Anda di halaman 1dari 3

FORM PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PROFILAKSIS

RSUD KOTA SALATIGA


No. REKAM MEDIS NAMA PASIEN
USIA PASIEN JENIS KELAMIN
BAGIAN
RUANGAN
DIAGNOSIS
NAMA PROSEDUR OPERASI

JENIS OPERASI BERSIH BERSIH TERKONTAMINASI TERKONTAMINASI KOTOR


TANGGAL OPERASI
JAM MULAI OPERASI JAM SELESAI OPERASI
JUMLAH PERDARAHAN
PEMBERIAN ANTIBIOTIK PROFILAKSIS
NO NAMA ANTIBIOTIK PROFILAKSIS WAKTU PEMBERIAN CARA PEMBERIAN DOSIS
(Mohon ditulis tanggal dan jam pemberian) (iv drip / iv bolus) (mg / gr)

1
2
CATATAN (diisi oleh petugas, apabila ada reaksi alergi, dll) DOKTER OPERATOR
FORM PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PROFILAKSIS
RSUD KOTA SALATIGA
No. REKAM MEDIS : 19-20-212223 NAMA PASIEN : Sumardi
USIA PASIEN : 44 tahun 7 bulan JENIS KELAMIN : Laki Laki
BAGIAN Bedah Ortopedi
RUANGAN Instalasi bedah sentral
DIAGNOSIS
NAMA PROSEDUR OPERASI 1. ORIF Platting Clavicula Dx

JENIS OPERASI BERSIH BERSIH TERKONTAMINASI TERKONTAMINASI KOTOR



TANGGAL OPERASI 30 Januari 2019
JAM MULAI OPERASI JAM SELESAI OPERASI
JUMLAH PERDARAHAN 100 cc
PEMBERIAN ANTIBIOTIK PROFILAKSIS
NO NAMA ANTIBIOTIK PROFILAKSIS WAKTU PEMBERIAN CARA PEMBERIAN DOSIS
(Mohon ditulis tanggal dan jam pemberian) (iv drip / iv bolus/ oral) (mg / gr)

1
2
CATATAN (diisi oleh petugas, apabila ada reaksi alergi, dll) DOKTER OPERATOR

dr. Bayu Aji SpOT

Anda mungkin juga menyukai