ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian Keperawatan
1. Identitas
 Pasien
 Nama : Tn. R
 Jenis Kelamin : Laki - laki
 Umur : 58 tahun
 Pendidikan : SD
 Pekerjaan : Tidak bekerja
 Status Perkawinan : Menikah
 Agama : Islam
 Alamat : Jalan Waturenggong, Denpasar
 Tanggal Masuk : 14 September 2019
 Tanggal Pengkajian : 23 September 2019
 Sumber Informasi : Pasien, keluarga dan rekam medis
 Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik
 Penanggung
 Nama : Ny. R
 Hubungan dengan pasien : Istri
2. Riwayat Keluarga
 Genogram

58
8

 Keterangan Genogram
: Laki-laki

: Perempuan

: Sudah Meninggal

---------- : Tinggal Serumah

: Klien
3. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
 Keluhan utama (saat MRS dan saat ini) :
Lemah sisi kanan tubuh dan bicara pelo. Pasien mengeluh tidak pernah
BAB sejak MRS. Nyeri perut (+).
 Alasan masuk Rumah Sakit dan perjalanan Penyakit saat ini:
Pada tanggal 14 September 2019 pukul 04.30 pagi pasien mendadak
jatuh tersungkur ke lantai karena mengeluh tangan dan kaki pada sisi
kanan lemah ketika sedang memperbaiki gas di dapur rumahnya. Saat
terjatuh dikatakan pasien mengeluh nyeri pada kepala namun tidak
pingsan. Setelah 1 jam tidak mengalami perbaikan meskipun sudah
diistirahatkan, pasien dibawa ke klinik dekat rumah sebelum dirujuk ke
RS. Sanglah untuk menjalani pengobatan karena keluhan dirasakan
memburuk (disertai muntah, pandangan kabur dan bicara pasien
terdengar pelo). Selama MRS hingga saat ini dikatakan pasien sempat
menjalani CT-Scan dan foto thorax sebanyak 1 kali pada tanggal 14
September 2019 dan pemeriksaan darah serta urin lengkap sebanyak 1
kali pada tanggal MRS dengan pemeriksaan kadar kolesterol, gula
darah dan BUN SC sebanyak 2 kali yaitu pada tanggal 15 dan 21
September 2019. Saat ini pasien sudah menjalani perawatan hari ke 10
dan hari ini hanya meneruskan riwayat pengobatan sebelumnya
ditambah dengan memberikan intervensi huknah karena pasien
mengalami konstipasi. Pasien direncanakan untuk pemeriksaan
kolesterol, gula darah dan BUN SC ulangan pada tanggal 24
September 2019.
 Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :
Pasien sempat diistirahatkan selama 1 jam sebelum dibawa ke klinik
dekat rumah dan dirujuk ke RSUP Sanglah.
b. Status Kesehatan Masa Lalu
 Penyakit yang pernah dialami
Pasien pernah mengalami sinusitis pada tahun 2016. Perawatan
sinusitis dikatakan pasien dilakukan secara rawat jalan. Pasien
mengatakan bahwa ia baru pertama kali mengalami serangan mati rasa
mendadak seperti saat ini. Pasien tidak pernah merasa nyeri dada serta
kecelakaan pada area kepala sebelumnya, namun sering pusing dan
kesemutan pada bagian kaki atau tangannya. Keluhan tersebut
dikatakan dirasakan tiap ia mengangkat barang berat atau merasa lelah.
 Pernah dirawat
Pasien mengatakan belum pernah dirawat selain saat ini.
 Riwayat alergi :  Ya  Tidak
Jelaskan :
 Riwayat tranfusi :  Ya  Tidak
 Kebiasaan :
  Merokok :  Ya  Tidak
Sejak: usia 20 tahun Jumlah: ± 5 bungkus/ hari
 Minum kopi  Ya  Tidak
Sejak: usia 20 tahun Jumlah: ± 2 gelas @250cc/ hari
 Penggunaan Alkohol  Ya  Tidak
Sejak: Jumlah:
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang memiliki riwayat
hipertensi, diabetes militus, asma dan penyakit jantung bawaan.
5. Diagnosa Medis dan therapy :
Diagnosa: Stroke Hemoragik Hari ke- 10
Therapy (14-23 September 2019)
No Obat Dosis Waktu Rute Indikasi Efek Samping
1 Citicoline 250 mg @12 jam Per oral Mempercepat masa Insomnia,
pemulihan akibat stroke hipotensi,
dan mengurangi jaringan hipertensi, diare
otak yang rusak

2 Paraceta 1000 @12 jam Per oral Sebagai analgetik Hipotensi,

mol mg takikardia

3 Simvastat 20 mg @24 jam Per oral Menstabilkan kadar Sembelit, hipotensi

in kolesterol dan mengurangi
risiko serangan stroke
ulangan

4 N-Asetil 200 mg @8 jam Per oral Menjaga homosistein Hipotensi,

Sistein sehingga mengurangi risiko takikardia
serangan jantung dan
stroke

5 NaCl 500 ml, @8 jam IVFD Menjaga homeostatis tubuh Mual, demam,
0,9% 20 tpm gatal-gatal

6. Pola Fungsi Kesehatan

a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan:
Pasien mengatakan bahwa sehat adalah ketika ia bisa bergerak leluasa dan
dapat bekerja. Pasien mengatakan bahwa sakit itu mahal, sehingga ia
 menggunakan BPJS sebagai asuransi ketika ia dan anggota keluarga lain
sakit. Saat ini pasien mengatakan jika ia rutin mengikuti instruksi dari
dokter selama rawat inap maka ia akan segera sembuh. Pasien
mengatakan bahwa ia tahu jika merokok dan minum kopi merupakan
kebiasaan yang tidak sehat, namun pasien tidak tahu bahwa hal tersebut
dapat menjadi pemicu kondisinya saat ini. Pasien ketika MRS selalu
mandi minimal 1 kali karena jika tidak mandi/dilap ia merasa gerah.
Ketika selesai mandi istri pasien mengatakan selalu mengganti baju dan
pampers pasien dan membalur punggung, kaki dan tangan pasien
menggunakan minyak zaitun.
b. Nutrisi/ metabolic:
Pasien mengatakan bahwa ia sempat mengalami mual muntah namun saat
ini mual muntah tidak dirasakan kembali. Pasien tidak terpasang
NGT/OGT, mampu makan per oral. Pasien terlihat mampu mengunyah
dan menelan makanannya dengan baik, meskipun lidah dan bibir bagian
kanan pasien terlihat sedikit deviasi. Pasien mengatakan bahwa kondisi
makannya saat ini jauh lebih baik dari sebelumnya. Hal ini dikarenakan
saat ini bagian kanan bibir dan lidahnya sudah dapat digerakkan. Sarapan
terlihat habis ¾ porsi. Pasien biasanya makan menggunakan tangan kanan
sehingga tiap makan ia dibantu istri karena tangan kanannya lemah.
Makanan kesukaan pasien ialah udang, cumi dan kol. Hampir setiap bulan
sekali dikatakan ia mengkonsumsi udang.
Antropometri : BB=70 kg, TB=170 cm, IMT=24,2 kg/m2 (Ideal),
LILA=24 cm
Biokimia : GDS=85 mg/dl, HGB= 12,76 g/dl, Kolesterol Total
210 mg/dl
Klinis : Badan pasien terlihat proporsional.
Diit : TKTP 1500 kkal 75gr protein, rendah kolesterol,
tekstur lembut.
c. Pola eliminasi:
Pasien mengatakan SMRS ia dapat BAK sebanyak 4-5 kali dan BAB
sebanyak 1-2 kali. Sejak MRS pasien mengatakan jika pola eliminasinya
sebagai berikut:
BAK : Pasien mengatakan ia dapat BAK sebanyak 3-4 kali. Kencing
dikatakan berwarna kuning jernih. Pasien selama BAK dibantu dengan
menggunakan urinoir. Istri pasien mengatakan jika tiap kencing jumlah
kencing ± ½ dari tabung urinoir. Nyeri tekan kandung kemih (-), nyeri
tekan belakang pinggang (-).
BAB : Pasien mengatakan sejak MRS ia tidak pernah BAB. Nyeri
perut (+), bising usus 8x/menit. Pasien hari ini direncanakan huknah.
d. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum
 Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi ROM
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung total.
Keterangan :
Saat ini pasien dapat miring kanan dan kiri secara mandiri, namun pasien
ketika ingin duduk dibantu oleh keluarga atau dengan meninggikan bed
kepala pasien.
e. Pola tidur dan istirahat:
Kualitatif : Pasien selama MRS dapat tidur nyenyak dan merasa bugar
setelah bangun tidur. Sebelum tidur pasien biasanya mendengarkan lagu
shalawat. Menurutnya lagu tersebut dapat membantunya tidur dan merasa
nyaman karena seperti dilindungi oleh Tuhan.
Kuantitatif : Istri pasien mengatakan bahwa pasien dapat tidur siang
selama 2 jam dan tidur malam selama 8 jam. Istri pasien mengatakan
selama MRS, pasien jarang terbangun atau gelisah saat tengah malam.
f. Pola kognitif-perseptual
Pasien mengatakan nyeri pada perut dengan kriteria sebagai berikut:
P : Nyeri dirasakan ketika perut ditekan ataupun tidak.
Q : Nyeri seperti ada sesuatu yang menumpuk dalam perut, seperti sakit
perut saat ingin BAB
R : Bagian perut
S : Numeric rating scale: 1/10
T : Hilang timbul, ±1 menit
Pasien dapat mengatakan alur kejadian yang menimpa dirinya (fungsi
kognitif: memori), dapat menjawab sesuai pertanyaan yang diberikan
(fungsi kognitif: isi pikir) dan dapat menyebutkan saat ini ia berada
dimana, bersama siapa dan hari ini adalah hari apa secara tepat (fungsi
kognitif: orientasi).
g. Pola persepsi diri/konsep diri
Identitas diri : Pasien mengatakan bahwa ia bernama Tn. R, berjenis
kelamin laki-laki dan berumur 58 tahun.
Citra diri : Pasien meskipun tidak dapat duduk, ia bersyukur
masih mampu bergerak di tempat tidur secara mandiri (mika-miki), tidak
malu dengan kondisinya saat ini terhadap istrinya karena ia percaya pada
istrinya dan percaya bahwa ia akan sembuh ketika mengikuti suruhan
dokter.
Ideal diri : Pasien mengatakan ia ingin sembuh, meskipun saat
sembuh ia tidak dapat membantu istrinya berjualan nasi kuning seperti
 sediakala namun ia berharap dapat melakukan kebutuhan dirinya secara
mandiri seperti makan, ke kamar mandi dan berjalan.
h. Pola seksual dan reproduksi
Saat ini pasien tidak terlihat menggunakan celana dalam, namun
menggunakan pampers karena merasa lebih efisien ketika akan BAK.
Pampers diganti ketika mandi atau terkena cairan urine. Pampers dapat
diganti sebanyak 3-4 kali tiap hari. Tiap selesai BAK, istri pasien
mengatakan selalu mengelap kemaluan pasien menggunakan tisu basah
antiseptik.
i. Pola peran-hubungan
Pasien terlihat akrab dengan anggota keluarganya yang menjenguknya.
Pasien terlihat sering mengobrol dan bercanda dengan istrinya atau pasien
di sebelahnya. Pasien mengatakan percaya dengan istrinya.
j. Pola manajemen koping stress
Ketika nyeri datang pasien biasanya menyuruh istrinya untuk membalur
minyak kayu putih di perutnya karena setelah dibalur oleh minyak
tersebut ia merasa nyeri berkurang. Ketika bosan di rumah sakit biasanya
ia akan mendengarkan lagu, mengobrol dengan istrinya atau pasien di
sebelahnya.
k. Pola keyakinan-nilai
Pasien mengatakan meskipun saat ini ia tidak dapat melakukan gerakan
sholat sebelum tidur ia selalu berdoa sambil berbaring dan mendengarkan
lagu shalawat agar ia merasa selalu dillindungi oleh Tuhan.
7. Riwayat Kesehatan dan Pemeriksaan fisik
Keadaan umum :  Baik  Sedang  Lemah
Kesadaran : Komposmentis
TTV TD: 110/70 mmHg Nadi : 84x/menit Suhu: 36,5oC RR: 20 x/menit
a. Kulit, Rambut dan Kuku
Distribusi rambut : Merata
Lesi  Ya  Tidak
Warna kulit  Ikterik  Sianosis  Kemerahan  Pucat
Akral  Hangat  Panas  Dingin kering
 Dingin
Oedem  Ya  Tidak Lokasi:
Warna kuku:  Pink  Sianosis  lain-lain
Warna kulit sawo matang. Tidak terdapat luka atau kemerahan pada
punggung, pantat atau kaki. Braden scale : 14 (risiko sedang dekubitus).
b. Kepala dan Leher
Kepala  Simetris  Asimetris
Lesi  Ya  Tidak
Deviasi trakea  Ya  Tidak
Pembesaran kelenjar tiroid  Ya  Tidak
Tidak terdapat massa dan nyeri tekan pada kepala dan leher.
c. Mata dan Telinga
Gangguan pengelihatan  Ya  Tidak
Menggunakan kacamata  Ya  Tidak
Visus: -/-
Pupil  Isokor  Anisokor
Sklera/ konjungtiva  Anemis  Ikterus
Gangguan pendengaran  Ya  Tidak
Menggunakan alat bantu dengar  Ya  Tidak
d. Sistem Pernafasan:
Batuk:  Ya  Tidak
Sesak:  Ya  Tidak
 Inspeksi:
Pergerakan dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada
lesi pada dada, RR= 20x/menit.
 Palpasi :
Tidak teraba massa abnormal pada dada, tidak terdapat nyeri tekan
pada dada.
 Perkusi :
Sonor pada kedua lapang paru (+/+).
 Auskultasi :
Suara nafas vesikuller pada kedua lapang paru (+/+).
e. Sistem Kardiovaskular :
Nyeri dada  Ya  Tidak
Palpitasi  Ya  Tidak
CRT  < 3 dtk  > 3 dtk
 Inspeksi:
Tidak terdapat lesi pada dada, dada tampak simetris, ictus cordis tidak
tampak. EKG: sinus rhtym.
 Palpasi :
Denyut nadi = 84x/menit, kekuatan ictus cordis terkompensasi, tidak
teraba massa abnormal pada dada.
 Perkusi :
Batas jantung kanan atas : ICS II Linea Para Sternalis Dextra
Batas jantung kanan bawah : ICS IV Linea Para Sternalis Dextra
Batas jantung kiri atas : ICS II Linea Para Sternalis Sinistra
Batas jantung kiri bawah : ICS IV Linea Medio Clavicularis
Sinistra
Kesan: batas jantung tidak melebar, kardiomegali (-).
 Auskultasi :
S1 S2 tunggal teratur, tidak terdengar murmur.
f. Payudara Wanita dan Pria:
Tidak terdapat lesi di sekitar payudara, puting simetris, tidak teraba massa
disekitar payudara.
g. Sistem Gastrointestinal:
Mulut  Bersih  Kotor  Berbau
Mukosa  Lembab  Kering  Stomatitis
Pembesaran hepar  Ya  Tidak
Abdomen  Meteorismus  Asites  Nyeri
Peristaltik: 8 x/mnt
Lain-lain: Pasien belum BAB sejak MRS. Deviasi lidah kanan dan bibir
namun saat ini tidak mengalami kesulitan mengunyah dan menelan.
h. Sistem Urinarius :
Penggunaan alat bantu/ kateter  Ya, urinoir  Tidak
Kandung kencing, nyeri tekan  Ya  Tidak
Gangguan  Anuria  Oliguria  Retensi  Inkontinensia
 Nokturia  Lain-lain: tidak ada.
i. Sistem Reproduksi Wanita/Pria :
Pasien mengatakan sudah pernah disunat saat berusia 25 tahun.
j. Sistem Saraf:
GCS: Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 6
Rangsangan meningeal  Kaku kuduk  Kernig
 Brudzinski I  Brudzinski II

Refleks fisiologis  Patela  Trisep

 Bisep  Achiles

Refleks patologis  Babinski  Chaddock

 Oppenheim  Rossolimo  Gordon
 Schaefer  Stransky  Gonda
Gerakan involunter : tidak ada
Lainnya : Nyeri tekan saraf (-) Tanda kemunduran mental (-) Skor NIHSS=1
(paralisis minor, stroke ringan), paresis N.XI dan XII supradextra, pasien
terlihat berbicara pelo (disarthria) namun dikatakan saat ini bicaranya sedikit
lebih baik daripada sebelumnya.
k. Sistem Muskuloskeletal:
Kemampuan pergerakan sendi  Bebas, pada bagian kiri
 Terbatas karena kaku pada
bagian kanan.
Deformitas  Ya  Tidak
Lokasi:
Fraktur  Ya  tidak
Lokasi:
Kekakuan  Ya  Tidak
Nyeri sendi/otot  Ya  Tidak
Kekuatan otot : Dekstra 33//Sinistra 55
Lainnya : hemiparesis dekstra.
l. Sistem Imun:
Perdarahan Gusi  Ya  Tidak
 Perdarahan lama  Ya  Tidak
Pembengkakan KGB  Ya  Tidak
Lokasi:
Lainnya : -
m. Sistem Endokrin:
Hiperglikemia  Ya  Tidak
Hipoglikemia  Ya  Tidak
Luka gangrene  Ya  Tidak
Lainnya : -
8. Pemeriksaan Penunjang
a. Data laboratorium yang berhubungan
Nilai
Hari/tanggal Parameter Hasil Satuan Intepretasi
rujukan
14/09/2019 WBC 10,27 103/uL 4,1-11,0 Normal
DL
RBC 4,74 106/uL 4,5 – 5,9 Normal
HGB 13,46 g/dL 13,5 – 17,5 Rendah
HCT 41,46 % 41,0 – 53,0 Normal
MCV 87,86 fL 80-100 Normal
MCHC 30,85 g/dL 31-36 Rendah
RDW 12,89 % 11,46-14,8 Normal
PLT 352,90 103/uL 150-440 Normal
MPV 7,43 fL 6,8-10 Normal
LED 20,5 mm/jam < 20 Tinggi
PPT 14,6 Detik 10,8 – 14,4 Tinggi
APTT 33,6 Detik 24-36 Normal
SGOT 24,9 U/L 11-33 Normal
SGPT 19,7 U/L 11-50 Normal
Albumin 4,10 g/dL 3,40-4,80 Normal
GDS 85 mg/dL 70-140 Normal
BUN 17,80 mg/dL 8-23 Normal
Kreatinin 1,62 mg/dL 0,7-1,2 Tinggi
GFR 46,09 ≥90 Rendah
pH 7,42 7,35-7,45 Normal
pCO2 37,3 mmHg 35-45 Normal
pO2 99 mmHg 80-100 Normal
BE -1 mmol/L -2 s.d 2 Normal
HCO3 23,5 mmol/L 22-26 Normal
SO2 99,3 % 95-100% Normal
Natrium 142 mmol/L 136-145 Normal
Kalium 3,97 mmol/L 3,5-5,1 Normal
Klorida 109 mmol/L 96-108 Tinggi
14/09/2019 Berat jenis 1012 1003-1035 Normal
UL
Kekeruhan Jernih
pH 6,5 4,5-8 Normal
Leukosit Negatif
 Nitrit Negatif
Protein Negatif
Glukosa Negatif
Keton Negatif
Darah Negatif
15/09/2019 GDP 81 mg/dL 80-100 Normal
Kolesterol 210 mg/dL 140-199 Tinggi
total
LDL 161 mg/dL <130 Tinggi
HDL 28 mg/dL 20-65 Rendah
Trigliserida 151 mg/dL < 150 Tinggi
Asam urat 6,6 mg/dL 2-7 Normal
BUN 15 mg/dL 8-23 Normal
Kreatinin 1,58 mg/dL 0,7-1,2 Tinggi
GFR 47,5 ≥90 Rendah
Kalium 4,34 mmol/L 3,5-5,1 Normal
Natrium 139 mmol/L 136-145 Normal
21/09/2019 GDS 114 mg/dL 70-140 Normal
Kolesterol 200 mg/dL 140-199 Tinggi
total
LDL 140 mg/dL <130 Tinggi
HDL 38 mg/dL 40-65 Rendah
Trigliserida 150 mg/dL < 150 Tinggi
Asam urat 6,6 mg/dL 2-7 Normal
BUN 14,8 mg/dL 8-23 Normal
Kreatinin 1,55 mg/dL 0,7-1,2 Tinggi
GFR 48,6 ≥90 Rendah
Kalium 4,61 mmol/L 3,5-5,1 Normal
Natrium 137 mmol/L 136-145 Normal

b. Pemeriksaan radiologi
(14/9/19) CT Scan kesan: terdapat bercak lesi hiperdens pada area
subaraknoid seluas 1,5-2 cm.
(14/9/19) Foto thorax kesan: tidak terdapat lesi dan fraktur pada area
dada.
9. Analisa data
No Data Penyebab/Intepretasi Masalah
1. Data Subyektif: Risiko
Pasien memiliki Gaya hidup tidak sehat ketidakefektifan
kebiasaan minum kopi, (minum kopi, merokok, perfusi jaringan
kadar kolesterol tinggi) serebral
merokok dan makan
udang atau cumi tiap
bulan. Pasien sering Terbentuknya trombus
mengeluh pusing dan
kesemutan tiap kelelahan. Ateriosklerosis pd
Data Obyektif: pembuluh darah otak
1. Kolesterol total : 210
mg/dL (tinggi) Aliran darah ke otak
2. LDL : 161 mg/dL terganggu
(tinggi)
3. HDL : 28 mg/dL
Pecahnya pembuluh darah
(rendah)
4. PPT memanjang (14,6
Gangguan serebrovaskular
detik)
5. CT Scan kesan:
terdapat bercak lesi Risiko ketidakefektifan
hiperdens pada area perfusi jaringan serebral
subaraknoid seluas
1,5-2 cm
2 Data Subyektif: Hambatan
Pasien mengeluh bagian Ateriosklerosis pd mobilitas fisik
pembuluh darah otak
kanan tubuhnya termasuk
tangan dan kaki lemah
Data Obyektif : Timbulnya lesi pada korteks
serebri
1. Kelemahan otot :
33//55
Gangguan nerve cranialis
2. CT Scan kesan:
terdapat bercak lesi
N. XI
hiperdens pada area
subaraknoid seluas
Gangguan neuromuskular
1,5-2 cm
3. Paresis pada nerve XI Kelemahan otot

Hambatan mobilitas fisik

3 Data Subyektif: Hambatan
Pasien mengeluh komunikasi
bicaranya aneh dan verbal
terkesan pelo.
Data Obyektif:
1. Deviasi lidah dan
bibir kanan
2. CT Scan kesan:
terdapat bercak lesi N. XII
hiperdens pada area
subaraknoid seluas Kelemahan pergerakan lidah
1,5-2 cm
3. Paresis pada nerve Dysarthria
XII
Hambatan komunikasi verbal

4 Data Subyektif: Konstipasi

Stroke hemoragik
Pasien mengeluh nyeri
perut dan belum BAB
sejak 10 hari yang lalu Indikasi tirah baring
meskipun sudah dibalur
minyak kayu putih. Penurunan aktivitas fisik
Data Obyektif:
1. Nyeri perut dengan Penurunan bising usus
kriteria sbb:
P : Nyeri dirasakan
Penurunan frekuensi BAB
ketika perut ditekan
ataupun tidak.
Q : Nyeri seperti ada Penumpukan feses
sesuatu yang
menumpuk dalam Nyeri abdomen
perut, seperti sakit
perut saat ingin BAB
R : Bagian perut Konstipasi
S : Numeric rating
scale: 1/10
T : Hilang timbul,
±1 menit
2. Bising usus: 8x/menit
3. Frekuensi BAB = 0
5 Data Subyektif : -
Data Obyektif :
1. Pasien diindikasikan
tirah baring,
imobilitas
2. Tidak terdapat luka
atau kemerahan dan
Risiko kerusakan
Stroke Hemoragik
integritas kulit
Indikasi tirah baring
Rentan penekanan/pergesakan
antara kulit dengan bahan linen

bengkak pada sekujur

kulit pasien Risiko dekubitus
3. Braden scale : 15
(risiko dekubitus Risiko kerusakan integritas kulit
rendah)
6 Data Subyektif : Defisit
Stroke Hemoragik pengetahuan
Pasien mengatakan tidak
tahu apa penyebab
Kurangnya manajemen
penyakitnya.
gaya hidup
Data Obyektif :
Pasien terlihat bingung
Kurangnya pengetahuan
ketika ditanya penyebab tentang proses penyakit
kondisinya saat ini.
Defisit pengetahuan

7 Data Subyektif : Defisit

Paresis N. XI perawatan diri :
Pasien mengatakan tidak
mampu untuk mandi mandi
secara mandiri Kelemahan ekstremitas
Data Obyektif :
1. Pasien diindikasikan Hambatan perawatan diri :
tirah baring mandi secara mandiri
2. Paresis nerve XI
3. Kelemahan pada Defisit perawatan diri:
tangan dan kaki mandi
kanan
8 Data Subyektif : v Defisit
Paresis N. XI
Pasien mengatakan tidak perawatan diri :
mampu untuk berpakaian
Kelemahan ekstremitas
menggunakan pakaian
secara mandiri Hambatan perawatan diri :
Data Obyektif : berpakaian secara mandiri
1. Pasien diindikasikan
tirah baring
Deficit perawatan diri :
2. Paresis nerve XI berpakaian
3. Kelemahan pada
 tangan dan kaki
kanan

9 Data Subyektif : v Defisit

Paresis N. XI
Pasien mengatakan tidak perawatan diri :
mampu untuk ke kamar toiletting
Kelemahan ekstremitas
mandi secara mandiri
Data Obyektif :
Hambatan perawatan diri :
1. Pasien diindikasikan toilet
tirah baring
2. Paresis nerve XI
3. Kelemahan pada Defisit perawatan diri :
toiletting
tangan dan kaki
kanan
10 Data Subyektif : v Defisit
Paresis N. XI
Pasien mengatakan tidak perawatan diri :
mampu untuk makan makan
Kelemahan ekstremitas
secara mandiri. Pasien
biasanya makan
Hambatan dalam makan
menggunakan tangan
kanan.
Data Obyektif : Defisit perawatan diri :
1. Pasien diindikasikan makan
tirah baring
2. Paresis nerve XI
3. Kelemahan pada
tangan dan kaki
kanan

B. Diagnosa keperawatan (berdasarkan prioritas)

1. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
abnormalitas protrombine time, gangguan serebrovaskular
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular
ditandai dengan hemiparesis, penurunan kekuatan otot
3. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan sistem saraf
pusat ditandai dengan dysarthria
4. Konstipasi berhubungan dengan penurunan aktivitas fisik, gangguan
neurologis ditandai dengan penurunan frekuensi BAB, nyeri abdomen
5. Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kondisi tirah baring
6. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai
kesehatan ditandai dengan ketidaktahuan mengenai penyakit
7. Defisit perawatan diri : mandi berhubungan dengan gangguan neuromuskular
ditandai dengan kelemahan tubuh, ketidakmampuan pemenuhan mandi secara
mandiri
8. Defisit perawatan diri : berpakaian berhubungan dengan gangguan
neuromuskular ditandai dengan kelemahan tubuh, ketidakmampuan
pemenuhan berpakaian secara mandiri
9. Defisit perawatan diri : toiletting berhubungan dengan gangguan
neuromuskular ditandai dengan kelemahan tubuh, ketidakmampuan
pemenuhan toiletting secara mandiri
10. Defisit perawatan diri : makan berhubungan dengan gangguan neuromuskular
ditandai dengan kelemahan tubuh, ketidakmampuan pemenuhan makan
secara mandiri
C. Perencanaan
No. Rencana Keperawatan
Hari/Tgl
Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Senin, 1 Setelah diberikan asuhan NIC Label: Cerebral Perfusion NIC Label: Cerebral Perfusion
23-09-19 keperawatan selama 6 x 24 jam Promotion Promotion
diharapkan perfusi jaringan 1. Berkonsultasi dengan dokter untuk 1. HOB yang optimal dapat
selebral pasien dapat membaik menentukan posisi HOB (head of Bed) menurunkan TIK.
dengan criteria hasil: klien yang optimal. 2. Untuk mempertahankan
NOC Label: Tissue Perfussion: 2. Beri posisi head up 300 parameter hemodinamik dan
Cerebral
3. Berikan agen penambah volume mempertahankan/mengoptima
1. Tidak ada tanda-tanda
intravaskuler ; lkan tekanan perfusi serebral.
peningkatan TIK
- NaCl 0.9% 20 tetes/menit 3. Mengurangi hipertensi dengan
2. Tekanan sistolik berkisar
4. Monitor TIK klien dan respon memperbesar volume darah.
110-140 mmHg.
neurologis. 4. Memastikan keadaan TIK dan
3. Tekanan diastolic berkisar
5. Kolaborasi pemberian terapi status neurologis klien.
70-100.
farmakologis sesuai kebutuhan ; 5. Membantu memaksimalkan
4. Keluhan pusing klien
- Citicoline 500 mg tiap 12 jam (IV) terapi sesuai indikasi pasien.
berkurang.
- Asetosal 80 mg tiap 24 jam (oral) 6. Untuk mempertahankan status
5. Pasien tidak mengalami
- Paracetamol 1000 mg tiap 8 jam hemodinamik
perburukan/penurunan
 kesadaran.
Senin, 2 NOC Label: Body positioning : NIC Label : Exercise Therapy : Joint NIC Label : Exercise Therapy :
23-09-19 Mobility Mobility Joint Mobility
Setelah diberikan intervensi 1. Tentukan batasan pergerakan sendi dan 1. Mengetahui batasan
keperawatan selama 6 x 24 jam efeknya terhadap fungsi sendi pergerakan sendi dan efeknya
diharapkan klien dapat 2. Jelaskan kepada pasien dan keluarga terhadap fungsi sendi
mengubah posisi dan manfaat dan tujuan melakukan latihan 2. Memberikan informasi kepada
bermobilisasi dengan atau tanpa sendi pasien dan keluarga manfaat
bantuan orang lain dengan 3. Lakukan pengontrolan nyeri sebelum dan tujuan melakukan latihan
kriteria hasil : memulai latihan sendi sendi
1. Klien dapat berpindah dari 4. Bantu pasien untuk mendapatkan 3. Agar tidak nyeri saat latihan
satu sisi ke sisi yang lain posisi tubuh yang optimal untuk sendi
ketika sedang berbaring pergarakan sendi pasif maupun aktif 4. Membantu pasien untuk
2. Klien dapat berpindah dari 5. Dukung latihan ROM pasif, sesuai mendapatkan posisi tubuh
keadaan berbaring menjadi jadwal yang teratur dan sudah yang optimal untuk
duduk ataupun sebaliknya direncanakan pergaeakan sendi pasif
3. Dapat menggerakan otot 6. Edukasi pasien dan keluarga cara maupun aktif
4. Dapat menggerakan sendi melakukan latihan ROM pasif, ROM 5. Mendukung latihan ROM
dengan bantuan atau ROM aktif sesuai jadwal yang teratur dan
 7. Berikan reinforcement positif dalam sudah direncanakan
melakukan latihan sendi 6. Edukasi keluarga cara
8. Kolaborasi dengan fisioterapis terkait melakukan latihan ROM,
latihan ROM pasien kapan waktu yang tepat
memulai ROM dan bagaimana
posisi yang aman untuk pasien
7. Menyediakan dukungan positif
dalam melakukan latihan.
8. Mengoptimalkan terapi
Senin, 3 Setelah dilakukan tindakan dan NIC label: Comunication enhancement: NIC label: Comunication
23-09-19 pemberian asuhan keperawatan speech deficit: enhancement: speech deficit:
selama 3 x 24 jam diharapkan 1. Sediakan metode alternative untuk 1. Memfasilitasi pelatihan
klien mampu berbicara lebih meningkatkan komunikasi (misal peregangan otot berbicara
jelas dari sebelumnya dengan kedipan mata, mengganggukan kepala seperti terapi AIUEO dapat
kriteria hasil: atau memfasilitasi pelatihan digunakan sebagai alternative
NOC label: Comunication, peregangan otot berbicara) untuk menunjang kualitas
expressive: 2. Ungkapkan pertanyaan sederhana komunikasi
1. Klien mampu berkomunikasi yang bisa dijawab oleh pasien dengan 2. Melatih secara bertahap
dengan lebih mudah. jawaban ya/tidak. efektivitas komunikasi
 2. Pasien mampu menggunakan 3. Ulangi apa yang ingin disampaikan 3. Meminimalisir
bahasa isyarat untuk pasien untuk menjamin akurasi. kesalahpahaman sehingga
memudahkan komunikasi 4. Berikan umpan balik posistif terhadap kebutuhan pasien terpenuhi
seperti mengangguk atau usaha klien. 4. Meningkatkan kepercayaan
menggelengkan kepala. diri pasien selama
melaksanakan tindakan
intervensi atau perawatan.
Senin, 4 Setelah diberikan asuhan NIC Label: Enema Administration NIC Label: Enema
23-09-19 keperawatan 1 x 24 jam 1. Jelaskan prosedur, tujuan, waktu, dan Administration
diharapkan pasien dapat BAB efek enema kepada pasien dan 1. Agar pasien siap bekerjasama
dengan criteria hasil keluarga untuk melaksanakan enema
NOC Label: Gastrointestinal 2. Tutup sampiran 2. Menjaga privasi pasien
Function 3. Berikan posisi miring kanan dan lutut 3. Memudahkan melaksanakan
1. Pasien dapat BAB kanan fleksi pembukaan anus
2. Warna kotoran kuning 4. Letakan pispot pada bagian bawah 4. Tempat jika saat enema
kecoklatan pantat pasien kotoran keluar
3. Konsistensinya lembek 5. Instruksikan pasien untuk menarik 5. Memberilkan kenyamanan
4. Suara bising usus normal nafas panjang saat dilakukan enema kepada pasien
5. Tidak ada nyeri pada 6. Instruksikan pasien utnuk miring kiri 6. Agar kotoran dapat keluar
 abdomen atau perut selama 5-10 menit melalui anus
7. Instruksikan pasien untuk 7. Menyiapkan perawat atau
menyampaikan jika merasa ingin BAB keluarga untuk membantu
8. Monitor respon pasien selama dan proses BAB
setelah prosedur 8. Jika pasien kesakitan enema
9. Monitor karakteristik dari kotoran dapat dihentikan
pasien 9. Mengetahuai warna,
10. Bersihkan perineal pasien konsistensi dan ada tidaknya
darah
10. Agar tidak ada sisa kotoran
Senin, 5 Setelah diberikan asuhan NIC Label: Pressure Ulcer Prevention NIC Label: Pressure Ulcer
23-09-19 keperawatan selama 3 x 24 jam, 1. Monitor suhu, warna, edema, dan Prevention
diharapkan pasien tidak elastisitas kulit 1. Mengetahui adanya perubahan
mengalami luka tekan dengan 2. Apikasikan pelembab pada bagian pada kulit pasien
kriteria hasil: tubuh yang sering tertekan 2. Menjaga daerah yang tertekan
NOC Label : Tissue Integrity: 3. Lakukan perubahan posisi setiap 2 lama tidak kering
Skin and Mucous Membranes jam sekali 3. Melakukan perubahan posisi
1. Suhu kulit pasien teraba 4. Pastikan tempat tidur selalu bersih mencegah adanya luka tekan
hangat dan tidak ada lipatan bagian bawah 4. Lipatan dapat menyebabkan
 2. Elastisitas kulit terjaga pasien adanya luka tekan
3. Tidak terdapat luka pada 5. Instruksikan keluarga untuk 5. Keluarga yang ada disamping
kulit membantu pasien merubah posisi dan pasien 24 jam dan membantu
memonitor adanya tanda – tanda luka mencegah adanya luka tekan
tekan pada pasien
Senin, 6 Setelah diberikan asuhan NIC Laebl: Teaching Disease Process NIC Laebl: Teaching Disease
23-09-19 keperawatan selama 3 x 24 jam, 1. Tanyakan seberapa pehaman penyakit Process
diharapkan pasien mengetahui dari pasien 1. Agar tahu pemahaman pasien
penyakitnya dengan kriteria 2. Jelaskan pengertian dari penyakit mengenai penyakitnya dan
hasil: 3. Jelaskan penyebab dari penyakit dapat merencanakan hal yang
NOC Label : Knowledge 4. Jelaskan tanda gejala dari penyakit akan diberitahukan ke pasien
Disease Process 5. Jelaskan penatalaksanaan penyakit 2. Agar pasien mengetahui
1. Karakteristik penyakit yang dilakukan di rumah sakit pengertian penyakitnya,
2. Penyebab dari penyakit 6. Jelaskan komplikasi yang mungkin penyebab, tanda gejala yang
3. Tanda gejala penyakit muncul jika tidak ditangani dapat muncul, penatalaksaan
4. Penatalaksanaan penyakit 7. Tanyakan kembali mengenai hal yang yang dilakukan dan
5. Komplikasi penyakit telah disampaikan komplikasi yang dapat muncul
8. Instruksikan pasien untuk ikut 3. Agar tahu apakah pasien
bekerjasama dalam masa pengobatan sudah paham atau belum
 4. Pengobatan dan perawatan
akan berhasil jika ada
kerjasama antar kedua belah
pihak
Senin, 7 Setelah dilakukan asuhan NIC Label: Self-care Assistance: NIC Label: Bathing
23-09-19 keperawatan selama 3 x 24 jam, Bathing 1. Untuk memfasilitasi klien dan
diharapkan kebutuhan 1. Bantu klien dengan mandi di tempat meminimalisasi pergerakan
kebersihan diri klien terpenuhi tidur klien
dengan kriteria hasil : 2. Cuci rambut bila diperlukan dan 2. Menjaga kebersihan rambut
NOC Label : self –care diinginkan klien
:bathing 3. Tawarkan mencuci tangan setelah BAB 3. Mencegah penyebaran bakteri
1. Klien dapat membersihkan dan BAK dan sebelum makan melalui tangan
tubuh bagian atas 4. Monitor kondisi kulit saat mandi 4. Mencegah kulit kering serta
2. Klien dapat membersihkan 5. Monitor kesanggupan klien ketika komplikasinya
tubuh bagian bawah mandi 5. Untuk mengetahui sejauh mana
3. Klien dapat mengeringkan NIC : Oral Hygiene kemampuan klien untuk mandi
badannya 1. Melakukan perawatan mulut secara NIC : Oral Hygiene
rutin 1. Melakukan perawatan mulut
2. Memberikan pelumas untuk secara rutin
 melembabkan bibir dan mukosa oral, 2. Memberikan pelumas untuk
sesuai kebutuhan melembabkan bibir dan
3. Melakukan identifikasi kondisi mulut mukosa oral, sesuai kebutuhan
(misalnya, luka, karies gigi, plak, 3. Melakukan identifikasi kondisi
sariawan) mulut (misalnya, luka, karies
4. Membantu pasien untuk gigi, plak, sariawan)
membersihkan mulut setelah makan 4. Membantu pasien untuk
dan sesering mungkin, sesuai dengan membersihkan mulut setelah
kebutuhan pasien makan dan sesering mungkin,
5. Monitor tanda dan gejala glossitis sesuai dengan kebutuhan
6. Mengkonsultasikan pada dokter jika pasien
terdapat kekeringan dalam mulut, 5. Monitor tanda dan gejala
iritasi, dan ketidaknyamanan mulut glossitis
7. Menganjurkan diet yang sehat dengan 6. Mengkonsultasikan pada
intake air yang adekuat dokter jika terdapat kekeringan
dalam mulut, iritasi, dan
ketidaknyamanan mulut
7. Menganjurkan diet yang sehat
dengan intake air yang adekuat
Senin, 8 NOC Label Self care :dressing NIC Label: Self-care Assistance: NIC Label : Self-care
23-09-19 1. Memilih pakaian Dressing/ Grooming Assistance: Dressing/ Grooming
2. Memakai pakaian pada tubuh 1. Memberi tahu klien pakaian yang baik 1. Agar klien memakai pakaian
bagian atas untuk di pilih yang nyaman, dan tidak
3. Melepaskan pakaian tubuh 2. Membantu klien berpakaian, jika mengganggu terapi
bagian atas dibutuhkan 2. Untuk mencegah hipotermi
3. Fasilitasi klien cukuran dan sisir 3. Untuk membantu klien
rambut, bila diperlukan melakukan perawatan diri
4. Menjaga privacy klien saat berpakaian 4. Menjaga kenyamanan klien
Senin, 9 NOC Label Self care : toileting NIC Label : Self-care Assistance: NIC Label: Self care assistance :
23-09-19 1. Merespon ketika kandung Toileting toiletting
kemih terasa penuh 1. Bantu klien untuk toilet/bedpan/ 1. Untuk memenuhi kebutuhan
2. Merespon ketika usus besar fracture pan eliminasi klien
terasa penuh 2. Fasilitasi kebersihan area perineal 2. Untuk membantu pemenuhan
3. Kebutuhan toileting pasien setelah menyelesaikan BAK/BAB fasilitas dalam menjaga
dapat terpenuhi 3. Mengganti pakaian klien setelah kebersihan perineal
BAB/BAK 3. Menjaga kebersihan setelah
BAB/BAK
Senin, 10 Setelah diberikan asuhan NIC Label: Self Care Assistance: NIC Label: Self Care
23-09-19 keperawatan selama 1 x 30 menit Feeding Assistance: Feeding
pasien dapat makan dengan 1. Monitor kemandirian pasien dalam 1. Kemandirian menentukan
criteria hasil: perawatan diri makan jenis bantuan yang diperlukan
NOC Label: Eating Disorder 2. Monitor kemampuan menelan pasien oleh pasien
Self Control 3. Gunakan bantuan keluarga sebagai 2. Jika pasien tidak dapat
1. Pasien dapat makan sesui asisten dalam membantu menyuapin menelan maka perlu bantuan
jadwal makanan ke pasien pemasangan NGT
2. Pasien dapat ikut serta 4. Berikan oral hygiene pada pasien 3. Keluarga dapat membantu
memilih makanan setelah makan menyuapin pasien
3. Pasien mendapatkan 5. Berikan posisi duduk atau semifowler 4. Menjaga kebersihan mulut
bantuan dari keluarga untuk saat memberikan makan pasien
makan 5. Mencegah terjadinya aspirasi
saat menelan makanan
D. Pelaksanaan Implementasi
Hari/tgl No. Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD
Dx
Senin, 23- 1 08.00 - Melakukan pemeriksaan Tanda – tanda vital S: -
09-2019 - Melakukan pengkajian O:
- Melakukan pemeriksaan fisik klien - TD: 110/70 mmHg, RR: 22x/m,
HR: 84x/m, S: 36,5°C
- Klien mengalami kelumpuhan
sebagian tubuhnya sisi kanan
- Lemah sisi tubuh bagian kiri
2 08.30 - Kaji kemampuan klien untuk melakukan perpindahan S: -
posisi ditempat tidur O:
- Mengajarkan klien untuk mengatur posisi klien yang - Klien mampu melakukan
dibantu oleh keluarga klien perpindahan sangat mjinimal di
tempat tidur
- Klien selama berpindah atau
pengaturan posisi dibantu oleh
istri
- Mengajarkan pengaturan posisi
yang baik untuk klien setiap 30
menit dan mengingatkan ibu
untuk selalu mengatur posisi klien
3 08.30 - Melakukan pengkajian terkait komunikasi secara S: -
verbal klien O:
- Respon berbicara klien (2)
merintih jika diberikan
rangsangan nyeri di sisi tubuh
 bagian kiri yang tidak mengalami
kelumpuhan
4 09.00 - Mengkaji kebiasaan klien untuk buang air besar, S:
berapa kali sehari - Istri mengatakan bapak tidak ada
- Megkaji kebiasaan platus klien BAB selama 10 hari
- Untuk kentut ibu mengatakan
- Mengkaji kebiasaan klien konsumsi makanan kaya
biasa ketika klien dimiringkan
akan serat akan kentut
- Mengkaji nyeri, konsistensi, warna feses klien - Ibu mengatakan setiap hari
membawakan klien papaya karena
sebelum sakit beliau memang
suka papaya
- Ibu mengatakan bapak sering
nyeri saat BAB, warna feses
coklat kehitaman, konsistensinya
kecil dan keras
O:
- Tampak ibu sedang memberikan
buah kepada klien
- Ibu memberikan kompres hangat
dengan washlap di perut klien
5 09.00 - mengkaji kondisi klien secara keseluruhan terkait S:
dengan elastisitas kulit - ibu mengatakan selalu
- mengkaji apakah terdapat luka pada tubuh klien akibat memberikan baby oil dan minyak
zaitun setiap kali miring ataupun
tirah baring
setelah mandi
O:
- tidak terdapat luka disekitar tubuh
klien akibat terlalu lama tirah
 baring
- tidak terdapat kemerahan di
sekitar tubuh klien
6 09.00 - Mengkaji terkait penyebab dan kondisinya saat itu S:
- Ibu mengatakan penyakit bapak
terjadi begitu cepat dan memang
sebelumnya bapak tidak pernah
mengalami riwayat penyakit
seperti ini dan ibu mengatakan
tidak mengerti terkait kondisi dan
penyebab klien hingga seperti ini
O:
- Istri klien tampak kebingungan
dengan kondisi suaminya saat ini
dan tidak mengetahui terkait
kondisi klien
7 09.00 - Mengkaji kebutuhan personal hygiene klien terkait S:
mandi sebelum dan setelah sakit - Sebelum sakit klien melakukan
kegiatannya semua secara mandiri
dan sekerang klien semua harus
dibantu
O:
- Semua ADLdibantu istri
8 09.00 - Mengkaji kebutuhan berpakaian klien terkait sebelum S:
dan setelah sakit - Sebelum sakit klien melakukan
kegiatannya semua secara mandiri
dan sekerang klien semua harus
dibantu
O:
 Semua ADLdibantu istri
9 09.00 - Mengkaji kebutuhan toileting klien terkait sebelum S:
dan setelah sakit - Sebelum sakit klien melakukan
kegiatannya semua secara mandiri
dan sekerang klien semua harus
dibantu
O:
Semua ADLdibantu istri
10 09.00 - Mengkaji kebutuhan nutrisi klien terkait sebelum dan S:
setelah sakit - Sebelum sakit klien melakukan
kegiatannya semua secara mandiri
dan sekerang klien semua harus
dibantu
O:
Semua ADLdibantu istri
Selasa, 24- 1 08.00 - Melakukan pemeriksaan Tanda – tanda vital S:
09-2019 - Mengkaji apakah klien mengalami mual - ibu mengatakan klien tidak ada
- Mengkaji apakah terdapat edema atau bengkak keinginan untuk muntah atau
mual
disekitar tubuh klien
O:
- Mengkaji apakah terdapat nyeri kepala - TD: 120/90 mmHg, RR: 20x/m,
- Membantu klien mengatur posisi HOB (Head of Bed) HR: 78x/m, S: 37°C
- Klien tidak mengalami muntah
- Klien tidak terdapat edema
disekitar tubuh klien
- Klien tidak ada nyeri kepala
- Membantu klien posisi kepala
lebih tinggi untuk membuat klien
 posisi senyaman mungkin
2 08.30 - Pantau klien untuk melakukan perpindahan posisi S: -
ditempat tidur O:
- Mengajarkan klien untuk mengatur posisi klien yang - Klien mampu melakukan
dibantu oleh keluarga klien perpindahan sangat mjinimal di
- Kolaborasi dengan fisioterapi terkait terapi yang akan tempat tidur
diberikan utuk melatih kekuatan otot klien - Klien selama berpindah atau
pengaturan posisi dibantu oleh
istri
- Mengajarkan pengaturan posisi
yang baik untuk klien setiap 30
menit dan mengingatkan ibu
untuk selalu mengatur posisi klien
- Membantu fisioterapi dalam
melatih gerak klien selama kurang
lebih 30 menit
3 08.30 - Mengajak klien untuk belajar melakukan komunikasi S: -
secara perlahan dengan huruf – huruf vocal ( AIUEO) O:
- Melatih prnapasan klien agar teratur - Respon berbicara klien masih
sangat minimum klien sudah tidak
terdapat pelow tapi respon klien
masih sulit
- Klien mau mengikuti terkait terapi
ber bicara
- Klien mau diajak untuk melatih
pernapasan dan mengikuti
pergerakan mulut secara perlahan
4 09.00 - Klien hari ini akan dibantu untuk BAB dengan S:
dilakukn Huknah dan mengkaji konsistensi, warna - Untuk kentut ibu mengatakan
feses klien biasa ketika klien dimiringkan
akan kentut
- Megkaji kebiasaan platus klien
- Ibu mengatakan setiap hari
- Mengkaji kebiasaan klien konsumsi makanan kaya membawakan klien jus wortel
akan serat O:
- - Ibu memberikan kompres hangat
dengan washlap di perut klien
- Klien dilakukan huknah dan
warna feses coklat kehitaman,
konsistensinya lembek dan
memiliki tektur
-
5 09.00 - Memeriksa kondisi klien secara keseluruhan terkait S:
dengan elastisitas kulit - ibu mengatakan selalu
- memeriksa terdapat luka pada tubuh klien akibat tirah memberikan baby oil dan minyak
zaitun setiap kali miring ataupun
baring
setelah mandi
O:
- tidak terdapat luka disekitar tubuh
klien akibat terlalu lama tirah
baring
- tidak terdapat kemerahan di
sekitar tubuh klien

-
7 09.00 - Membantu kebutuhan personal hygiene klien terkait S: -
mandi O:
 - Klien mandi menggunakan air
hangat dengan cara di lap
menggunakan washlap
- Klien setelah mandi diberikan
minyak zaitun pada seluruh
tubuhnya terutama di bagian
punggung belakang kebawah
8 09.00 - Membantu mengganti pakaian klien setelah mandi S: -
O:
- Klien menggunakan pakaian
dibantu dengan menggunakan
baju kain katun dan tidak panas
9 09.00 - Membantu kebutuhan toileting klien S:
- Ibu mengatakan walaupun klien
sudah meggunakan pamprs klien
tidak mau BAK di pampers tapi di
urinal
O:
- Klien tidak menggunakan kateter
- BAB dan BAK diatas tempat tidur
- BAK dibantu menggunakan urinal
- BAB menggunakan pampers
10 09.00 - Membantu pemenuhan kebutuhan nutrisi klien S:
- Ibu mengatakan bapak kuat
makan tidak pernah sisa
O:
- Pemenuhan nutrisi klien semua
dibantu oleh istri, makan, minum,
snack
Rabu, 25- 1 14.00 - Melakukan pemeriksaan Tanda – tanda vital S:
09-2019 - Mengkaji apakah klien mengalami mual - ibu mengatakan klien ada mual
- Mengkaji apakah terdapat edema atau bengkak dan nyeri dibagian kepala
O:
disekitar tubuh klien
- TD: 120/80 mmHg, RR: 20x/m,
- Mengkaji apakah terdapat nyeri kepala
HR: 78x/m, S: 37,6°C
- Membantu klien mengatur posisi HOB (Head of Bed)
- Klien tidak mengalami muntah
- Membantu untuk memijat kepala klien
- Klien tidak terdapat edema
disekitar tubuh klien
- Klien ada nyeri kepala
- Membantu klien posisi kepala
lebih tinggi untuk membuat klien
posisi senyaman mungkin
- Klien mengalami demam dan
membantu untuk membrikan
kompres hangat dikening klien
- Memberikan paracetamol
2 14.30 - Pantau klien untuk melakukan perpindahan posisi S: -
ditempat tidur O:
- Mengajarkan klien untuk mengatur posisi klien yang - Klien mampu melakukan
dibantu oleh keluarga klien perpindahan di tempat tidur dan
- Melatih pergerakan tangan dengan menggunakan alat mencoba untuk memegang bed
squishi dengan menggenggam squishi dengan rell untuk melakukan pergerakan
meremas dan membuka - Klien selama berpindah atau
pengaturan posisi dibantu dengan
melakukan miring kanan kiri dan
 terlentang
- Untuk duduk klien belum mampu
namun dengan menaikkan posisi
bed klien lebih mampu
- Melatih pergerakan tangan
dengan menggenggam squishi
dengan meremas dan membuka
dank lien mampu melakukannya
sangat perlahan
3 14.30 - Mengajak klien untuk belajar melakukan komunikasi S:
secara perlahan dengan huruf – huruf vocal ( AIUEO) - Ibu mengatakan bapak jika
dan menambahkan kata kata kecil meminta sesuatu sudah mampu
mengatakan huruf e untuk melatih
- Melatih penapasan klien agar teratur
kata – kata belum bisa
O:
- Respon berbicara klien masih
sangat
- Klien mau mengikuti terkait terapi
ber bicara
- Klien mau diajak untuk melatih
pernapasan dan mengikuti
pergerakan mulut secara perlahan
4 14.30 - Mengkaji apakah hari ini bapak ada BAB S:
- Megkaji kebiasaan platus klien - Untuk kentut ibu mengatakan hari
- Mengkaji kebiasaan klien konsumsi makanan kaya ini belum ada kentut dan ibu
sudah memberikan minyak telon
akan serat
di perut bapak
- Ibu mengatakan hari ini
 membawakan bapak jus alpukat
tanpa gula dan susu
O:
- Ibu memberikan kompres hangat
dengan washlap di perut klien
dan memberikan minyak telon
- Klien belum ada BAB dan belum
ada kentut
5 15.00 - Memeriksa kondisi klien secara keseluruhan terkait S:
dengan elastisitas kulit - ibu mengatakan selalu
- memeriksa terdapat luka pada tubuh klien akibat tirah memberikan baby oil dan minyak
zaitun setiap kali miring ataupun
baring
setelah mandi
O:
- tidak terdapat luka disekitar tubuh
klien akibat terlalu lama tirah
baring
- tidak terdapat kemerahan di
sekitar tubuh klien
- elasisitas kulit klien baik
7 17.00 - Membantu kebutuhan personal hygiene klien terkait S: -
mandi O:
- Klien mandi menggunakan air
hangat dengan cara di lap
menggunakan washlap
- Klien setelah mandi diberikan
minyak zaitun pada seluruh
tubuhnya terutama di bagian
punggung belakang kebawah
 8 17.00 - Membantu mengganti pakaian klien setelah mandi S: -
O:
- Klien menggunakan pakaian
dibantu dengan menggunakan
baju kaos
9 18.00 - Membantu kebutuhan toileting klien S:
- Membantu menggantu pampers klien - Ibu mengatakan pampers tumben
basah dan terkena percikan air
kencing klien
O:
- Klien tidak menggunakan kateter
- BAB dan BAK diatas tempat tidur
- BAK dibantu menggunakan urinal
10 18.00 - Membantu pemenuhan kebutuhan nutrisi klien S:
- Ibu mengatakan membawakan
sup tambahan dari rumah yang
dibawakaan oleh anaknya
- Ibu mengatakan bapak tumben
makan ½ porsi
O:
- Pemenuhan nutrisi klien semua
dibantu oleh istri, makan, minum,
snack
- Makanan klien hari ini sisa ½
porsi tidak mau makan snack
ataupun buah
Kamis, 1 08.00 - Melakukan pemeriksaan Tanda – tanda vital S:
26-09- - Mengkaji apakah klien mengalami mual - ibu mengatakan klien tidak ada
2019 - Mengkaji apakah terdapat edema atau bengkak mual dan nyeri dibagian kepala
 disekitar tubuh klien O:
- Mengkaji apakah terdapat nyeri kepala - TD: 110/70 mmHg, RR: 22x/m,
- Membantu klien mengatur posisi HOB (Head of Bed) HR: 80x/m, S: 36,6°C
- Membantu untuk memijat kepala klien - Klien tidak mengalami muntah
- Klien tidak terdapat edema
disekitar tubuh klien
- Klien tidak ada nyeri kepala
- Membantu klien posisi kepala
lebih tinggi untuk membuat klien
posisi senyaman mungkin
2 08.30 - Pantau klien untuk melakukan perpindahan posisi S: -
ditempat tidur O:
- Mengajarkan klien untuk mengatur posisi klien yang - Klien mampu melakukan
dibantu oleh keluarga klien perpindahan di tempat tidur dan
- Melatih pergerakan tangan dengan menggunakan alat mencoba untuk memegang bed
squishi dengan menggenggam squishi dengan rell untuk melakukan pergerakan
meremas dan membuka - Klien selama berpindah atau
- Melakukan kolaborasi dengan fisioterapi untuk pengaturan posisi dibantu dengan
melatih pergerakan tubuh klien melakukan miring kanan kiri dan
- Membantu untuk latihan mencekram dibagian jaari terlentang
jari kaki - Untuk duduk klien belum mampu
- Melatih gerakan fleksi dan ekstensi, abduksi dan namun dengan menaikkan posisi
adduksi bed klien lebih mampu
- Melatih pergerakan tangan
dengan menggenggam squishi
dengan meremas dan membuka
 dank lien mampu melakukannya
sangat perlahan
- Klien mampu melakukannya
- Klien melakukannya dengan
dibantu dipegang dan
pergerakannya masih sangat
minumum
3 08.30 - Mengajak klien untuk belajar melakukan komunikasi S:
secara perlahan dengan huruf – huruf vocal ( AIUEO) - Ibu mengatakan bapak sudah
dan menambahkan kata kata kecil memanggil nama istrinya tapi
dengan mengerang
- Melatih penapasan klien agar teratur
O:
- Respon berbicara klien sudah
menigkat
- Klien mau mengikuti terkait terapi
ber bicara dengan semangat
- Klien mau diajak untuk melatih
pernapasan dan mengikuti
pergerakan mulut secara perlahan
4 09.00 - Mengkaji apakah hari ini bapak ada BAB S:
- Megkaji kebiasaan platus klien - Untuk kentut ibu mengatakan tadi
- Mengkaji kebiasaan klien konsumsi makanan kaya pagi jam 5 pagi bapak sudah
kentut
akan serat
- Ibu mengatakan hari ini
membawakan bapak buah pepaya
O:
- Edukasi ibu memberikan kompres
hangat dengan washlap di perut
 klien dan memberikan minyak
telon
- Klien belum ada BAB
5 09.00 - Memeriksa kondisi klien secara keseluruhan terkait S:
dengan elastisitas kulit - ibu mengatakan selalu
- memeriksa terdapat luka pada tubuh klien akibat tirah memberikan baby oil dan minyak
zaitun setiap kali miring ataupun
baring
setelah mandi
O:
- tidak terdapat luka disekitar tubuh
klien akibat terlalu lama tirah
baring
- tidak terdapat kemerahan di
sekitar tubuh klien
- elasisitas kulit klien baik
7 09.00 - Membantu kebutuhan personal hygiene klien terkait S: -
mandi O:
- Klien mandi menggunakan air
hangat dengan cara di lap
menggunakan washlap
- Klien setelah mandi diberikan
minyak zaitun pada seluruh
tubuhnya terutama di bagian
punggung belakang kebawah
8 09.00 - Membantu mengganti pakaian klien setelah mandi S: -
O:
- Klien menggunakan pakaian
dibantu dengan menggunakan
baju kaos
 9 09.00 - Membantu kebutuhan toileting klien S: -
- Membantu menggantu pampers klien O:
- Klien tidak menggunakan kateter
- BAB dan BAK diatas tempat tidur
- BAK dibantu menggunakan urinal
10 09.00 - Membantu pemenuhan kebutuhan nutrisi klien S:
- Ibu mengatakan makana pagi
bapak habis
O:
- Pemenuhan nutrisi klien semua
dibantu oleh istri, makan, minum,
snack
Jumat, 27- 1 14.00 - Melakukan pemeriksaan Tanda – tanda vital S:
09-2019 - Mengkaji apakah klien mengalami mual - Ibu mengatakan bapak kondisinya
- Mengkaji apakah terdapat edema atau bengkak baik tidak ada keluhan
O:
disekitar tubuh klien
- TD: 120/70 mmHg, RR: 20x/m,
- Mengkaji apakah terdapat nyeri kepala
HR: 74x/m, S: 36,2°C
- Membantu untuk memijat kepala klien
- Klien tidak mengalami muntah
- Memberikan informasi klien akan direncakanan
- Klien tidak terdapat edema
pulang hari ini atau besok
disekitar tubuh klien
- Klien tidak ada nyeri kepala
2 14.30 - Pantau klien untuk melakukan perpindahan posisi S: -
ditempat tidur O:
- Mengajarkan klien untuk mengatur posisi klien yang - Klien mampu melakukan
dibantu oleh keluarga klien perpindahan di tempat tidur dan
- Melatih pergerakan tangan dengan menggunakan alat mencoba untuk memegang bed
squishi dengan menggenggam squishi dengan rell untuk melakukan pergerakan
 meremas dan membuka secara mandiri
- Untuk duduk klien belum mampu
namun dengan menaikkan posisi
bed klien lebih mampu duduk
lebih lama dengan posisi 45°
- Melatih pergerakan tangan
dengan menggenggam squishi
dengan meremas dan membuka
dank lien mampu melakukannya
sangat perlahan
3 14.30 - Mengajak klien untuk belajar melakukan komunikasi S:
secara perlahan dengan huruf – huruf vocal ( AIUEO) - Ibu mengatakan bapak sudah
dan menambahkan kata kata kecil mulai menambah kata – kata
sendiri yang masih belum dapat
- Melatih penapasan klien agar teratur
dimengerti atau susah untuk
dimengerti
O:
- Respon berbicara klien sudah
terjadi peningkatan
- Klien mau mengikuti terkait terapi
ber bicara
- Klien mau diajak untuk melatih
pernapasan dan mengikuti
pergerakan mulut secara perlahan
4 14.30 - Mengkaji apakah hari ini bapak ada BAB S:
- Megkaji kebiasaan platus klien - ibu mengatakan bapak BAB hari
- Menanyakan apakah hai ini klien konsumsi makanan ini dikit tapi lembek agak encer
pukul 7 dan kentut dan ibu juga
 kaya akan serat sudah memberikan minyak telon
di perut bapak
- Ibu mengatakan hari ini
membawakan bapak jus sayuran
dan apel
O:
- Ibu memberikan minyak telon
diperut klien
- Klien BAB dan kentut pukul 7
pagi
5 15.00 - Memeriksa kondisi klien secara keseluruhan terkait S:
dengan elastisitas kulit - ibu mengatakan selalu
- memeriksa terdapat luka pada tubuh klien akibat tirah memberikan baby oil dan minyak
zaitun setiap kali miring ataupun
baring
setelah mandi
O:
- tidak terdapat luka disekitar tubuh
klien akibat terlalu lama tirah
baring
- tidak terdapat kemerahan di
sekitar tubuh klien
- elasisitas kulit klien baik
7 17.00 - Membantu kebutuhan personal hygiene klien terkait S: -
mandi O:
- Klien mandi menggunakan air
hangat dengan cara di lap
menggunakan washlap
- Klien setelah mandi diberikan
minyak zaitun pada seluruh
 tubuhnya terutama di bagian
punggung belakang kebawah
- Klien mengganti pampers
8 17.00 - Membantu mengganti pakaian klien setelah mandi S: -
O:
- Klien menggunakan pakaian
dibantu dengan menggunakan
baju kaos
9 18.00 - Membantu kebutuhan toileting klien S:
- Ibu mengatakan sudah mengganti
pampers
O:
- Klien tidak menggunakan kateter
- BAB dan BAK diatas tempat tidur
- BAK dibantu menggunakan urinal
10 18.00 - Membantu pemenuhan kebutuhan nutrisi klien S:
- Ibu mengatakan membawakan
sayur buncis
- Ibu mengatakan bapak makan
dengan kuat
O:
- Pemenuhan nutrisi klien semua
dibantu oleh istri, makan, minum,
snack
Sabtu, 28- 1 08.00 - Melakukan pemeriksaan Tanda – tanda vital S:
09-2019 - Mengkaji apakah klien mengalami mual - Ibu mengatakan bapak kondisinya
- Mengkaji apakah terdapat edema atau bengkak baik tidak ada keluhan
O:
disekitar tubuh klien
- TD: 110/70 mmHg, RR: 20x/m,
- Mengkaji apakah terdapat nyeri kepala
 - Membantu untuk memijat kepala klien HR: 72x/m, S: 36°C
- Memberikan informasi klien akan direncakanan - Klien tidak mengalami muntah
pulang hari ini - Klien tidak terdapat edema
disekitar tubuh klien
- Klien tidak ada nyeri kepala
2 08.30 - Pantau klien untuk melakukan perpindahan posisi S: -
ditempat tidur O:
- Mengingatkan klien untuk mengatur posisi klien yang - Klien mampu melakukan
dibantu oleh keluarga klien perpindahan di tempat tidur dan
- Mengingatkan untuk melatih pergerakan tangan mencoba untuk memegang bed
dengan menggunakan alat squishi dengan rell untuk melakukan pergerakan
menggenggam squishi dengan meremas dan membuka secara mandiri
- Melakukan latihan dengan fisioterapi terkait kondisi - Untuk duduk klien belum mampu
pergerakan klien namun dengan menaikkan posisi
bed klien lebih mampu duduk
lebih lama dengan posisi 45°
- Melatih pergerakan tangan
dengan menggenggam squishi
dengan meremas dan membuka
dank lien mampu melakukannya
sangat perlahan
- Klien masih kondisi dibantu
untuk fleksi ekstensi adduksi
3 08.30 - Mengajak klien untuk belajar melakukan komunikasi S:
secara perlahan dengan huruf – huruf vocal ( AIUEO) - Ibu mengatakan bapak sudah
dan menambahkan kata kata kecil mulai menambah kata – kata
 - Melatih penapasan klien agar teratur sendiri yang masih belum dapat
dimengerti atau susah untuk
dimengerti
O:
- Respon berbicara klien sudah
terjadi peningkatan
- Klien mau mengikuti terkait terapi
ber bicara
- Klien mau diajak untuk melatih
pernapasan dan mengikuti
pergerakan mulut secara perlahan
4 08.30 - Mengkaji apakah hari ini bapak ada BAB S:
- Megkaji kebiasaan platus klien - ibu mengatakan bapak tidak BAB
- Menanyakan apakah hai ini klien konsumsi makanan hari ini tapi sudah kentut hari ini
- Ibu mengatakan hari ini
kaya akan serat
membawakan bapak buah pisang
O: -
5 15.00 - Memeriksa kondisi klien secara keseluruhan terkait S:
dengan elastisitas kulit - ibu mengatakan selalu
- memeriksa terdapat luka pada tubuh klien akibat tirah memberikan baby oil dan minyak
zaitun setiap kali miring ataupun
baring
setelah mandi
O:
- tidak terdapat luka disekitar tubuh
klien akibat terlalu lama tirah
baring
- tidak terdapat kemerahan di
sekitar tubuh klien
- elasisitas kulit klien baik
6 09.00 - melakukan evaluasi terkait pengetahuan ibu tentang S:
penyakit klien - Ibu mengatakan harus banyak
melakukan latihan kepada bapak
dan rencana anaknya juga akan
rajin untuk mengajak bapak ke
fisioterpai demi kesembuhan
bapak, menjaga nutrisi bapak
dengan memberikan makanan
kaya serat dan vitaimin dan selalu
mengajak control ke rumah sakit
O: -
7 09.00 - Membantu kebutuhan personal hygiene klien terkait S: -
mandi sebelum klien pulang O:
- Klien mandi menggunakan air
hangat dengan cara di lap
menggunakan washlap
- Klien setelah mandi diberikan
minyak zaitun pada seluruh
tubuhnya terutama di bagian
punggung belakang kebawah
- Klien mengganti pampers
8 09.00 - Membantu mengganti pakaian klien setelah mandi S: -
O:
- Klien menggunakan pakaian
dibantu dengan menggunakan
baju kemeja
9 09.00 - Kebutuhan toileting sudah dilakukan saat S: -
memandikan pasien O:
- Edukasi terkait penggunaan pampers dan BAK klien - Klien tidak menggunakan kateter
 kepada ibu - BAB dan BAK diatas tempat tidur
- BAK dibantu menggunakan urinal
10 09.00 - Membantu pemenuhan kebutuhan nutrisi klien S:
- Ibu mengatakan bapak
menghabiskan makanannya
O:
- Pemenuhan nutrisi klien semua
dibantu oleh istri, makan, minum,
snack
E. Evaluasi

Hari/tgl No. Jam Evaluasi TTD

Dx
Sabtu, 1 10.00 S:
28-09- - Ibu mengatakan bapak kondisinya baik tidak ada keluhan
2019 O:
- TD: 110/70 mmHg, RR: 20x/m, HR: 72x/m, S: 36°C
- Klien tidak mengalami muntah
- Klien tidak terdapat edema disekitar tubuh klien
- Klien tidak ada nyeri kepala
A: Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi diberhentikan, pertahankan kondisi di rumah
2 10.00 S: -
O:
- Klien mampu melakukan perpindahan di tempat tidur dan mencoba untuk memegang bed rell
untuk melakukan pergerakan secara mandiri
- Untuk duduk klien belum mampu namun dengan menaikkan posisi bed klien lebih mampu
duduk lebih lama dengan posisi 45°
- Melatih pergerakan tangan dengan menggenggam squishi dengan meremas dan membuka
dank lien mampu melakukannya sangat perlahan
- Klien masih kondisi dibantu untuk fleksi ekstensi adduksi
A: masalah belum teratasi
P: Intervensi diberhentikan, pertahankan kondisi di rumah dan lanjutkan terapi
3 10.00 S:
- Ibu mengatakan bapak sudah mulai menambah kata – kata sendiri yang masih belum dapat
dimengerti atau susah untuk dimengerti
O:
 - Respon berbicara klien sudah terjadi peningkatan
- Klien mau mengikuti terkait terapi ber bicara
- Klien mau diajak untuk melatih pernapasan dan mengikuti pergerakan mulut secara perlahan
A: masalah belum teratasi
P: Intervensi diberhentikan, pertahankan kondisi di rumah dan lanjutkan terapi
4 10.00 S:
- ibu mengatakan bapak tidak BAB hari ini tapi sudah kentut hari ini
- Ibu mengatakan hari ini membawakan bapak buah pisang
O: -
A: masalah teratasi sebagian
P: Intervensi diberhentikan, pertahankan kondisi di rumah dan lanjutkan terapi
5 10.00 S:
- ibu mengatakan selalu memberikan baby oil dan minyak zaitun setiap kali miring ataupun
setelah mandi
O:
- tidak terdapat luka disekitar tubuh klien akibat terlalu lama tirah baring
- tidak terdapat kemerahan di sekitar tubuh klien
- elasisitas kulit klien baik
A: masalah teratasi
P: Intervensi diberhentikan, pertahankan kondisi di rumah dan lanjutkan terapi
6 10.00 S:
- Ibu mengatakan harus banyak melakukan latihan kepada bapak dan rencana anaknya juga
akan rajin untuk mengajak bapak ke fisioterpai demi kesembuhan bapak, menjaga nutrisi
bapak dengan memberikan makanan kaya serat dan vitaimin dan selalu mengajak control ke
rumah sakit
O: -
A: masalah teratasi
P: intervensi diberhentikan
7 10.00 S: -
 O:
- Klien mandi menggunakan air hangat dengan cara di lap menggunakan washlap
- Klien setelah mandi diberikan minyak zaitun pada seluruh tubuhnya terutama di bagian
punggung belakang kebawah
- Klien mengganti pampers
A: masalah belum teratasi
P: Intervensi diberhentikan, pertahankan kondisi di rumah dan lanjutkan terapi
8 10.00 S: -
O:
- Klien menggunakan pakaian dibantu dengan menggunakan baju kemeja
A: masalah belum teratasi
P: Intervensi diberhentikan, pertahankan kondisi di rumah dan lanjutkan terapi
9 10.00 S: -
O:
- Klien tidak menggunakan kateter
- BAB dan BAK diatas tempat tidur
- BAK dibantu menggunakan urinal
A: masalah belum teratasi
P: Intervensi diberhentikan, pertahankan kondisi di rumah dan lanjutkan terapi
10 10.00 S:
- Ibu mengatakan bapak menghabiskan makanannya
O:
- Pemenuhan nutrisi klien semua dibantu oleh istri, makan, minum, snack
A: masalah belum teratasi
P: Intervensi diberhentikan, pertahankan kondisi di rumah dan lanjutkan terapi