Anda di halaman 1dari 17

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga, atau


masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual atau
potensial (NANDA, 1990). Diagnosa keperawatan memberikan dasar pemilihan intervensi
yang menjadi tanggung gugat perawat. Perumusan diagnosa keperawatan adalah
bagaimana diagnosa keperawatan digunakan dalam proses pemecahan masalah. Melalui
identifikasi, dapat digambarkan berbagai masalah keperawatan yang membutuhkan asuhan
keperawatan. Di samping itu, dengan menentukan atau menyelidiki etiologi masalah, akan
dapat dijumpai faktor yang menjadi kendala dan penyebabnya. Dengan menggambarkan
tanda dan gejala, akan memperkuat masalah yang ada.

Dokumentasi keperawatan merupakan catatan tentang penilaian klinis dari respons


individu, keluarga, atau komunitas terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan baik
aktual maupun potensial.

B. Rumusan Masalah

1. Apakah yang dimaksud dengan diagnosa keperawatan?

2. Tujuan Pencatatan Diagnosa Keperawatan?

3. Tipe-tipe dokumentasi diagnosa keperawatan?

4. Langkah-langkah dokumentasi diagnosa keperawatan?

5. Masalah Kolaboratif pada diagnosa keperawatan?

1
C. Tujuan Penulisan

Untuk menambah wawasan mahasiswa tentang dokumentasi diagnosa keperawatan


baik dari segi pengertian,tujuan,kategori,komponen-komponen,syarat-syarat, hal-hal yang
perlu diperhatikan dalam hal menentukan suatu diagnosa keperawatan,alasan sehingga
perlu ditentukan suatu diagnosa keperawatan serta metodenya.

2
BAB II

PEMBAHASAN

A. Pengertian Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Keperawatan merupakan langkah kedua dari proses keperawatan yang


menggambarkan penilaian klinis tentang respon individu, keluarga, kelompok maupun
masyarakat terhadap permasalahan kesehatan baik aktual maupun potensial.

Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respons manusia (status
kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara
akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga
status kesehatan menurunkan, membatasi, mencegah, dan merubah (a Carpenito, 2000).

B. Tujuan Pencatatan Diagnosa Keperawatan

1. Menyediakan definisi yang tepat yang dapat memberikan bahasa yang sama dalam
memahami kebutuhan klien bagi semua anggota tim pelayanan kesehatan.

2. Memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan apa yang mereka lakukan sendiri,


dengan profesi pelayanan kesehatan yang lain, dan masyarakat.

3. Membedakan peran perawat dari dokter atau penyelenggara pelayanan kesehatan lain.

4. Membantu perawat berfokus pada bidang praktik keperawatan.

5. Membantu mengembangkan pengetahuan keperawatan.

 Perbedaan diagnosa medis dan diagnosa keperawatan

Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan

Fokus: Faktor-faktor pengobatan penyakit Fokus: reaksi/ respon klien terhadap tidakan
keperawatan dan tindakan medis/ lainnya

3
Orientasi: Keadaan patologis Orientasi: kebutuhan dasar individu

Cenderung tetap, mulai sakit sampai sembuh. Berubah sesuai perubahan responden klien.

Mengarah pada tindakan medis yang sebagai dilimpahkan kepada perawat Mengarah
pada fungsi mandiri perawat dalam melaksanakan tindakan dan evaluasinya.

C. Tipe-tipe Diagnosa Keperawatan

1. Diagnosa keperawatan aktual

Diagnosa keperawatan aktual menurut NANDA adalah menyajikan keadaan klinis


yang telah divalidasikan melalui batasan karakteristik mayor yang diidentifikasi. Diagnosa
keperawatan aktual memiliki empat komponen diantaranya : label, definisi, batasan
karakteristik, dan faktor yang berhubungan.

Label merupakan deskripsi tentang definisi diagnosa dan batasan


karakteristik(Gordon,1990).Definisi menekankan pada kejelasan,arti yang tepat untuk
diagnosa.Batasan karakteristi menentukan karakteristik yang mengacu pada gejala yang ada
dalam kelompok dan mengacu pada diagnosa keperawatan,yang terdiri dari batasan mayor
dan minor.Faktor yang berhubungan merupakan etiologi atau faktor penunjang.Faktor ini
dapat mempengaruhi status kesehatan.Faktor yang berhubungan terdiri dari empat
komponen yaitu :

1. Patofisiologi (biologis atau psikologis)

2. Tindakan yang berhubungan

3. Situasional (lingkungan, personal)

4. Maturasional

Penulisan rumusan ini adalah PES (problem + etiologi + simtom).Contoh pernyataan


diagnosa keperawatan : Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan penurunan
transport oksigen sekunder akibat tirah baring lama dan menurun, tekanan diastolik
meningkat >15 mmHg, pucat, sianosis, lemah.

4
2. Diagnosa keperawatan risiko atau risiko tinggi

Menurut NANDA, diagnosa keperawatan risiko adalah keputusan klinis tentang


individu, keluarga, atau komunitas yang sangat rentan untuk mengalami masalah dibanding
individu atau kelompok lain pada situasi yang sama atau hampir sama.

Diagnosa keperawatan ini mengganti istilah diagnosa keperawatan potensial dengan


menggunakan “risiko terhadap atau risiko tinggi terhadap”. Validasi untuk menunjang
diagnosa risiko tinggi adalah faktor risiko yang memperlihatkan keadaan dimana kerentanan
meningkat terhadap klien atau kelompok dan tidak menggunakan batasan karakteristik.

Penulisan rumusan diagnosa keperawatan risiko tinggi adalah PE (problem +


etiologi).Contoh penulisan diagnosa risiko tinggi : Risiko terhadap penularan infeksi yang
berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang menurunnya risiko penularan virus
AIDS.

3. Diagnosa keperawatan kemungkinan

Menurut NANDA, diagnosa keperawatan kemungkinan adalah pernyataan tentang


masalah yang diduga masih memerlukan data tambahan dengan harapan masih diperlukan
untuk memastikan adanya tanda dan gejala utama adanya faktor risiko.Contoh penulisan
diagnosa kemungkinan : Kemungkinan gangguan konsep diri yang berhubungan dengan
kehilangan peran tanggung jawab.

4. Diagnosa keperawatan sejahtera

Menurut NANDA, diagnosa keperawatan sejahtera adalah ketentuan klinis mengenai


individu, kelompok, atau masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan khusus ke tingkat
kesehatan yang lebih baik. Cara pembuatan diagnosa ini menggabungkan pernyataan fungsi
positif dalam masing-masing pola kesehatan fungsional sebagai alat pengkajian yang
disahkan. Dalam menentukan diagnosa keperawatan sejatera menunjukkan terjadi
peningkatan fungsi kesehatan menjadi fungsi yang positif.

5
Sebagai contoh, pasangan muda yang kemudian menjadi orangtua telah melaporkan fungsi
positif dalam perannya pola hubungan. Perawat dapat memakai informasi dan lahirlah bayi
baru sebagai tambahan dalam unit keluarga, untuk membantu keluarga mempertahankan
pola hubungan yang efektif.

Contoh penulisan diagnosa keperawatan sejatera : Perilaku mencaari bantuan kesehatan


yang berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang peran sebagai orang baru (Linda
Jual Carpenito,1995).

5. Diagnosa keperawatan sindrom

Adalah diagnosa yang terdiri dari kelompok diagnosa keperawatan aktual dan resiko
tinggi yang diperkirakan akan muncul/timbul karena suatu kejadian/situasi tertentu.

Menurut NANDA ada 2 diagnosa keperawatan sindrom:

(1) Syndrom trauma pemerkosaan

Contoh:cemas,takut,sedih,gangguan pola istirahat dan tidur.

(2) Resiko sindrom penyalahgunaan.

Contoh:

a. Resiko konstipasi

b. Resiko perubahan fungsi pernapasan

c. Resiko infeksi

d. Resiko trombosi

e. Resiko gangguan aktifitas

6
f. Resiko perlukaan

g. Kerusakan mobilitas proses fisik

h. Resiko gangguan gambaran diri

i. Resiko ketidakberdayaan(powerlessness)

j. Resiko kerusakan integritas jaringan.

D. Langkah – Langkah Dokumentasi Diagnosa Keperawatan

1. Klasifikasi dan Analisa Data


Data diperoleh dari pengkajian yakni keadaan klien yang tidak sesuai dengan standar
kriteria yang sudah ada. Pengelompokan data adalah pengelompokan data-data klien atau
keadaan tertentu dimana klien mengalami permasalahan kesehatan atau keperawatan
berdasarkan kriteria permasalahannya. Setelah data dikelompokkan maka perawat dapat
mengidentifikasi masalah keperawatan klien dan merumuskannya.
Contoh:
data subyektif : klien mengatakan ‘BB saya sepertinya turun 7-10 kg dalam 6 bulan
terakhir, mungkin karena terlalu sibuk dalam bekerja dan tidak memperhatikan makan
data obyektif : TB:170 cm, BB:50 Kg, ibu usia 35 th dg anak kembar laki2 usia 4 th, mulai
bekerja lagi 7 bulan yg lalu sbg sekretaris.

2. Interprestasi / Identifikasi Kelebihan dan Masalah Klien


a. Menetukan kelebihan klien
Hal ini penting utk meningkatkan/membantu memecahkan masalah yang
dihadapi klien.
b. Menentukan Masalah Klien
Jika klien tidak memenuhi standar kriteria, maka klien tersebut mengalami
keterbatasan dalam aspek kesehatannya dan memerlukan pertolongan.

7
c. Menentukan Masalah Klien yang Pernah Dihadapi
Tahap ini penting untuk menentukan resiko masalah yang akan terjadi.
Misalnya ada tanda-tanda infeksi pada luka, tetapi pada tes laboratorium
menunjukkan tidak ada masalah. Maka, sesuai teori akan beresiko menimbulkan
infeksi.
d. Penentuan Keputusan, berupa :
- tidak ada masalah
- masalah kemungkinan (resiko)
- masalah actual / resiko / sindrom
- masalah kolaboratif
Contoh:
Perubahan kebutuhan nutrisi, kemungkinan ketidakseimbangan nutrisi

3. Validasi Data
Pada tahap ini perawat memvalidasi data secara akurat yang dilakukan bersama
klien dan keluarga serta masyarakat.
Contoh:
perawat : apa anda merasa lebih kurus?
pasien : ya, saya tdak sempat untuk makan teratur
4. Merumuskan diagnosa
Diagnosa keperawatan menurut NANDA ada 4 yaitu:
a. Diagnosa keperawatan aktual
Deskripsi/gambaran tentang respon manusia terhadap kondisi pasien, diagnosa ini
menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dg data klinik yg ditemukan. Syarat menegakan
diagnosa ini harus ada PES (problem etiologi symptom).
contoh: intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan transport oksigen sekunder
akibat tirah baring lama

8
b. Diagnosa keperawatan resiko
Deskripsi/gambaran tentang respon manusia terhadap kondisi pasien yang mungkin
berkembang menjadi parahjika tidak dilakukan intervensi yang tepat. Syarat menegakan
diagnosa ini harus ada PE (problem etiologi)
contoh: resiko infeksi dengan faktor resiko prosedur invasive
c. Syndrom
sejumlah tanda dan gejala yang hampir selalu terjadi bersamaan. manfaat diagnosa
sindrom adalah agar perawat selalu waspada akan tanda gejala lain yg mungkin timbul
besertaan dg penyakit yg diderita klien
contoh: sindrom kerusakan intrepretasi lingkungan berhubungan dengan dimensia
d. Wellness (kesejahteraan)
Gambaran respon individu untuk meningkatkan kesejahteraannya
contoh: potensial untuk peningkatan pengetahuan tentang peran sebagai orang tua.

Contoh:
Ketidakseimbangan nutrisi dari kebutuihan tubuh berhubungan dengan stress

E. Masalah Kolaboratif
Masalah kolaboratif adalah komplikasi fisiologis khusus dimana perawat memantau
untuk mendeteksi awitan atau perubahan status. Perawat mengatasi masalah kolaboratif
dengan mempergunakan intervensi ketentuan dokter dan perawat untuk mengurangi
komplikasi dari suatu kejadian.
Suatu petunjuk “pasti” yang menjelaskan bahwa seluruh komplikasi fisiologis bukan
merupakan masalah kolaboratif. Bila perawat dapat mencegah terjadinya suatu komplikasi,
atau memberikan perawatan utama, maka diagnosanya adalah diagnosa keperawatan.
Sebagai contoh :
Perawat Dapat Mencegah Diagnosa Keperawatan
Luka tekan Risiko terhadap kerusakan integritas kulit
Risiko tromboflebitis Risiko terhadap perubahan perfusi jaringan perifer
Komplikasi dan imobilitas Sindrom disuse
Aspirasi Resiko terhadap aspirasi
9
Perawat Dapat Mengatasi Diagnosa Keperawatan
Luka tekan tingkat I atau II Kerusakan integritas kulit
Masalah menelan Kerusakan menelan
Ketidak efektifan batuk Bersihan jalan nafas tak efektif
Perawat Tak Dapat Mencegah
Ileus paralitik
Perdarahan
Tidak seperti diagnosa medis, bagaimanapun diagnosis ini menampilkan situasi yang
merupakan tanggung jawab utama dari perawat, yang mendiagnosa permulaannya dan
mengamati perubahan-perubahan status. Pada beberapa kasus, masalah kolaboratif dapat
kembali pada diagnosa medis setelah keluar dari asuhan keperawatan. Sebagai contoh,
potensial komplikasi: asites dapat menjadi diagnosa medis dari asites. Dan komplikasi
fisiologis tertentu merupakan diagnosa keperawatan aktual. Sebagai contoh, luka tekan atau
kerusakan integritas kulit. Karena perawat dapat menjelaskan perawatan dan pengobatan
yang pasti. Untuk menggambarkan perbedaan, berikut adalah diagnosa keperawatan
kemungkinan dan masalah kolaboratif untuk klien pneumonia:
 Masalah kolaboratif
PK: Syok Septik
PK: Ileus Paralitik
PK: Insufisiensi Pernapasan
 Diagnosa keperawatan
Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan penurunan fungsi pernapasan. Resiko
terhadap kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan peningkatan
kehilangan cairan tak kasat mata sekunder terhadap demam dan hiperventilasi.
Bersihan jalan nafas tak efektif yang berhubungan dengan nyeri, sekresi
trakeobronkial, dan eksudat. Perubahan kenyamanan yang berhubunan dengan
hipertermia, malaise dan patologi pulmonal.
Risiko terhadap ketidakefektifan penatalaksanaan aturan terpeutik yang
berhubungan dengan kebutuhan nutrisi, perawatan dirumah, pembatasan, tanda-tanda dan
gejala-gejalan dari komplikasi, dan perawatan evaluasi.

10
Untuk masalah kolaboratif, penatalaksanaan keperawatan memfokuskan pada
memantau permulaan atau perubahan status dari komplikasi fisiologis dan berespon apabila
ada perubahan pada intervensi keperawatan yang ditentukan oleh dokter dan perawat.
Perawat membuat keputusan yang berdiri sendiri untuk keduanya yaitu masalah kolaboratif
dan doagnosa keperawatan. Perbedaannya adalah pada diagnosa keperawatan,
keperawatan menentukan tindakan untuk mencapai hasil yang di inginkan. Debaliknya
untuk masalah kolaboratif, ketentuan untuk tindakan definitif datang dari baik keperawatan
dan kedokteran.

11
BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Diagnosa keperawatan memberikan dasar intervensi yang menjadi tanggung gugat perawat.
Perumusan diagnosa keperawatan atau bagaimana diagnosa keperawatan digunakan dalam
proses pemecahan masalah. Untuk memudahkan dalam membuat diagnosa keperawatan
harus diketahui tipe diagnosa keperawatan yang meliputi, aktual, resiko tinggi / resiko
kemungkinan, sejahtera dan sindrom.

B. Saran

Kami berharap agar mahasiswa dapat memanfaatkan berbagai sumber belajar (media dan
berita) yang terkait dengan materi ini. Dengan demikian belajar Dokumentasi menjadi
pembelajaran yang menarik, kreatif dan berwibawa.

12
DAFTAR PUSTAKA

Carpenito Lynda Juall.1998.Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktik Klinis.Jakarta:EGC

A.Aziz Alimul Hidayat.2001.Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan.Jakarta:EGC.

Handayaningsih,Isti.2009.Dokumentasi Keperawatan “DAR”.Jogjakarta:Mitra Cendekia


Offset.

Sumijatun,S.Kp.MARS.Konsep Dasar Menuju Keperawatan Profesional.2010.Jakarta:TIM.

http://bansole.wordpress.com/2011/05/09/dokumentasi-diagnosa-keperawatan-2/

http://ilmu27.blogspot.com/2012/08/makalah-dokumentasi-diagnosa-keperawatan.html

13
DAFTAR ISI

Kata Pengantar ....................................................................................................I


Daftar Isi ..............................................................................................................II
Bab 1 Pendahuluan .............................................................................................. 1
A. Latar Belakang ................................................................................................ 1
B. Rumusan Masalah ........................................................................................... 1
C. Tujuan.............................................................................................................. 2
Bab 2 Pembahasan ............................................................................................... 3
A. Pengertian diagnosa keperawatan .................................................................. 3
B. Tujuan Pencatatan Diagnosa Keperawatan .................................................... 3
C. Tipe-tipe dokumentasi diagnosa keperawatan .............................................. 4
D. Langkah-langkah dokumentasi diagnosa keperawatan ................................. 7
E. Masalah Kolaboratif pada diagnosa keperawatan .......................................... 9
Bab 3 Penutup
5.1. Kesimpulan ...................................................................................................12
5.2. Saran……………………………………………………………………...12

II
KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT, karena atas rahmat dan hidayah-
Nya penulis dapat menyelesaikan makalah ini dengan sebaik – baiknya. Makalah ini penulis
susun dalam rangka memenuhi tugas pembuatan makalah yang diberikan oleh Bapak Sudarto
selaku dosen mata kuliah Dokumentasi Keperawatan.
Penulisan makalah ini dilakukan dengan tujuan mengumpulkan berbagai informasi
mengenai Dokumentasi Diagnosa Keperawatan agar petugas kesehatan atau yang
bersangkutan mendapat pengetahuan mengenai proses dokumentasi keperawatan yang
berkaitan dengan materi ini. Dengan disusunya makalah ini juga diharapkan agar petugas
kesehatan atau yang bersangkutan dapat mengambil tindakan yang baik dalam penanganan
kesehatan terhadap manusia yang berhubungan dengan Dokumentasi Diagnosa Keperawatan.
Dalam penulisan makalah ini penulis mengalami banyak kesulitan, terutama
disebabkan oleh kurangnya ilmu yang dimiliki. Namun, berkat bimbingan dan bantuan
berbagai pihak akhirnya makalah ini dapat terelesaikan. Untuk itu penulis mengucapkan
banyak terimakasih kepada seluruh pihak terkait khususnya kepada Bapak Sudarto yang
telah membimbing penulis.
Penulis berharap agar makalah ini dapat bermanfaat bagi seluruh pembaca dan pihak –
pihak yang membutuhkan untuk dijadikan literatur. Apabila dalam penulisan makalah ini
terdapat banyak kesalahan dan kekurangan, penulis mohon maaf yang sebesar - besarnya.

Pontianak, 30 Januari 2017

Penulis

I
FORMAT PENILAIAN KEGIATAN SEMINAR MAHASISWA

PRODI DIV KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN PONTIANAK

POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

MATA KULIAH :

KODE MK:

KELAS:

TOPIK:

KELOMPOK:

MAHASISWA: 1) 4)

2) 5)

3) 6)

NILAI
79- 68-78 56-67 41-55
NO KRITERIA PENILAIAN KET
100
A B C D
I Persiapan Makalah:
1. Kebenaran isi
2. Ketajaman pembahasan
3. Sistematika penulisan
4. Kelengkapan kepustakaan
II Presentasi seminar:
1. Penguasaan dan kejelasan
materi
2. Strategi seminar
3. Diskusi aktif
4. Kerja kelompok
5. Penggunaan AVA (alat
peraga visual)
6. Kesimpulan hasil diskusi
Penilaian : 79-100= A 68-78=B

56-67=C 41-55=D

Nilai = Jumlah nilai yang diperoleh

10

Pontianak,

Penilai
MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN
DOKUMENTASI DIAGNOSA KEPERAWATAN

Disusun Oleh :

1. Machmud Fajri Saputro


2. Uray Rani
3. Kiki Lestari
4. Vivi Oktaviani
5.
6.

Dosen Pempimbing :
Bapak Sudarto

POLITEKNIK KESEHATAN
KEMENTERIAN KESEHATAN PONTIANAK
DIV KEPERAWATAN PONTIANAK
TAHUN 2016/2017