Laporan Kasus

BRONKOPNEUMONIA

Disusun untuk memenuhi tugas

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

Oleh :
dr. Frisky Shandy Badi

Pembimbing :
dr. Joshi Indriane Nelwan
dr. Glorify Panekenan

RSU GMIM BETHESDA TOMOHON

2019
 LEMBAR PENGESAHAN

Diajukan Oleh :
dr. Frisky Shandy Badi

Telah dipresentasikan dan disetujui presentasi laporan kasus :

BRONKOPNEUMONIA

Hari/Tanggal : Jumat, 16 Agustus 2019

Tempat :

Disahkan Oleh :
Pembimbing,

dr. Joshi Indriane Nelwan dr. Glorify Panekenan

1. Identitas Pasien
Nama : An. GM
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Umur : 3 thn 5 bln
Suku : Minahasa
Agama : Kristen
Alamat : Walian
MRS : 8 Juli 2019

2. Anamnesis
Keluhan utama : Batuk
Keluhan tambahan : Pilek, demam
Riw. Penyakit Sekarang : Batuk sejak ± 1 minggu SMRS. Batuk berlendir
warna bening disertai pilek dan belum minum
obat, batuk pilek membarat sejak ± 3 hari
SMRS. Demam sejak ± 3 hari SMRS turun
dengan pemberian parasetamol tapi naik lagi.
Mual muntah disangkal, makan dan minum
baik, BAB dan BAK biasa. Tidak ada alergi
obat maupun makanan, imunisasi lengkap
sesuai usia.
Riw. Penyakit Dahulu : Belum pernah sakit seperti ini sebelumnya
Sakit jantung dan paru disangkal
Riw. Penyakit Keluarga : Sakit jantung dan paru disangkal

3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Kompos mentis
Nadi : 114 x/m
Respirasi : 24 x/m
Suhu badan : 37.9 0C
Kepala : Konjungtiva anemis -/-
Sklera ikterik -/-
Tonsil : T1-T1
Faring : hiperemis (-)
Thorax : Cor : BJ I : normal
BJ II : split menetap
Murmur (+) ejeksi sistolik
Gallop (-)
Pulmo : Sp. Bronkovesikuler
Rh -/-
Wh +/+ minimal
Abdomen : Inspeksi : Datar
Auskultasi : BU(+)N
Palpasi : NT(-), H/L ttb
Perkusi : Timpani
Ekstremitas : Akral hangat
Edema (-)
4. Pemeriksaan Penunjang
Hematologi Lengkap (9/7-19) : Leukosit : 7.050 uL
Hemoglobin : 12.1 g/dL
Trombosit : 385.000 uL
LED : 21
Elektrokardiogram (9/7-19) : Sinus takikardi
HR 135 x/m

Foto thorax (9/7-19) : Jantung tidak membesar. Aorta baik.

Mediastinum superior tidak melebar.
Trakea ditengah. Kedua hilus tidak menebal.
Infiltrat diperihiler dan parakardial kanan-kiri.
Hemidiafragm licin. Sinus kostofrenikus lancip.
Jaringan lunak dinding diafragma terlihat baik.
Kesan : Bronkopneumonia

5. Diagnosis
Bronkopneumonia
susp. ASD

6. Terapi
Cefixim sirup 2 x 2cc
Ambroxol 7.5mg + Prednison 4mg + Pehaclor 1/3tab = pulv 3 x 1
Nebulizer Combivent 1.5ml + NaCl 0.9% 2.5cc = 2 x 1
7. Follow Up
8 Juli 2019 S: Batuk Pilek (+) Demam (↓) A: Bronkopneumonia
BB : 13.5kg Susp. ASD
O: KU : cukup Kes : CM
Kep : CA -/- SI-/- P: Terapi lanjut
T/F : T1-T1 / hiperemis(-)
Tho : c/ SI: N SII: split menetap
murmur(+) ejeksi sistolik
gallop(-)
p/ Sp. Bronkovesikuler
Rh -/-
Wh +/+ minimal
Abd : Soepel, BU(+)N
H/L ttb
Ext : Akral hangat
9 Juli 2019 S: Batuk Pilek (+) Demam (-) A : Bronkopneumonia
BB : 13.5kg Susp. ASD
O: KU : cukup Kes : CM
Kep : CA -/- SI-/- P : EKG
T/F : T1-T1 / hiperemis(-) Foto Thorax
Tho : c/ SI: N SII: split menetap Konsul kardiologi
murmur(+) ejeksi sistolik
gallop(-) *jawaban konsul :
p/ Sp. Bronkovesikuler r/ ekokardiografi
Rh -/-
Wh -/-
Abd : Soepel, BU(+)N
H/L ttb
Ext : Akral hangat
10 Jui 2019 S: Batuk Pilek (↓) Demam (-) A : Bronkopneumonia
BB : 13.5kg Susp. ASD
O: KU : cukup Kes : CM
Kep : CA -/- SI-/- P : Rawat jalan
T/F : T1-T1 / hiperemis(-)
Tho : c/ SI: N SII: split menetap
murmur(+) ejeksi sistolik
gallop(-)
p/ Sp. Vesikuler
Rh -/-
Wh -/-
Abd : Soepel, BU(+)N
H/L ttb
Ext : Akral hangat
 BERITA ACARA PRESENTASI KASUS

Telah dipresentasikan laporan kasus pada :

Hari/Tanggal : Jumat, 16 Agustus 2019

Oleh : dr. Frisky Shandy Badi

Judul/ Topik : Bronkopneumonia

Nama Pembimbing : dr. Joshi Indriane Nelwan

dr. Glorify Panekenan

Nama Wahana : RSU BETHESDA GMIM TOMOHON

No Nama Peserta Presentasi Tanda Tangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23

Berita acara ini ditulis sesuai dengan yang sesungguhnya.

Pembimbing

dr. Joshi Indriane Nelwan dr. Glorify Panekenan