1
2
CATATAN (diisi oleh petugas, apabila ada reaksi alergi, dll) DOKTER OPERATOR
FORM PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PROFILAKSIS
RSUD KOTA SALATIGA
No. REKAM MEDIS : 19-20-212223 NAMA PASIEN : Sumardi
USIA PASIEN : 44 tahun 7 bulan JENIS KELAMIN : Laki Laki
BAGIAN Bedah Ortopedi
RUANGAN Instalasi bedah sentral
DIAGNOSIS
NAMA PROSEDUR OPERASI 1. ORIF Platting Clavicula Dx
1
2
CATATAN (diisi oleh petugas, apabila ada reaksi alergi, dll) DOKTER OPERATOR