FORMAT PENILAIAN Nilai

Mata Pelajaran : Manajemen Keperawatan

Kompetensi : Timbang Terima Pasien (Operan)
Pengertian : Timbang terima pasien (operan) merupakan teknik atau cara untuk
menyampaikan dan menerima sesuatu (laporan) yang berkaitan
dengan keadaan pasien pada saat pergantian shift
Tujuan : Meningkatkan komunikasi dan kerjasama antar perawat, menjalin
hubungan yang bertanggung jawab antar perawat, dan
meningkatkan kualitas dan kesinambungan dalam pelaksanaan
askep pada pasien. -
Persiapan Alat :
(1) Catatan keperawatan dan catatan medis pasien
(2) Buku timbang terima
(3) Work Sheet
(4) Alat tulis
Prosedur :
NO ASPEK YANG DINILAI SKOR
0 1 2
Persiapan
1 Kedua kelompok dinas sudah siap dan berkumpul di Nurse Station
2 Kepala ruangan memeriksa kesiapan timbang terima tiap Primary
Nurse (PN)
3 Kelompok yang akan bertugas menyiapkan catatan (Work Sheet),
Associate Nurse (AN) atau PN yang akan mengoperkan telah
menyiapkan buku timbang terima dan catatan medik-keperawatan
klien.
4 Kepala ruangan membuka acara timbang terima dilanjutkan dengan
doa bersama.
Pelaksanaan
5 AN shift sebelumnya melakukan timbang terima kepada PN (shift
malam ke pagi), PN kepada AN shift selanjutnya (shift pagi ke
NO ASPEK YANG DINILAI SKOR
siang) atau AN shift sebelumnya kepada AN shift selanjutnya (shift
siang ke malam).
6 Hal-hal yang perlu disampaikan pada saat timbang terima :
a. Identitas klien dan diagnosa medis termasuk lama hari rawat
atau post op.
b. Data fokus (subyektif dan obyektif)
c. Masalah keperawatan yang muncul
d. Tindakan keperawatan yang sudah/belum dilaksanakan
(tindakan kolaboratif dan mandiri).
e. Persiapan rencana khusus yang perlu dilakukan (persiapan
operasi, pemeriksaan penunjang, konsultasi, prosedur
tindakan tertentu) atau hal khusus yang perlu disampaikan
untuk ditindak lanjuti
7 PN atau AN shift selanjutnya melakukan klarifikasi, tanya jawab,
dan validasi terhadap data yang disampaikan
8 Kepala ruangan/PP melakukan klarifikasi terhadap pemenuhan
kebutuhan dasar pasien
9 Sedapatnya mengupayakan penyampaian yang jelas, singkat dan
padat. Lama timbang terima setiap klien kurang lebih 5 menit,
kecuali kondisi khusus yang memerlukan keterangan lebih rinci.
Hal-hal yang memerlukan perincian matang dan sifatnya khusus
sebaiknya dicatat dan diserahkan kepada petugas shif berikutnya.
10 Semua perawat keliling ke tiap klien. PN atau AN shift selanjutnya
memperkenalkan diri dan melakukan validasi data secara langsung
kepada klien.
Penutup
11 Perawat kembali ke Nurse Station mendiskusikan tentang hasil
validasi
12 Setelah proses timbang terima selesai dilakukan maka PN dan AN
menandatangani laporan timbang terima yang diketahui oleh
Kepala ruangan
13 Kepala ruangan menutup timbang terima dan memberikan reward
 NO ASPEK YANG DINILAI SKOR
kepada kelompok dinas shift sebelum dan mengucapkan selamat
bekerja kepada kelompok dinas shift selanjutnya
14 Catat hasil kegiatan di dalam catatan keperawatan pasien

Total

• KETERANGAN :
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna
• NILAI = (NILAI TOTAL/28 ) x 100 %
• Mahasiswa dinyatakan tidak lulus bilai nilai < 70% dari total nilai seluruh tindakan

MAHASISWA PENGUJI
Nama Anggota Kelompok :............... Nama :..............................................................
1…………………………………………………..
2. ………………………………………………..
3. ……………………………………………….. TTD : ...............................................................

4. ………………………………………………..
5. ………………………………………………..
6. ………………………………………………..
7. ………………………………………………..
8. ………………………………………………..
9. ………………………………………………..
10. ………………………………………………
 FORMAT PENILAIAN
Nilai

Mata Pelajaran : Manajemen Keperawatan

Kompetensi : Discharge Planning
Pengertian : Suatu rangkaian kegiatan keperawatan yang terintegrasi, yaitu
antara perawatan yang diterima pada waktu di rumah sakit dengan
perawatan yang diberikan setelah pasien pulang
Tujuan : Meningkatkan kemandirian pasien dalam melakukan perawatan di
rumah, meningkatkan perawatan yang berkelanjutan pada pasien,
membantu pasien memiliki pengetahuan, ketrampilan, dan sikap
dalam memperbaiki serta mempertahankan status kesehatan pasien
Persiapan Alat :
(1) Catatan medis pasien
(2) Alat tulis
(3) Lembar balik
(4) Leaflet

Prosedur :
NO ASPEK YANG DINILAI SKOR
0 1 2
Persiapan
1 Primary Nurse (PN) sudah siap dengan catatan medis-keperawatan
klien dan format discharge planning
2 Menyebutkan masalah klien
3 Menyebutkan hal-hal yang perlu diajarkan atau diberikan pada klien
dan keluarga terkait perawatan di rumah
4 Kepala ruangan memeriksa kelengkapan administrasi:
• Catatan medis-keperawatan pasien
• Lembar discharge planning
• Leaflet
• Lembar balik
NO ASPEK YANG DINILAI SKOR
Pelaksanaan
5 Kepala ruangan membuka kegiatan pemberian discharge planning
dan menanyakan tentang kebutuhan perawatan klien selama di
rumah.
6 Kepala ruangan memberikan kesempatan pada PN untuk
menjelaskan materi yang disampaikan
7 PN - melakukan klarifikasi kembali terkait pengetahuan keluarga
dalam melakukan perawatan di rumah
8 PN menyampaikan pendidikan kesehatan dibantu Associate Nurse
(AN) menggunakan media yang telah dipersiapkan
9 PN memberi kesempatan kepada klien/keluarga untuk bertanya
10 PN memberikan reinforcement positif kepada klien dan keluarga
11 Memberikan leaflet kepada pasien dan keluarga dan kartu discharge
planning jika disiapkan, untuk dibawa pulang
12 Kepala ruangan menyimpulkan materi yang diberikan dan menutup
kegiatan pemberian discharge planning pada pasien dan keluarga.
Penutup
13 Kepala ruangan memberikan reward kepada PN dan AN

14 Catat hasil kegiatan di dalam catatan keperawatan pasien

Total
• KETERANGAN
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna
• NILAI = (NILAI TOTAL/28 ) x 100 %
• Mahasiswa dinyatakan tidak lulus bilai nilai < 70% dari total nilai seluruh tindakan

MAHASISWA PENGUJI

Nama Anggota Kelompok :............... Nama :..............................................................

1…………………………………………………..
2. ………………………………………………..
3. ……………………………………………….. TTD : ...............................................................
4. ………………………………………………..
5. ………………………………………………..
6. ………………………………………………..
7. ………………………………………………..
8. ………………………………………………..
9. ………………………………………………..
10. ………………………………………………
11. ………………………………………………
12. ………………………………………………
 FORMAT PENILAIAN
Nilai

Mata Pelajaran : Manajemen Keperawatan

Kompetensi : Penerimaan Pasien Baru
Pengertian : Proses interaksi antara perawat dengan pasien dan keluarga pasien
dalam mengorientasikan hal-hal seperti ruangan, tata tertib dan
penjelasan tentang sentralisasi obat dan informed consent
Tujuan : Pasien mengetahui hak dan kewajibannya selama proses perawatan
di rumah sakit, menciptakan keamanan dan kenyamanan pasien di
ruang perawatan, dan meningkatkan kepuasan pasien
Persiapan Alat :
(1) Catatan medis pasien
(2) Alat tulis
(3) Lembar balik
(4) Form atau chek list orientasi pasien baru
(5) Form atau chek list sentralisasi obat
Catatan : Materi yang diberikan dapat dimodifikasi atau ditambahkan dengan
pemberian materi lainnya seperti kepatuhan mencuci tangan,
pemberian kartu tunggu dan hal lainnya yang perlu diketahui oleh
pasien dan keluarga pasien
Prosedur :
NO ASPEK YANG DINILAI SKOR
0 1 2
Persiapan
Nurse Station
1 Karu memberitahu PP bahwa akan ada pasien baru.
Primary Nurse (PN) sudah siap dengan catatan medis-keperawatan
klien, form orientasi pasien baru, lembar balik, lembar tata tertib,
kartu penunggu pasien dan form sentralisasi obat
2 PN meminta bantuan PA untuk mepersiapkan tempat tidur baru
untuk pasien. PN telah mengidentifikasi masalah keperawatan klien
dan alat-alat medik yang digunakan klien seperti jika klien
NO ASPEK YANG DINILAI SKOR
menggunakan kateter dapat dipersiapkan alat penggantung kateter
di bed atau syringe pump jika diperlukan.
3 Kepala ruangan memeriksa kelengkapan administrasi dalam
melakukan orientasi penerimaan pasien baru
Pelaksanaan
Kamar Pasien
4 PN dan Karu menyambut pasien dan keluarga dengan memberi
salam serta memperkenalkan diri.
PN dibantu Associate Nurse (AN) mengantar pasien ke kamar rawat
5 PN dibantu AN memindahkan pasien dari brankar atau kursi roda
ke bed pasien.
6 PN melakukan orientasi ruangan, fasilitas, tentang peraturan di
rumah sakit, menjelaskan hal-hal yang tercantum dalam lembar
balik penerimaan pasien baru, dan prosedur sentralisasi obat
7 PN melakukan pengkajian keperawatan dibantu oleh PA
8 PN memberi kesempatan kepada klien/keluarga untuk bertanya
9 PN memberikan reinforcement positif kepada klien dan keluarga.
10 Pasien atau keluarga pasien dan PN menandatangani form atau chek
list orientasi pasien baru dan form atau chek list sentralisasi obat
diketahui oleh kepala ruangan
11 Kepala ruangan menutup acara dengan memberikan penegasan
kembali kepada klien tentang perawatan yang akan dijalani di
ruangan tersebut
Penutup
12 Kepala ruangan memberikan reward kepada PN dan AN

13 Catat hasil kegiatan di dalam catatan keperawatan pasien

Total
• KETERANGAN
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna
• NILAI = (NILAI TOTAL/26 ) x 100 %
• Mahasiswa dinyatakan tidak lulus bilai nilai < 70% dari total nilai seluruh tindakan

MAHASISWA PENGUJI

Nama Anggota Kelompok :............... Nama :..............................................................

1…………………………………………………..
2. ………………………………………………..
3. ……………………………………………….. TTD : ...............................................................
4. ………………………………………………..
5. ………………………………………………..
6. ………………………………………………..
7. ………………………………………………..
8. ………………………………………………..
9. ………………………………………………..
10. ………………………………………………
 FORMAT PENILAIAN
Nilai

Mata Pelajaran : Manajemen Keperawatan

Kompetensi : Supervisi Keperawatan
Pengertian : Kegiatan pengawasan dan pembinaan yang dilakukan secara
berkesinambungan oleh supervisor mencakup masalah pelayanan
keperawatan, masalah ketenagaan, dan peralatan
Tujuan : Pemenuhan dan peningkatan pelayanan pada klien dan keluarga
yang berfokus pada kebutuhan, keterampilan dan kemampuan
perawat dalam melaksanakan tugas
Persiapan Alat :
(1) Instrumen supervisi
(2) Alat tulis
(3) Catatan medis pasien*
(4) Sarana dan prasarana tindakan klinis*
* jika diperlukan
Prosedur :
NO ASPEK YANG DINILAI SKOR
0 1 2
Persiapan
1 Supervisor menetapkan kegiatan yang akan disupervisi
2 Supervisor menetapkan tujuan
3 Supervisor menyampaikan instrumen supervisi
Pelaksanaan
4 Supervisor menilai kinerja perawat berdasarkan instrument / alat
ukur yang telah disepakati
5 Supervisor mendapatkan beberapa hal yang memerlukan pembinaan
6 Supervisor memanggil Primary Nurse (PN) dan Associate Nurse
(AN) untuk mengadakan pembinaan dan klarifikasi permasalahan
7 Supervisor mengklarifikasi permasalahan yang ada.
8 Supervisor melakukan tanya jawab dengan PN dan AN
 NO ASPEK YANG DINILAI SKOR
9 Supervisor memberikan feedback, reward, follow up pada PN dan
AN
10 Supervisor menutup acara supervise
Penutup
11 Supervisor menandatangani instrument supervisi

Total

• KETERANGAN
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna
• NILAI = (NILAI TOTAL/22 ) x 100 %
• Mahasiswa dinyatakan tidak lulus bilai nilai < 70% dari total nilai seluruh tindakan

MAHASISWA PENGUJI

Nama Anggota Kelompok :............... Nama :..............................................................

1…………………………………………………..
2. ………………………………………………..
3. ……………………………………………….. TTD : ...............................................................
4. ………………………………………………..
5. ………………………………………………..
6. ………………………………………………..
7. ………………………………………………..
8. ………………………………………………..
9. ………………………………………………..
10. ………………………………………………
11. ………………………………………………
12. ………………………………………………
 FORMAT PENILAIAN
Nilai

Mata Pelajaran : Manajemen Keperawatan

Kompetensi : Ronde Keperawatan
Pengertian : Suatu metode untuk menggali dan membahas secara mendalam
masalah keperawatan yang terjadi pada pasien dan kebutuhan pasien
akan keperawatan yang dilakukan oleh kepala ruangan, perawat
primer/associate, konselor, dan seluruh tim kesehatan dengan
melibatkan pasien secara langsung sebagai fokus kegiatan
Tujuan : Menumbuhkan cara berpikir kritis dan sistematis dalam pemecahan
masalah keperawatan klien dan memberikan perawatan secara
profesional dan efektif kepada pasien
Persiapan Alat :
(1) Surat persetujuan pasien untuk dilakukan ronde
(2) Alat tulis
(3) Catatan medis pasien
Prosedur :
NO ASPEK YANG DINILAI SKOR
0 1 2
Persiapan
1 PN telah menentukan kasus pasien yang akan dilakukan ronde minimal 2
hari sebelum pelaksanaan ronde
2 PN telah melakukan kontrak dan meminta tanda tangan surat
persetujuan untuk dilakukan ronde kepada pasien atau keluarga
pasien
3 PN telah menentukan tim ronde dan melakukan kontrak dengan tim ronde
PN telah mempersiapakn proposal ronde dan literatur yang diperlukan

Pelaksanaan
Di Nurse Station
4 Kepala ruangan membuka kegiatan ronde di Nurse Station
5 Kepala ruangan memperkenalkan tim ronde
6 Kepala ruangan menjelaskan tujuan dilakukan kegiatan ronde dan
NO ASPEK YANG DINILAI SKOR
memberikan kesempatan kepada PN untuk menjelaskan kondisi pasien
7 PN menyampaikan identitas dan perkembangan perjalanan penyakit serta
keluhan saat ini pasien
8 PN menyampaikan masalah keperawatan pasien (berdasarkan prioritas)

9 PN menyampaikan intervensi yang telah dilakukan, yang belum, dan yang

akan dilakukan, modifikasi intervensi yang telah dilakukan dan tingkat
keberhasilan intervensi yang diberikan.
10 PN memberi kesempatan kepada anggota tim ronde lainnya untuk
bertanya dan melakukan klarifikasi terkait pemaparan kondisi klien
sebelumnya.
Di Kamar Pasien
11 Anggota tim ronde melakukan validasi data yang telah disampaikan
langsung ke pasien
12 Diskusi antar angggota tim dan pasien atau keluarga tentang masalah
keperawatan tersebut
Pemberian justifikasi oleh perawat primer tentang permasalahan pasien
dan rencana tindakan selanjutnya yang akan dilakukan.
13 Kepala ruangan bersama dengan anggota tim ronde kembali ke Nurse
Station mendiskusikan hasil temuan
Di Nurse Station
14 PN menentukan rencana tindakan keperawatan yang akan dilakukan pada
masalah prioritas yang telah ditetapkan
15 Evaluasi dan rekomendasi rencana tindakan keperawatan oleh anggota tim
ronde
16 Kepala ruangan menyimpulkan, menyampaikan terimakasih kepada
seluruh anggota tim ronde dan menutup kegiatan ronde
Penutup
17 Catat hasil kegiatan di dalam catatan keperawatan pasien

Total
• KETERANGAN
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna
• NILAI = (NILAI TOTAL/34 ) x 100 %
• Mahasiswa dinyatakan tidak lulus bilai nilai < 70% dari total nilai seluruh tindakan

MAHASISWA PENGUJI
Nama Anggota Kelompok :............... Nama :..............................................................
1…………………………………………………..
2. ………………………………………………..
3. ……………………………………………….. TTD : ...............................................................
4. ………………………………………………..
5. ………………………………………………..
6. ………………………………………………..
7. ………………………………………………..
8. ………………………………………………..
9. ………………………………………………..
10. ………………………………………………