Defisit perawatan diri mandi 258 Self care: ADL Self care assistance: bathing/hygiene
1. Kebersihan diri 1. Fasilitasi klien untuk sikat gigi sebisanya
Self care: bathing 2. Monitor kebersihan kuku sesuai dengan
1. Membersihkan badan bagian atas kemampuan klien
2. Membersihkan badan bagian bawah 3. Monitor integritas kulit klien
Self care: hygiene 4. Fasilitasi klien untuk mandi sebisanya
1. Membersihkan kuku tangan dan kuku kaki 5. Pertahankan kebiasaan membersihkan diri
2. Mempertahankan kebersihan badan
Defisit perawatan diri eliminasi 262
Defisiensi pengetahuan 274 Knowledge: disease process Teaching process
1. Spesifik tentang penyakit 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien tentang proses
2. Penyebab dan faktor-faktor yang berkontribusi penyakit
3. Faktor risiko 2. Jelaskan patofiologi dari penyakit dan bagaimana
4. Tanda dan gejala dari penyakit hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi
5. Pencegahan dari komplikasi penyakit dengan cara yang tepat
6. Strategi untuk memperkecil perkembangan 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul
penyakit pada penyakit dengan cara yang tepat
4. Identifikasi kemungkinan dengan cara yang tepat
5. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan unruk mencegah komplikasi dan atau
mengontrol proses penyakit
6. Menggambarkan kemungkinan komplikasi
7. Anjurkan pasien untuk mengontrol atau
meninimalkan gejala secara tepat
Hambatan komunikasi verbal 278 Communication : expressive Communication enhancement : speech defisit.
1. Menggunakan bahasa lisan : vokal 1. Menggunakan kata – kata yang sederhana dan
2. Kejelasan berbicara kalimat yang pendek.
2. Berdiri di depan pasien ketika berbicara.
3. Mendorong pasien untuk mengulang kata – kata
4. Kaji kemampuan pasien dalam berkomunikasi.
Ansietas 343 Anxiety self control Anxiety reduction
Coping 1. Gunakan pendekatan yang menenangkan
1. Menggunakan teknik relaksasi untuk 2. Nyatakan dengan jelas harapant erhadap pelaku
menurunkan cemas pasien
2. Mengontrol respon cemas 3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
3. Melaporkan berkurangnya tanda gejala fisik selama prosedur
akibat setres 4. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
4. Beradaptasi dalam perubahan hidup mengurangi takut
5. Berikan informasi aktual mengenai diagnosis,
tindakan prognosis
6. Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
7. Instruksikan pada pasien untuk menggunakan
tehnik relaksasi
8. Dengarkan dengan penuh perhatian
9. Identifikasi tingkat kecemasan
10. Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
11. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
Risiko jatuh 410 Vision Compensation Behavior Communication Enhancement: Visual Deficit
Risk Control 1. Kaji reaksi pasien terhadap penurunan
1. Gunakan pencahayaan yang terang ketika penglihatan
melakukan aktivitas 2. Deskripsikan lingkungan disekitar pasien
2. Menggunakan kacamata atau lensa yang benar 3. Jangan memindahkan sesuatu di ruangan pasien
3. Mampu mengenali perubahan status kesehatan tanpa memberi informasi pada pasien
4. Informasikan letak benda-benda yang sering
Fall prevention behavior diperlukan pasien
1. Meletakkan pelindung untuk mencegah jatuh 5. Memberikan kacamata sesuia keperluan
(side rails) Environmental Management
2. Menyesuaikan tempat tidur yang tinggi jika di 1. Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien
perlukan 2. Pindahkan benda-benda berbahaya dari
lingkungan pasien
3. Tempatkan benda-benda pada tempat yang dapat
dijangkau pasien
Fall Prevention
1. Identifikasikan perilaku dan faktor-faktor yang
memberi efek risiko untuk jatuh.
2. Gunakan side rails sesuai dengan tubuh untuk
mencegah jatuh dari tempat tidur
3. Menempatkan tempat tidur dengan posisi rendah
4. Identifikasikan defisiensi kognitif atau fisik dari
pasien yang bisa meningkatkan kemungkinan
jatuh di suatu lingkungan.
5. Instruksikan pasien untuk memanggil asisten jika
ingin bergerak, bila diperlukan.
6. Sediakan alat bantu untuk menstabilkan gaya
berjalan.
Kerusakan integritas kulit 425 Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Pressure Management
Wound Healing : Primer And Sekunder 1. Anjurkan keluarga pasien untuk menggunakan
1. Texture pasien pakaian yang longgar
2. Temperatur jaringan dalam rentang yang 2. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
diharapkan 3. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua
3. Elastisitas dalam rentang yang diharapkan jam sekali
4. Hidrasi dalam rentang yang diharapkan 4. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
5. Pigmentasi dalam rentang yang diharapkan 5. Monitor status nutrisi pasien
6. Warna dan tektur dalam rentang yang diharapkan 6. Kaji lingkungan dan peralatan yang
Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes menyebabkan tekanan
1. Integritas kulit baik bisa dipertahankan 7. Observasi luka : lokasi, dimensi,kedalaman
2. Tidak ada luka / lesi pada kulit luka,karakteristik,warna cairan, granulasi,
3. Perfusi jaringan yang baik jaringan nekrotik, tanda – tanda infeksi lokal,
4. Menunjukan pemahaman dalam proses perbaikan formasi traktus
kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang 8. Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
5. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan perawatan luka
kelembaban kulit dan perawatan alami kulit 9. Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
6. Menunjukan terjadinya proses penyembuhan luka 10. Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada
luka
Skin Surveilance
1. Inspeksi kulit dari kemerahan, panas, bengkak
atau kekeringan
2. Obsevasi ektremitas untuk warna, panas,
pembengkakan, nadi, edema dan ulcer
3. Monitor warna kulit dan temperatur
4. Monitor kulit dari gesekan dan goresan
5. Monitor kulit untuk kekeringan dan kelembaban
6. Meminta keluarga untuk melaporkan tentang
adanya tanda kerusakan kulit jika diperlukan
Skin Care Topical Treatments
1. Gunakan pelembab kulit saat di lingkungan luar.
2. Massage area yang terkena
Wound Care
1. monitor karakteristik dari luka, termasuk drainase,
color, size, dan aroma luka
2. bersihkan dengan normal salin atau pembersi yang
tidak beracun
3. anjurkan menggunakan penutup luka
4. mempertahankan teknik penutupan luka yang steril
ketika melakukan perawatan luka
5. secara teratur membandingkan dan mencatat
perubahan luka
6. ajarkan pasien atau anggota keluarga terhadap
prosedur perawatan luka
7. mengajari pasien dan keluarga mengenai tanda dan
gejala ketika terjadinya infeksi
Hipertermia 457 Thermoregulation Temperature Regulation
1. Suhu tubuh menurun
2. Menggigil ketika panas 7. Monitor suhu sesering mungkin, paling lama
3. Perubahan warna kulit setiap 2 jam
8. Monitor warna kulit dan suhu tubuh
9. Menggunakan selimut untuk menyesuaikan suhu
tubuh
10. Memberikan obat yang tepat untuk mencegah atau
mengendalikan menggigil
11. Berikan obat antipiretik yang sesuai