27 | P a g e

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 05 Oktober 2019 Jam Masuk : 22.10
Tanggal Pengkajian : 08 Oktober 2019 No. RM : 12.78.xx.xx
Jam Pengkajian : 10.00 Diagnosa Masuk : NSTEMI VERY HIGH
Hari rawat ke :3 RISK+PRO CABG
IDENTITAS
1. Nama Pasien : Tn. W
2. Umur : 55tahun
3. Suku/ Bangsa : Jawa-Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SLTA
6. Pekerjaan : pensiun
7. Alamat : Blitar
8. Sumber Biaya : BPJS

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama : sesak saat tidur

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat Penyakit Sekarang:
Klien datang ke RSUD Dr. Soetomo dan MRS sejak 3 hari yang lalu. Klien datang dengan
rujukan dari RS di Malang setelah masuk ICU selama 10 hari. Sebelum klien masuk ICU,
klien di RS Persada untuk dipasang ring tapi gagal. Saat ini, klien berada di RSUD
Dr.Soetomo untuk melakukan operasi CABG. Keluhan yang dirasa klien saat ini, sesak
yang didapat saat tidur dan tidak dapat mengangkat benda berat.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak kapan : 1 tahun yang lalu diagnosa :penyakit
lambung
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis……………………
Riwayat kontrol : Tidak
Riwayat penggunaan obat : Tidak
ada
3. Riwayat alergi:
Obat
Obat yaYa
tidak jenis……………………
Tidak
Makanan
Makanan ya tidak jenis……………………
Ya Tidak
Lain-lain
Lain-lain ya tidak jenis……………
Ya Tidak

4. Riwayat operasi: ya tidak

- Kapan : ……………………
- Jenis operasi : operasi ankle

5. Lain-lain:
Klien pernah mengalami riwayat stroke 10 tahun yang lalu, hemiparase sinistra, klien memiliki
kebiasaan merokok tetapi sudah berhenti sejak 7 bulan yang lalu, dan konsumsi kopi hingga 8

28 | P a g e
 gelas/hari. Klien memiliki riwayat kolesterol tinggi, hipertensi, serta penyakit PJK TVD sejak 1
tahun yang lalu.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Ya tidak
- Jenis : ayah klien memiliki riwayat DM
- Genogram :

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN Masalah Keperawatan :

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Alkohol ya tidak

keterangan…………………….........................................................
Merokok ya tidak
keterangan 2 pack/hari, sudah berhenti sejak 7 bulan yang lalu
Obat ya tidak
Keterangan…………………………………………………………
Olahraga ya tidak
keterangan…..........................................................…………………

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S : 36◦ C N : 79x/menit T: 140/80 mmHg R : 23x/mnt
2. Sistem Pernafasan
a. RR:................................
b. Keluhan: sesak nyeri waktu nafas orthopnea
Batuk produktif tidak produktif
Sekret:……..
Konsistensi :......................
Warna:..........
Bau :..................................
c. Penggunaan otot bantu nafas: Tidak

29 | P a g e
 d. PCH : tidak
e. Irama Nafas : teratur
f. Friction rub: tidak ada
g. Pola nafas : normal
h. Suara nafas : vesikuler
i. Alat bantu nafas: tidak ada

3. Sistem Kardiovaskuler
a. TD : 140/80 mmHg
b. N : 79x/mnt
c. HR : 79x/mnt
d. Keluhan Nyeri Dada : tidak ada keluhan
e. Irama jantung : Reguler
f. Suara jantung : S1/S2 tunggal
g. Ictus cordis : tidak ada
h. CRT : <2dtk
i. Akral : hangat kering merah
j. Sirkulasi : normal
k. JVP : tidak nampak
l. CVP : tidak ada
m. CTR : 50%
n. ECG& interpretasi :
o. Lain-lain :

4. Sistem Persyarafan
a. S : 36,8 C
b. GCS : 4-5-6
c. Reflex fisiologis : patella (+) trisep (+) biseps (+)
d. Refleks patologis : babinsky (-) brudzinsky (-) kernig (-)
e. Keluhan pusing : tidak ada
f. Pemeriksaan saraf kranial
N1 : normal
N2 : normal
N3 : normal
N4 : normal
N5 : normal
N6 : normal
N7 : normal
N8 : normal
N9 : normal
N10 : normal
N11 : normal
N12 : normal

g. Pupil : isokor

30 | P a g e
 h. Sclera : anikterus
i. Konjungtiva : anemis
j. Istirahat/tidur : 8 jam/hari
k. IVD : tidak ada
l. EVD : tidak ada
m. ICP (Intracranial Pressure) : tidak ada
n. Lain-lain : tidak ada
5. Sistem Perkemihan
a. Kebersihan genitalia : bersih
b. Secret : tidak ada
c. Ulkus : tidak ada
d. Kebersihan meatus uretra : bersih
e. Keluhan kencing : tidak ada
f. Kemampuan berkemih : spontan
g. Produksi urine : 70/jam, warna kuning jernih, berbau
h. Kandung kemih : tidak membesar
i. Nyeri tekan : tidak
j. Intake cairan : 1800 cc/hari
k. Balance cairan : input:output= 1800:1700
l. Lain-lain :
6. Sistem Pencernaan
a. TB : 161cm
b. BB : 60 kg
c. IMT : 23,1 interpretasi : normal
d. LILA :
e. Mulut : bersih
f. Membrane mukosa : lembab
g. Tenggorokan : tidak ada masalah
h. Abdomen : tidak ada masalah
i. Nyeri tekan : tidak ada
j. Luka operasi : tidak ada
k. Peristaltic : 15x/mnt
l. BAB : 2x/hari
m. Konsistensi : lunak
n. Diet : padat
o. Diet khusus : rendah lemak, pembatasan jumlah minum
p. Nafsu makan : baik
q. Porsi makan : habis
r. Lain-lain : tidak ada
7. Sistem Penglihatan
8. Sistem Pendengaran
9. Sistem Muskuloskeletal
10. Sistem Integumen
11. Sistem Endokrin

31 | P a g e
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
PERSONAL HYGIENE&KEBERSIHAN
PENGKAJIAN SPIRITUAL
PEMERIKSAAN PENUNJANG
TERAPI
DATA TAMBAHAN LAIN
Rencana operasi CABG di hari Jumat tanggal 11 Oktober 2019

32 | P a g e
 DAFTAR PRIOTITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL : 08 SEPTEMBER 2019

1. Penurunan Curah Jantung b.d perubahan afterload

2. Ansietas b.d persiapan operasi
3. Defisit Pengetahuan b.d ketidaktahuan operasi

33 | P a g e
ANALISIS DATA

34 | P a g e