POMR

Nama Pasien : Ny. EW Alamat : Klampis Ngasem

Usia : 34 tahun Nama Suami : Tn. J
Pekerjaan : IRT Usia : 36 tahun
Tgl MRS: 28 juli 2019 Pekerjaan : Swasta
Summary of database Clue and cue Problem list Initial Planning
diagnosis Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Ny. EW, 34 th Ny. EW, 34 th -GIIP1001 GIIIP2002/40- NST Evaluasi -Keadaan - Menganjurkan ibu
-kontraksi makin UK 33-34 41 mgg/ THIU/ UL VT 4 jam umum untuk istirahat posisi
Anamnesis : sering minggu let kepala/ DL HIS -Keluhan miring ke salah satu
KU : kenceng-kenceng pada perut -keluar lendir dan inpartu kala I Tanda pasien sisi
darah pervginam fase aktif inpartu -ttv Menjelaskan kepada
RPS: - hamil UK 40-41 -His ibu dan keluarga
mgg
pasien datang ke igd rsu haji surabaya - tentang penyakit yang
Fundus Uteri: 35
rujukan dari puskesmas jagir dengan cm pembukaa dialami oleh pasien
keluhan kenceng kenceng pada perut. Inspeksi: n - Menjelaskan kepada
Kenceng kenceng dirasakan sejak tadi pagi Perut membesar +penuruna keluarga pasien
dan sudah mulai sering. Keluar lendir dan (+), linea nigra (+) n kepala tentang pemeriksaan
darah dari jalan lahir (+). Keluar cairan Palpasi: dan tindakan yang
bening dari jalan lahir (-). Nyeri tekan(-) akan dilakukan
ballotement (+) - Menjelaskan tentang
RPD: Leopold I : TFU terapi yang dilakukan
•HT (-) 35cm, tidak bulat, kepada pasien
•DM (-) tidak melenting, - Menjelaskan tentang
lunak kesan bokong
•Alergi obat (-), makanan (-) prognosis dan
Leopold II :
•Anemia (-) Teraba bagian komplikasi yg
•Keguguran (-) panjang janin di mungkin terjadi
kiri kesan puki
RPK : DJJ 139x/menit
•Hipertensi (-) Leopold III :
•DM (-) Teraba keras,
•Asma (-) melenting, bulat
•Alergi obat/makanan (-) kesan kepala sudah
masuk PAP
Leopold IV :
R.Sos : divergen
pasien adalah seorang pembantu rumah
tangga Pemeriksaan
Dalam (Vaginal
Riwayat Terapi: (-) Toucher) :
Pembukaan 4cm,
Riwayat Menstruasi eff 50%, hodge II,
Menarche : 13 th ketuban (+)
Lama : 7 hari
Siklus : teratur ±28 hari
Dismenorhea : -
HPHT : 21/10/2018
TP : 28/07/2019
UK : 40/41 mgg

Riwayat Menikah:
Menikah : 1 kali
Lama menikah : 13 tahun

Riwayat Kehamilan dan Persalinan:

1. Aterm/3300
gram/spt/bidan/perempuan/hidup/10
tahun/KB suntik 1 bulan/riwayat HPP
2. Atern/3200 gram/spt b/dokter/RS/5 th/KB
3. Hamil ini
Riwayat KB : KB suntik 1 bulan, berhenti 2
tahun
Riwayat ANC : setiap bulan di dokter

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum : cukup
A/I/C/D : -/-/-/-
Kesadaran : compos mentis
T: 120/70 mmhg
N: 95x/menit
RR: 20x/menit
t.aksila : 36,5° C

Head to toe :
Kepala/Leher :
I : a/i/c/d -/-/-/- Tonsil hiperemi (-); Faring
hiperemi (-), Lidah kotor (-), nyeri tekan (-),
hiperemi (-), Pembesaran KGB (-), JVP dbn

Thorax :
I : Bentuk normal, simetris, iktus kordis tidak
tampak, pergerakan dinding dada simetris.
P : ekspansi simetris, iktus di MCL S ICS V
tidak kuat angkat
P : Sonor/sonor, batas jantung N, peranjakan
naik 1-2 ICS
A : Ves/Ves, Ronkhi (-), Wheezing (-), S1 S2
tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen:
I = Perut membesar (+), linea alba(+), Striae (-)
P = nyeri tekan (-)
P = redup
A = BU (+) N
Extremitas :
Akral hangat, merah, kering, Edema ekstremitas
(-), CRT < 2 detik, ikterik (-), Spoon nail (-),
Ulkus (-), eritema palmaris (-).

Pemeriksaan Khusus Obstetri

Fundus Uteri: 35 cm
Inspeksi:
Perut membesar (+), linea nigra (+)
Palpasi:
Nyeri tekan(-) ballotement (+)
Leopold I : TFU 35cm, tidak bulat, tidak
melenting, lunak kesan bokong
Leopold II :
Teraba bagian panjang janin di kiri kesan puki
DJJ 139x/menit
Leopold III :
Teraba keras, melenting, bulat kesan kepala
sudah masuk PAP
Leopold IV : divergen

Pemeriksaan Dalam (Vaginal Toucher) :

Pembukaan 4cm, eff 50%, hodge II, ketuban (+)