainnya
144 099 .0 D 70 Agranulositosus
145 099 .1 D 74 Metahaemoglobinema
146 099 .9 D 65-69, Kondisi hemoragik dan penyakit darah
D 71-73,75-77 dan organ pembuat darah lainnya
147 100 D 80-89 Penyakit tertentu yang menyangkut mekanisme
148 101 E 00-02 Gangguan tiroid berhubungan dengan defisiensi iodium
149 102 E 05 Tirotoksikosis (hipertiroidisme)
150 103.0 E 03 Hipotiroidisme lain
151 103.1 E 04 Penyakit gondok nontoksik lain
152 103.2 E 06 Tiroiditis
153 103.9 E 07 Gangguan kelenjar tiroid lainnya
154 104.0 E 10 Diabetes melitus bergantung insulin
155 104.1 E 11 Diabetes melitus tidak bergantung insulin
156 104.2 E 12 Diabetes melitus berhubungan malnutrisi
157 104.3 E 13 Diabetes melitus YDT lainnya
158 104.9 E 14 Diabetes melitus YTT
159 105 E 40-46 Malnutrisi
160 106 E 50 Defisiensi vitamin A
161 107 E 51-56 Defisiensi vitamin lainnya
162 108 E 64 Gejala sisa malnutrisi dan defisiensi gizi lainnya
163 109 E 66 Obesitas
164 110 E 86 Deplesi volume (dehidrasi)
165 111 E 15-35, E58, E63 Gangguan endokrin, nutrisi dan
E65, E67-85, E87-90 metabolik lainnya
166 112 F 00 -03 Demensia
167 113 F 10 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan alkohol
168 114.0 F 11, 12, 14 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan opioida, atau kanabinoida
169 114.1 F 13, 15, 16 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan sedativa atau hipnotika,
atau stimulansia lain ,halusinogenika
170 114.9 F 17, 18, 19 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan tembakau ,atau pelarut
yang mudah menguap ,atau zat multipel dan zat zat psikoaktif lainnya
171 115.0 F 20, 21, Skizofrenia, gangguan skizotipal, psikotik
F 23 akut dan sementara
44
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
172 115 .1 F 22, 24 Gangguan waham menetap dan induksi
173 115 .2 F 25 Gangguan skizoafektif
173 115 .2 F 25 Gangguan skizoafektif
174 115 .9 F 28-29 Gangguan psikotik nonorganik lainnya atau YTT
175 116 .0 F 30, 31 Episode manik dan gangguan afektif bipolar
176 116 .9 F 32-39 Episoda depresif, gangguan depresif berulang ,gangguan suasana perasaan
(mood afektif) menetap, lainnya atau YTT
177 117 .0 F 40, 41 Gangguan anxietas fobik, gangguan anxietas lainnya
178 117 .1 F 42 Gangguan obsesif-kompulsif
179 117 .2 F 43.1 Gangguan stress pasca trauma
180 117 .3 F 43.0, F43.2-9, Reaksi terhadap stres berat dan gangguan
F 45, F48 penyesuaian, gangguan somatoform gangguan neurotik lainnya
181 117 .9 F 44 Gangguan disosiatif [konversi]
182 118 F 70-79 Retardasi mental
183 119 .0 F 04, 07, 09 Sindrom amnesik dan gangguan mental organik
184 119 .1 F 50-59 Sindrom makan, gangguan tidur, disfungsi seksual ,gangguan perilaku lainnya
185 119 .2 F 60-69 Gangguan kepribadian, gangguan kebiasaan dan impuls,gangguan identitas
gangguan prevensi seksual
186 119 .3 F 80-89 Gangguan perkembangan psikologis
187 119 .4 F 05-06, 90-98 Gangguan hiperkinetik, perilaku, emosional fungsi sosial khas, sosial khas,
gangguan ''tic'', dan gangguan mental dan emosi lainnya
188 119 .9 F 99 Gangguan jiwa YTT
189 120 G 00-09 Penyakit radang susunan saraf pusat
190 121 G 20 Penyakit Parkinson
191 122 G 30 Penyakit Alzheimer
192 123 G 35 Sklerosis multipel
193 124 G 40-41 Epilepsi
194 125 G 43-44 Migren dan sindrom nyeri kepala lainnya
195 126 G 45 Gangguan serangan peredaran otak sepintas dan sindrom yang terkait
196 127 .0 G 56.0 Sindroma carpal tunnel
197 127 .1 G 56.2 Lesi saraf ulnaris
198 127 .2 G 56.3 Lesi saraf radialis
199 127 .3 G 56.8 Mononeuropati anggota tubuh bagian atas
200 127 .9 G 50-55, G56.1,.4,.9, G57-59 Gangguan saraf, radiks dan pleksus saraf
201 128 .0 G 80 Infantil cerebral palsy
202 128 .9 G 81-83 Sindrom paralitik lainnya
203 129 .0 G 21 Parkinson sekunder
204 129 .1 G 92 Toksik insefalopati
205 129 .9 G 10-13, G22-26 Penyakit susunan saraf lainnya
G 31-32, G36-37, G46-47, 60-73,G90-91,G93-99
206 130 H 00-01 Radang kelopak mata
207 131 H 10-13 Konjungtivitis dan gangguan lain konjungtiva
208 132 H 15-19 Keratitis dan gangguan lain sklera dan kornea
209 133 H 25-28 Katarak dan gangguan lain lensa
210 134 H 33 Ablasi dan kerusakan retina
211 135 H 40-42 Glaukoma
212 136 H 49-50 Strabismus
213 137 H 52 Gangguan refraksi dan akomodasi
214 138 H 54 Buta dan rabun
215 139 .0 H 02-03 Gangguan lain kelopak mata
216 139 .1 H 04-06 Gangguan sistim lakrimal dan orbita
217 139 .2 H 20-22 Iridosiklitis dan gangguan lain iris dan badan silier
218 139 .3 H 30-32 Gangguan koroid dan korioretina
219 139 .4 H 34 Sumbatan vaskular retina
220 139 .5 H 35-36 Gangguan lain retina
221 139 .6 H 43-45 Gangguan badan kaca dan bola mata
222 139 .7 H 46-48 Gangguan saraf optik dan saraf penglihatan
223 139 .8 H 51 Gangguan lain gerakan mata binokular
224 139 .9 H 53 Gangguan daya lihat
225 139.10 H 55 Nistagmus & pergerakan mata yang tidak teratur lainnya
226 139 .11 H 57-59 Penyakit lain mata dan adneksa
227 140 H 65-75 Otitis media dan gangguan mastoid dan telinga tengah
228 141 H 90-91 Gangguan daya dengar
229 142 .0 H 61.8 Fistula/Kista preaurikel
230 142.1 H 83.3 Efek kebisingan telinga bagian dalam
231 142 .9 H60, H61.0-3,.9, H62 Penyakit telinga dan prosesus mastoid
H 80-82,H83.0-2, H83.8,.9,H92-H95
232 143 I 00-02 Demam reumatik akut
233 144 I 05-09 Penyakit jantung reumatik kronik
234 145 I 10 Hipertensi esensial (primer)
235 146 I 11-15 Penyakit hipertensi lainnya
236 147 I 21-22 Infark miokard akut
237 148 I 20, 23-25 Penyakit jantung iskemik lainnya
238 149 I 26 Emboli paru
239 150 I 44-49 Gangguan hantaran dan aritmia jantung
240 151 I 50 Gagal jantung
241 152 .0 I 42-43 Kardiomiopati
242 152 .9 I 27-41, 51-52 Penyakit jantung lainnya
243 153 I 60-62 Perdarahan intrakranial
244 154 I 63 Infark serebral
245 155 I 64 Strok tak menyebut perdarahan atau infark
246 156 I 65-69 Penyakit serebrovaskular lainnya
247 157 I 70 Aterosklerosis
248 158 .0 I 73.0 Sindroma raynaud’s
249 158 .9 I 73.1-9 Penyakit pembuluh darah perifer lainnya
250 159 I 74 Emboli dan trombosis arteri
251 160 I 71-72, 77-79 Penyakit arteri, arteriol dan kapiler lainnya
252 161 I 80-82 Flebitis, tromboflebitis, emboli dan trombosis vena
253 162 I 83 Varises vena ekstremitas bawah
254 163 I 84 Hemoroid/Wasir
255 164 .0 I 85 Varises esofagus
256 164 .9 I 86-99 Penyakit sistem sirkulasi lainnya
257 165 .0 J 02 Faringitis akut
258 165 .9 J 03 Tonsilitis akut
259 166 J 04 Laringitis dan trakeitis akut
260 167 J 00-01, J 05-06 Infeksi saluran napas bagian atas akut lainnya
261 168 J 10-11 Influensa
45
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
262 169 J 12-18 Pneumonia
263 170 J 20-21 Bronkitis akut dan bronkiolitis akut
264 171 J 32 Sinusitis kronik
265 172.0 J 30.3 Alergi Rhinitis akibat kerja
266 172.1 J 34.8 Ucus mucosa hidung dan perporasi septum nasi
266 172.1 J 34.8 Ucus mucosa hidung dan perporasi septum nasi
267 172 .9 J30.0-J30.2, Penyakit hidung dan sinus hidung lainnya
J 30.4-J31, J33, J34.0-.3
268 173 J 35 Penyakit tonsil dan adenoid kronik
269 174 J 36-39 Penyakit saluran napas bagian atas lainnya
270 175 J 40-44 Bronkitis, emfisema dan penyakit paru obstruktif kronik lainnya
271 176 .0 J 45 Asma
272 176.9 J 46 Status Asmatikus
273 177 J 47 Bronkiektasis
274 178 J 60-65 Pneumokoniosis
275 179.0 J 85.1.2 Abses paru
276 179.1 J 93 Pneumotoraks
277 179.2 J 86 Piotoraks [empiema]
278 179..3 J 90-91 Efusi pleura (empiema)
279 179.4 J 66.0 Bisinosis
280 179.5 J 67 Pneumonitis Hipersensitif akibat abu organik
281 179.6 J 68 Gangguan pernapasan akibat menghirup zat kimia,gas,asap dan uap
282 179.7 J 92 Plak pleural
283 179.9 J 22, J66.1 -2, Penyakit sistem napas lainnya
J 66.8, J69-84, J85.0,.3, J94-99
284 180 K 02 Karies gigi
285 181.0 K 00-01 Gangguan perkembangan dan erupsi gigi termasuk impaksi
286 181.1 K 03 Penyakit jaringan keras gigi lainnya
287 181.2 K 04 Penyakit pulpa dan periapikal
288 181.3 K 05-06 Penyakit gusi, jaringan periodontal dan tulang alveolar
288 181.3 K 05-06 Penyakit gusi, jaringan periodontal dan tulang alveolar
289 181 .9 K 07-08 Kelainan dentofasial termasuk maloklusi
290 182 .0 K 09 – K 10 Kista rongga mulut dan penyakit pada rahang
291 182 .1 K 11 Penyakit kelenjar liur
292 182 .2 K 12 Penyakit jaringan lunak mulut (Stomatitis) dan lesi yang berkaitan
293 182 .9 K 13-K 14 Penyakit bibir, mukosa mulut lainnya dan lidah
294 183 K 25-K 27 Tukak lambung dan duodenum
295 184 K 29 Gastritis dan duodenitis
296 185 .0 K 30 Dispepsia
297 185. 9 K 20-23, Penyakit esofagus, lambung
K28, K31 dan duodenum lainnya
298 186 K 35-K 38 Penyakit apendiks
299 187 K 40 Hernia inguinal
300 188 K 41-K 46 Hernia lainnya
301 189 K 50-K 51 Penyakit Crohn dan tukak kolitis
302 190 K 56 Ileus paralitik dan obstruksi usus tanpa Hernia
303 191 K 57 Penyakit Divertikel usus
304 192 .0 K 58 Sindrom usus ringkih (Irritable bowel syndrome)
305 192 .9 K 52-K55,59-67 Penyakit usus dan peritoneum lainnya
306 193 K 70 Penyakit Hati Alkohol
307 194 .0 K 72 Koma hepatikum dan hepatitis fulminan
308 194 .1 K 73 Hepatitis kronik
309 194 .2 K 74.6 Sirosis hati
310 194 .3 K 76.0 Perlemakan hati
311 194 .4 K 76.6 Hipertensi portal
312 194 .5 K 76.7 Sindrom hepatorenal
313 194 .6 K 71 Penyakit hati akibat bahan beracun ditempat kerja
314 194 .9 K74.0-.5, K75 Penyakit hati lainnya
K76.1-.5, .8, .9, K77
315 195 .0 K 80 Kolelitiasis
316 195 .9 K 81 Kolesistitis
317 196 K 85-86 Pankreatitis akut & penyakit pankreas lainnya
318 197 K 82-83, 87-93 Penyakit sistem cerna lainnya
319 198 L 00-08 Infeksi kulit dan jaringan subkutan
320 199.0 L 23-24 Dermatosis akibat kerja
321 199.9 L 10-22, 25-99 Penyakit kulit dan jaringan subkutan lainnya
322 200 .0 M 05-06 Artritis reumatoid
323 200 .1 M 07 Psoriasis dan artropati enteropati
324 200 .2 M 08-09 Artritis belia
325 200 .3 M 10-11 Psoriasis dan atropati lainnya
326 200 .9 M 12-14 Artropati dan artritis
327 201 M 15-19 Artrosis
328 202 M 20-21 Derformitas tungkai didapat
329 203 .0 M 00-01 Artritis piogenik & artritis pada penyakit infeksi dan parasit YDK ditempat lain
330 203 .1 M 02-03 Artropati reaktif
331 203 .9 M 22-25 Kelainan sendi lainnya
332 204 .0 M 32 Lupus eritemateus sistemik
333 204 .9 M 30-31, 33-36 Gangguan jaringan ikat sistemik lainnya
334 205 M 50-51 Gangguan diskus servikal dan intervertebral lainnya
335 206 .0 M 45-49 Spondiloartropati seronegatif
336 206.1 M 54.5 Nyeri punggung bawah
337 206 .9 M 40-M44, Dorsopati lainnya
M53-54.4, M54.6, M54.8,.9
338 207 .0 M 60-64, Miopati dan reumatisme
M 65.0-65.3 .8 .9-68
339 207.1 M 65.4 Penyakit de quervain
340 207.2 M 70 Gangguan jaringan lunak akibat berhubungan dengan penggunaan tekanan
berlebihan
341 207 .9 M 71-79 Gangguan jaringan lunak lainnya
342 208 M 80-85 Gangguan struktur dan densitas tulang
343 209 M 86 Osteomielitis
344 210 M 87-99 Penyakit sistem muskuloskeletal dan jaringan ikat lainnya
345 211 N 00-01 Sindrom nefritik progresif cepat dan akut
346 212 .0 N 04 Sindrom nefrotik
347 212 .2 N 02.8 Nefropati Imunoglobulin A (Ig A)
348 212 .9 N 02.0 -.7,.9, 03, Penyakit glomerulus lainnya
N 05-08
46
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
349 213 .0 N 12 Nefritis tubulo-interstitial, tidak ditentukan akut atau kronik/pielonefritis
350 213.1 N 14.3 Nefropati disebabkan oleh logam – logam berat
351 213 .9 N 10-11, Penyakit tubulo-interstitial ginjal lainnya
N 13, N14.0-2.4, N15-16
352 214 .0 N 17.8 Gagal ginjal akut akibat asam jengkol
353 214 .9 N 17.0-.2, .9-19 Gagal ginjal lainnya
354 215 N 20-23 Urolitiasis
355 216 N 30 Sistitis
356 217 N 25-29, 31-39 Penyakit sistem kemih lainnya
357 218 N 40 Hiperplasia prostat
358 219 N 41-42 Gangguan prostat lainnya
359 220 N 43 Hidrokel dan spermatokel
360 221 N 47 Prepusium berlebih, fimosis dan parafimosis
361 222 N 44-46, 48-51 Penyakit alat kelamin laki lainnya
362 223 N 60-64 Gangguan pada payudara
363 224 N 70 Salpingitis dan ooforitis
364 225 N 72 Radang serviks
365 226 .0 N 73 Radang panggul perempuan lainnya
366 226 .1 N 75.0.1 Kista dan abses kelenjar Bartholin
367 226 .9 N 71, 74, Radang alat dalam panggul perempuan
N 75.8-77 lainnya (adneksitis)
368 227 N 80 Endometriosis
369 228 N 81 Prolaps alat kelamin perempuan
370 229 N 83 Gangguan bukan radang pada indung telur,saluran telur dan ligamentum latum
371 230 .0 N 91.0,.1,.2 Amenore
372 230 .1 N 92.0,.1 Menoragi atau metroragi
373 230 .9 N 91.3-.5,92.2-.6 Gangguan haid Lainnya
374 231 N 95 Gangguan dalam masa menopause dan perimenopause lainnya
375 232 N 97 Infertilitas perempuan
376 233 N 82, 84-90, Gangguan sistem kemih kelamin lainnya
93-94, 96, 98-99
377 234 O 03 Abortus spontan
378 235 O 04 Abortus medik
379 236 .0 O 00 Kehamilan ektopik
380 236 .1 O 01 Mola hidatidosa
381 236 .2 O 05 Abortus lainnya
382 236 .9 O 02, 06-08 Kehamilan lain yang berakhir dengan abortus
383 237 .0 O 14 Hipertensi gestasional (akibat kehamilan) dengan proteineura yang nyata/
preeklamsia
384 237 .1 O 15 Eklampsia
385 237 .9 O 10-13, 16 Edema, proteinuria dan gangguan hipertensi dalam kehamilan ,persalinan
dan masa nifas
386 238 .0 O 44 Plasenta previa
387 238 .1 O 45 Solusio plasenta
388 238 .9 O 46 Perdarahan antepartum YTK ditempat lain
389 239 .0 O 30 Kehamilan multipel
390 239 .1 O 40 Hidramnion
391 239 .2 O 42 Ketuban pecah dini
392 239 .3 O 48 Kehamilan lewat waktu
393 239 .9 O 31-39 Perawatan ibu yang berkaitan dengan janin
O 41, O 43,O 47 dan ketuban dan masalah persalinan
394 240 . O 64-66 Persalinan macet
395 241 O 72 Pendarahan pasca persalinan
396 242 .0 O 24 Diabetes melitus dalam kehamilan
397 242 .1 O 60 Persalinan prematur
398 242 .2 O 68 Persalinan dengan penyulit gawat janin
399 242 .3 O 84 Persalinan multipel
400 242 .9 O 20-23, 25-29 Penyulit kehamilan dan persalinan lainnya
O 61-63, 67, 69-71, 73-75,81-83
401 243 O 80 Persalinan tunggal spontan
402 244 O 85-99 Penyulit yang lebih banyak berhubungan dengan masa nifas dan kondisi
obstetrik lainnya ,YTK ditempat lain
403 245 P 00-04 Janin dan bayi baru lahir yang dipengaruhi oleh faktor dan penyulit kehamilan
persalinan dan kelahiran
404 246 P 05-07 Pertumbuhan janin lamban, malnutrisi janin dan gangguan yang berhubungan
dengan kehamilan pendek dan berat badan lahir rendah
405 247 P 10-15 Cedera lahir
406 248 P 20-21 Hipoksia intrauterus dan asfiksia lahir
407 249 P 22-28 Gangguan saluran napas lainnya yang berhubungan dengan masa perinatal
408 250 P 35-37 Penyakit infeksi dan parasit kongenital
409 251 P 38-39 Infeksi khusus lainnya pada masa perinatal
410 252 P 55 Penyakit hemolitik pd janin & bayi baru lahir
411 253 .0 P 95 Lahir mati
412 253 .9 P 08, 29, 50-54 Kondisi lain yang bermula pada masa
P 56-94, 96 Perinatal
413 254 Q 05 Spina bifida
414 255 .0 Q 03 Hidrosefalus kongenital
415 255 .9 Q 00-02,04,06-07 Malformasi kongenital susunan saraf lain
416 256 Q 20-28 Malformasi kongenital sistem peredaran darah
417 257 Q 35-37 Bibir celah dan langit-langit celah
418 258 Q 41 Tidak ada, atresia dan stenosis usus halus
419 259 Q 38-40, Q42-45 Malformasi kongenital sistem cerna lainnya
420 260 Q 53 Testis tidak turun
421 261 .0 Q 50-52 Malformasi kongenital alat kelamin wanita
422 261 .1 Q 54-56 Malformasi kongenital alat kelamin laki
423 261 .9 Q 60-64 Malformasi kongenital sistem kemih lainnya
424 262 Q 65 Deformasi kongenital sendi panggul
425 263 Q 66 Deformasi kongenital kaki
426 264 Q 67-79 Malformasi dan deformasi kongenital sistem muskuloskeletal lain
427 265 Q 10-18,30-34,80-89 Malformasi kengenital lainnya
428 266 .0 Q 90 Sindrom Down
429 266 .9 Q 91-99 Kelainan kromosom YTK ditempat lain
430 267 R 10 Nyeri perut dan panggul
431 268 R 50 Demam yang sebabnya tidak diketahui
432 269 R 54 Senilitas
433 270 .0 R 00-01 Gejala pada jantung
434 270 .1 R 09.2 Gagal napas
47
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
435 270 .2 R 33 Retensi urin
436 270 .3 R 56 Kejang YTT
437 270 .4 R 75 Hasil laboratorium positif HIV
438 270 .5 R 95 Sindrom mati mendadak pada bayi
439 270 .9 R 02-09.0,.1,.3,.8 Gejala, tanda dan penemuan klinik dan lab
R 11-32, 34-49, tidak normal lainnya, YTK di tempat lain
R 51-53, 55, 57-74, 76-94, 96-99
440 271 S 02 Fraktur tengkorak dan tulang muka
441 272 S 12, 22, 32, T08 Fraktur leher, toraks atau panggul
442 273 S 72 Fraktur paha
443 274 S 42, 52, 62, 82 Fraktur tulang anggota gerak lainnya
S 92, T10,T12
444 275 T 02 Fraktur meliputi daerah badan multipel
445 276 S 03,13,23,33,43,53 Dislokasi, terkilir, teregang YDT dan daerah
S 63,73,83,93, T 03 badan multipel
446 277 S 05 Cedera mata dan orbita
447 278 S 06 Cedera intrakranial
448 279 S 26-27,S 36-37 Cedera alat dalam lainnya
449 280 S 07-08,17-18,28 Cedera remuk dan trauma amputasi YDT dan
S 38, 47-48, 57-58, daerah badan multipel
S 67-68, 77-78, 87-88, 97-98, T04-05
450 281 S 00-01,04,09-11, Cedera YDT lainnya, YTT dan
S 14-16,19-21, daerah badan Multipel
S 24-25, 29-31, 34-35, 39-41, 44-46, 49-51, 54-56, 59-61, 64-66, 69-71,
S 74-76, 79-81, 84-86, 89-91, 94-96,99, T 00-01, 06-07, 09, 11, 13-14
451 282 .0 T 16 Benda asing pada telinga
452 282 .9 T 15, T 17-T19 Akibat dari kemasukan benda asing melalui lubang tubuh
453 283 T 20-32 Luka bakar dan korosi
454 284 T 36-50 Keracunan obat dan preparat biologik
455 285.0 T 52 Keracunan pelarut organik
456 285.1 T 56 Keracunan logam
457 285.2 T 59 Keracunan gas, asap dan uap lain
458 285.3 T 60 Keracunan pestisida
459 285 .9 T 51, T53-55, T57-58 Efek toksik bahan non medisinal lainnya
T61-65
460 286 T 74 Sindrom salah perlakuan
461 287 .0 T 66 Efek radiasi YTT
462 287 .1 T 67 Efek panas dan pencahayaan
463 287 .2 T 70 Efek tekanan udara dan tekanan air
464 287 .9 T 33-35, 68-69, Efek sebab luar lainnya dan YTT
T 71-73, 75-78 pembedahan dan perawatan YTK di tempat lain
465 288 T 79-88 Penyulit awal trauma tertentu dan penyulit pembedahan dan perawatan YTK
ditempat lain
466 289 T 90-98 Gejala sisa cedera, keracunan dan akibat lanjut sebab luar
467 290 .0 Z 00.0 Pemeriksaan kesehatan umum
468 290 .1 Z 00.1 Pemeriksaan kesehatan bayi dan anak secara rutin
469 290 .9 Z 00.2-13 Orang yang mendapatkan pelayanan kesehatan untuk pemeriksaan khusus
dan investigasi lainnya
470 291 Z 21 Keadaan infeksi HIV asimtomatik
471 292 .0 Z2 3. 2 Imunisasi BCG
472 292 .1 Z2 3. 5 Imunisasi tetanus
473 292 .2 Z 24. 0 Imunisasi poliomielitis
474 292 .3 Z 24. 2 Imunisasi rabies
475 292 .4 Z 24. 4 Imunisasi campak
476 292 .6 Z 24. 6 Imunisasi hepatitis virus
477 292 .7 Z 27. 1 Imunisasi gabungan DPT (Difteri, Pertusis, tetanus)
478 292 .8 Z 23.0, .1, .3-.4, Imunisasi dan kemoterapi pencegahan lainnya
Z .6-.8, 24.1, .3.5, 25-27.0,.2-Z29
479 292 .9 Z 20, Z 22 Orang lain dengan risiko gangguan kesehatan yang berkaitan dengan
penyakit menular
480 293 Z 30 Pengelolaan kontrasepsi
481 294 .0 Z 34 Pengawasan kehamilan normal
482 294 .1 Z 35 Pengawasan kehamilan dengan risiko tinggi
483 294 .9 Z 36 Seleksi antenatal
484 295 Z 38 Bayi lahir hidup sesuai tempat lahir
485 296 Z 39 Perawatan dan pemeriksaan pasca persalinan
486 297 .0 Z 46.0 Pemasangan dan penyesuaian kacamata dan lensa kontak
487 297 .1 Z 41.2 Khitanan menurut agama dan adat kebiasaan
488 297 .2 Z 46.3 Pemasangan dan penyesuaian gigi palsu
489 297 .3 Z 50 Pelayanan yang melibatkan gangguan prosedur rehabilitasi
490 297 .9 Z 40-Z41.0.1.3-. Orang yang mengunjungi pelayanan kesehatan
Z46,1.2.4-.9-Z49 untuk tindakan perawatan khusus lainnya
Z 51-Z54
491 298 Z 31-Z33,Z37. Penunjang sarana kesehatan untuk alasan lainnya
Z 55-Z99
492 299.0 V 01-V 89 Kecelakaan angkutan darat
493 299.1 V 90-V 94 Kecelakaan angkutan air
494 299.2 V 95-V 97 Kecelakaan angkutan udara dan ruang angkasa
495 299.9 V 98 -V 99 Kecelakaan angkutan lain
496 300 W 00-W 19 Jatuh
497 301 W 65-W 74 Kecelakaan tenggelam dan terbenam
498 302 X 00-X 09 Terdedah asap, api dan uap
499 303 .0 X 45 Keracunan akibat pemaparan alkohol
500 303 .1 X 46 Keracunan akibat pemaparan pelarut organik dan hidrokarbon serta uapnya
501 303 .2 X 47 Keracunan akibat pemaparan gas-gas dan uap uap lainnya
502 303 .3 X 48 Keracunan akibat pemaparan pestisida
503 303. 4 X 49 Keracunan akibat pemaparan bahan beracun berbahaya lainnya
504 303 .9 X 40-X 44 Kecelakaan keracunan dan terdedah oleh bahan beracun lainnya
505 304.0 X 60-X 69 Sengaja mencederai diri dengan bahan beracun
506 304.9 X 70-X 84 Sengaja mencederai diri lainnya
507 305 X 85-Y 09 Dicederai
508 306.0 X 10-X 19 Kontak dengan bahan panas
509 306.1 X 20-X 29 Kontak dengan binatang & tumbuhan beracun
510 306.2 X 30-X 39 Terdedah faktor alam
511 306 .3 Y 40-Y 59 Efeksamping pengguna obat, bahan obat dan bahan biologik
512 306 .4 Y 60-Y 84 Kesalahan pada pasien selama perawatan medis dan non bedah
513 306.5 W 42 Pemaparan bising

48
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
514 306 .6 W 43 Pemaparan getaran
515 306 .7 W 88 Pemaparan radiasi pengion
516 306 .8 W 89 Pemaparan sinar ultra violet dan man-mide visible
517 306 .9 W 90 Pemaparan radiasi pengion lain
518 306 .10 W 91 Pemaparan radiasi YTT
519 306 .11 X 50 Gangguan gerakan berulang-ulang
520 306 .12 Y 96 Gangguan kesehatan yang berhubungan dengan pekerjaan
521 306 .13 W 20-41, W44-64, Sebab luar lainnya
W75-87, W92-99, X51-59, Y10-39, Y85-95, Y97-98

........................, .......................................................................

Kepala Rumah Sakit

: ...........................................................................................

Tanda Tangan : ..........................................................................................

Nama Terang :...........................................................................................