DIAGNOSA NIC NOC

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan Nutritional status Nutrition management

tubuh 177 1. Nutrient intake 1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
2. Food intake jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
3. Fluid intake 2. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
4. Hydration serat untuk mencegah konstipasi.
Nutritional Status : food and Fluid Intake 3. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
1. Oral food intake makanan harian.
2. Oral fluid intake 4. Monitor adanya penurunan BB.
5. Monitor lingkungan selama makan.
6. Monitor turgor kulit.
7. Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein,
Hb dan kadar Ht.
8. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva.
9. Monitor intake nuntrisi.
10. Informasikan pada klien dan keluarga tentang
manfaat nutrisi.
11. Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan
suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga
intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.
12. Anjurkan banyak minum.
Nutrition monitori
1. BB dalam interval yang jelas
2. Monitor BB yang hilang dan yang masuk
3. Monitor bayi selama disusui
4. Monitor pertumbuhan dan perkembangan

Kekurangan volume cairan 193 Fluid Balance Fluid Management

1. Keseimbangan output dan intake dalam 24 jam 1. Pertahankan catatan intake dan output yang
2. Tekanan darah akurat
3. Nadi perifer 2. Monitor status dehidrasi
4. Turgor kulit 3. Terapi IV administrasi cairan
5. Kelembaban membran mukosa 4. Berikan cairan
6. Kehausan 5. Distribusikan cairan selama 24 jam
Vital Sign Monotoring
1. Monitor tekanan darah, nadi, dan pernafasan
sebelum, selama, dan sesudah aktifitas, dengan
sesuai
2. Monitor pelebaran atau penyempitan tekanan nadi
3. Identifikasi kemungkinan penyebab perubahan
tanda vital
Skin Surveilance

Kelebihan volume cairan 195
Gangguan eliminasi urine 199
Konstipasi 208
1. Inspeksi kulit dari kemerahan, panas, bengkak
atau kekeringan
2. Monitor kulit untuk kekeringan dan kelembaban
Manajemen Hipovolemia
1. Monitor adanya sumber-sumber kehilangan
cairan (muntah, perdarahan, diare, keringat
berlebih dan takipnea)
2. Monitor asupan dan pengeluaran
3. Monitor adanya bukti laboratorium terkait dengan
kehilangan darah (hemoglobin, hematokrit)
4. Berikan cairan IV isotonik yang diresepkan
5. Berikan produk darah yang diresepkan
6. Monitor adanya tanda reaksi transfuse darah
7. Monitor rongga mulut dari dari kekeringan
dan/atau membrane mokusa pecah
8. Instruksikan pada klien dan/atau keluarga untuk
mencatat intake dan output
Fluid Balance Fluid Management
1. Terbebas dari edema 1. Pertahankan catatan intake dan output
2. Vital sign dalam batas normal 2. Monitor vital sign
3. Menjelaskan indikator kelebihan cairan 3. Monitor indikasi kelebihan cairan
4. Mengkaji lokasi dan luas edema
5. Kolaborasi pemberian diuretik sesuai intruksi
6. Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan
(cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)
Urinary elimination Urinary catheterization
1. Fluid intake 1. Jelaskan prosedur dan rasional dari intervensi
2. Warna urin 2. Gunakan teknik aseptic
3. Pola eliminasi 3. Gunakan kateter sesuai ukuran
4. Nyeri saat BAK 4. Monitor intake output
5. Frekuensi urin Urinary Retention Care
6. Inkontinensia urin 1. Monitor intake dan output
7. Retensi urin 2. Monitor penggunaan obat antikolinergik
Urinary elimination 3. Monitor derajat distensi bladder
Urinary Contiunence 4. Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk
1. Kandung kemih kosong secara penuh mencatat output urine
2. Tidak ada residu urine >100-200 cc 5. Sediakan privacy untuk eliminasi
3. Intake cairan dalam rentang norma 6. Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin
4. Bebas dari ISK pada abdomen.
5. Tidak ada spasme bladder 7. Kateterisaai jika perlu
6. Balance cairan seimbang 8. Monitor tanda dan gejala ISK (panas
9. hematuria, perubahan bau dan konsistensi urine)
Bowel Eliminination Constipasi/ Impaction Management
 1.
Gangguan pola tidur 229
Hambatan mobilitas fisik 232
Ketidakefektifan pola napas 243
Bebas dari ketidaknyamanan dan konstipasi
2. Feses lunak dan berbentuk
3. Mengindentifikasi indikator untuk mencegah
konstipasi
1. Pasien mampu mengontrol buang air besar
2. Pasien tidak mengalami sembelit lagi
3. Pola BAB dalam batas normal
Sleep: extetn and pattern
1. Jumlah jam tidur dalam batas normal
8. Pola tidur dalam kualitas batas normal
9. Mampu mengidentifikasi hal-hal yang
meningkatkan tidur
Joint movement
1. Klien dapat menggerakkan tangan kanan dan kiri
dari ujung jari sampai siku.
2. Klien dapat menggerakkan kaki kanan dan kiri
dari pergelangan kaki sampai lutut.
Mobility
1. klien dapat mengkoordinasi gerakan ekstrimitas
atas dan bawah.
2. Klien dapat menjaga keseimbangan anggota
gerak ekstrimitas atas dan bawah.
Respiratory Status: Ventilation
1. Monitor tanda dan gejala konstipasi
2. Monitor bising usus
3. Jelaskan faktor dan penyebab kontribusi
konstipasi
4. Kolaborasi pemberian laktasif
5. Anjurkan pasien/keluarga untuk mencatat warna,
volume, frekuensi, dan konsistensi tinja.
6. Anjurkan pasien untuk diet tinggi serat
7. Mendorong meningkatkan asupan cairan, kecuali
dikontraindikasikan
Sleep enhacment
1. Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola
tidur
2. Ciptakan lingkungan yang nyaman
3. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
4. Kolaborasi pemberian obat tidur jika perlu
Exercise therapy: joint mobility
1. Monitor lokasi dan rasa tidak nyaman atau nyeri
selama gerakan
2. Membantu klien untuk mengatur posisi tubuh
yang optimal untuk gerakan pasif atau aktif
3. Melakukan gerakan PROM atau AROM pada
klien
4. Ajarkan pada klien dan keluarga bagaimana
melakukan gerakan aktif, dibantu atau pasif
Exercise Therapy : Balance
1. Tentukan kemampuan pasien untuk
berpartisipasi dalam menuntut aktivitas
keseimbangan
2. Sediakan lingkungan aman untuk latihan
exercise
3. Intruksikan tentang bagaimana posisi diri
sendiri, pergerakan untuk memelihara atau
meningkatkan keseimbangan selama latihan atau
aktivitas sehari-hari
4. Bantu pasien untuk bergerak untuk posisi duduk
dan stabilisasi tubuh dengan menempatkan
lengan disisi tempat tidur
5. Bantu untuk berdiri dari sisi ke sisi untuk
menstimulasi mekanisme keseimbangan
6. Monitor respon pasien dalan latihan
keseimbangan
Respiratory Monitoring

Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer 253
Defisit perawatan diri mandi 258
1. Tingkat pernapasan (kecepatan) dalam rentang 1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan usaha
mendekati normal
2. Irama pernapasan regular
3. Sesak nafas saat istirahat
4. Suara tambahan saat di auskutasi
Tissue Perfusion: Peripheal
1. Pengisian kapiler jari
2. Suhu kulit ekstrimitas
3. Kerusakan kulit
Self care: ADL
1. Kebersihan diri
pada pernapasan
Airway Management
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
1. Buka jalan nafas gunakan teknik chin lift and jaw
thrust bila perlu
2. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
3. Keluarkn sekret dengan batuk atau suction
4. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
Oxygen Therpy
1. Atur peralatan oksigenasi
2. Monitor aliran oksigen
3. Pertahankan posisi pasien
Airway suction
1. Mengauskultasi suara napas sebelum dan sesudah
suctioning
2. Meminta klien melakukan napas dalam sebelum
suction dilakukan
3. Memberikan oksigen dengan menggunakan nasal
untuk memfasilitasi suction nasotrakea
4. Menggunakan alat yang steril setiap melakukan
tindakan
Manajemen Sirkulasi
1. Kaji secara komprehensif sirkukasi perifer (nadi
perifer, edema, kapillary refill, warna dan
temperatur ekstremitas)
2. Inpseksi kulit adanya luka
3. Monitor status cairan masuk dan keluar
4. Dorong latihan ROM selama bedrest
5. Dorong pasien latihan sesuai kemanpuan
6. Kolaborasi pemberian antiplatelet atau
antikoagulan
Peripheral Sensation Management
1. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
terhadap panas / dingin / tajam / tumpul
2. Diskusi mengenai penyebab perubahan sensasi.
3. Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit
jika ada lesi atau laserasi
Self care assistance: bathing/hygiene
1. Fasilitasi klien untuk sikat gigi sebisanya

Defisit perawatan diri eliminasi 262
Defisiensi pengetahuan 274
Hambatan komunikasi verbal 278
Ansietas 343
Self care: bathing
1. Membersihkan badan bagian atas
2. Membersihkan badan bagian bawah
Self care: hygiene
1. Membersihkan kuku tangan dan kuku kaki
2. Mempertahankan kebersihan badan
Knowledge: disease process
1. Spesifik tentang penyakit
2. Penyebab dan faktor-faktor yang berkontribusi
3. Faktor risiko
4. Tanda dan gejala dari penyakit
5. Pencegahan dari komplikasi penyakit
6. Strategi untuk memperkecil perkembangan
penyakit
Communication : expressive
1. Menggunakan bahasa lisan : vokal
2. Kejelasan berbicara
Anxiety self control
Coping
1. Menggunakan teknik relaksasi untuk 2. Nyatakan dengan jelas harapant erhadap pelaku
menurunkan cemas
2. Mengontrol respon cemas
3. Melaporkan berkurangnya tanda gejala fisik
akibat setres
4. Beradaptasi dalam perubahan hidup
2. Monitor kebersihan kuku sesuai dengan
kemampuan klien
3. Monitor integritas kulit klien
4. Fasilitasi klien untuk mandi sebisanya
5. Pertahankan kebiasaan membersihkan diri
Teaching process
1. Kaji tingkat pengetahuan pasien tentang proses
penyakit
2. Jelaskan patofiologi dari penyakit dan bagaimana
hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi
dengan cara yang tepat
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul
pada penyakit dengan cara yang tepat
4. Identifikasi kemungkinan dengan cara yang tepat
5. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan unruk mencegah komplikasi dan atau
mengontrol proses penyakit
6. Menggambarkan kemungkinan komplikasi
7. Anjurkan pasien untuk mengontrol atau
meninimalkan gejala secara tepat
Communication enhancement : speech defisit.
1. Menggunakan kata – kata yang sederhana dan
kalimat yang pendek.
2. Berdiri di depan pasien ketika berbicara.
3. Mendorong pasien untuk mengulang kata – kata
4. Kaji kemampuan pasien dalam berkomunikasi.
Anxiety reduction
1. Gunakan pendekatan yang menenangkan
pasien
3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
selama prosedur
4. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
mengurangi takut
5. Berikan informasi aktual mengenai diagnosis,
tindakan prognosis
6. Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
7. Instruksikan pada pasien untuk menggunakan
tehnik relaksasi
8. Dengarkan dengan penuh perhatian
9. Identifikasi tingkat kecemasan

Risiko jatuh 410
Kerusakan integritas kulit 425
Vision Compensation Behavior
Risk Control
1. Gunakan pencahayaan yang terang ketika
melakukan aktivitas
2. Menggunakan kacamata atau lensa yang benar
3. Mampu mengenali perubahan status kesehatan
Fall prevention behavior
1. Meletakkan pelindung untuk mencegah jatuh
(side rails)
2. Menyesuaikan tempat tidur yang tinggi jika di
perlukan
Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes
Wound Healing : Primer And Sekunder
1. Texture
2. Temperatur jaringan dalam rentang yang
diharapkan
3. Elastisitas dalam rentang yang diharapkan
4. Hidrasi dalam rentang yang diharapkan
5. Pigmentasi dalam rentang yang diharapkan
6. Warna dan tektur dalam rentang yang diharapkan
Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes
10. Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
11. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
Communication Enhancement: Visual Deficit
1. Kaji reaksi pasien terhadap penurunan
penglihatan
2. Deskripsikan lingkungan disekitar pasien
3. Jangan memindahkan sesuatu di ruangan pasien
tanpa memberi informasi pada pasien
4. Informasikan letak benda-benda yang sering
diperlukan pasien
5. Memberikan kacamata sesuia keperluan
Environmental Management
1. Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien
2. Pindahkan benda-benda berbahaya dari
lingkungan pasien
3. Tempatkan benda-benda pada tempat yang dapat
dijangkau pasien
Fall Prevention
1. Identifikasikan perilaku dan faktor-faktor yang
memberi efek risiko untuk jatuh.
2. Gunakan side rails sesuai dengan tubuh untuk
mencegah jatuh dari tempat tidur
3. Menempatkan tempat tidur dengan posisi rendah
4. Identifikasikan defisiensi kognitif atau fisik dari
pasien yang bisa meningkatkan kemungkinan
jatuh di suatu lingkungan.
5. Instruksikan pasien untuk memanggil asisten jika
ingin bergerak, bila diperlukan.
6. Sediakan alat bantu untuk menstabilkan gaya
berjalan.
Pressure Management
1. Anjurkan keluarga pasien untuk menggunakan
pasien pakaian yang longgar
2. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
3. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua
jam sekali
4. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
5. Monitor status nutrisi pasien
6. Kaji lingkungan dan peralatan yang
menyebabkan tekanan
 1. Integritas kulit baik bisa dipertahankan
2. Tidak ada luka / lesi pada kulit
3. Perfusi jaringan yang baik
4. Menunjukan pemahaman dalam proses perbaikan
kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang
5. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan
kelembaban kulit dan perawatan alami kulit
6. Menunjukan terjadinya proses penyembuhan luka
Hipertermia 457 Thermoregulation
1. Suhu tubuh menurun
2. Menggigil ketika panas
3. Perubahan warna kulit
7. Observasi luka : lokasi, dimensi,kedalaman
luka,karakteristik,warna cairan, granulasi,
jaringan nekrotik, tanda – tanda infeksi lokal,
formasi traktus
8. Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
perawatan luka
9. Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
10. Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada
luka
Skin Surveilance
1. Inspeksi kulit dari kemerahan, panas, bengkak
atau kekeringan
2. Obsevasi ektremitas untuk warna, panas,
pembengkakan, nadi, edema dan ulcer
3. Monitor warna kulit dan temperatur
4. Monitor kulit dari gesekan dan goresan
5. Monitor kulit untuk kekeringan dan kelembaban
6. Meminta keluarga untuk melaporkan tentang
adanya tanda kerusakan kulit jika diperlukan
Skin Care Topical Treatments
1. Gunakan pelembab kulit saat di lingkungan luar.
2. Massage area yang terkena
Wound Care
1. monitor karakteristik dari luka, termasuk drainase,
color, size, dan aroma luka
2. bersihkan dengan normal salin atau pembersi yang
tidak beracun
3. anjurkan menggunakan penutup luka
4. mempertahankan teknik penutupan luka yang steril
ketika melakukan perawatan luka
5. secara teratur membandingkan dan mencatat
perubahan luka
6. ajarkan pasien atau anggota keluarga terhadap
prosedur perawatan luka
7. mengajari pasien dan keluarga mengenai tanda dan
gejala ketika terjadinya infeksi
Temperature Regulation
7. Monitor suhu sesering mungkin, paling lama
setiap 2 jam
8. Monitor warna kulit dan suhu tubuh
9. Menggunakan selimut untuk menyesuaikan suhu
tubuh

Mual 468 Nausea and Vomiting Severity
10. Frekuensi mual berkurang
11. Intensitas mual berkurang
12. Frekuensi muntah tidak ada
13. Intensitas muntah tidak ada
Nutritional Status
1. Intake cairan tercukupi
2. Intake makanan tercukupi
Nyeri akut 469 Pain level
1. Pasien melaporkan bagaimana rasa nyerinya dan
bagaiman frekuensinya.
2. Ekspresi wajah akibat nyeri (tenang dan rileks).
Pain control
1. Menggunakan teknik
(biofeedback, relaksasi, terapi music, massage,
kompres panas/dingin)
Comfort status: physical
1. Klien dapat mengontrol gejala.
2. Klien merasa rileks.
10. Memberikan obat yang tepat untuk mencegah atau
mengendalikan menggigil
11. Berikan obat antipiretik yang sesuai
Nausea Management
1. Dorong untuk memonitor mual
2. Pastikan bahwa obat antiemetik yang efektif
diberikan untuk mencegah mual bila
memungkinkan
3. Ajarkan teknik non-farmakologi untuk
mengurangi mual (relaksasi)
Vomiting Management
1. Tentukan durasi dan frekuensi muntah
2. Identifikasi faktor penyebab dari muntah
Nutrition Management
1. Pertahankan catatan intake dan output yang
akurat
2. Informasikan pada klien dan keluarga tentang
manfaat nutrisi.
Fluid Management
Berikan terapi IV
Pain Management
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
non-farmakologis 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
4. Kurangi faktor presipitasi nyeri
5. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
6. Ajarkan tentang teknik nonfarmakologi
7. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
8. Tingkatkan istirahat
9. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab
nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan
antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
10. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak berhasil
Medication Management
1. Menentukan obat apa yang di perlukan dan
mengelola sesuai dengan kewenangannya.
Analgesic Administration
1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
 derajat nyeri sebelum pemberian obat
2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi
3. Memonitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesic pertama kali
4. Evaluasi efektivitas analgesic, tanda dan gejala
Pain management
1. Pengkajian nyeri secara komprehensif dengan
PQRST (penyebab, bagaimana rasanya, daerah
mana nyeri terasa, skala nyeri yang dirasa, kapan
nyeri timbul)
2. Observasi reaksi non-verbal (ekspresi wajah)
3. Tingkatkan istirahat
4. Gunakan teknik non-farmakologis (napas dalam
dan mengatur posisi)
Enviromental management comfort
1. Kurangi hal-hal yang dapat mengganggu
kenyamanan pasien.