LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

BULAN : JANUARI 2014

NAMA : dr. Hawa Masfufah UNIT ORGANISASI : Puskesmas Bumiayu

NIP : 19840505 200904 2 006 KABUPATEN : BREBES
JABATAN : Dokter Muda PROPINSI : JAWA TENGAH
PANGKAT / GOL RUANG : Penata - III/c

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML KET.
I. A. PELAYANAN KESEHATAN
1 Melakukan Pelayanan Medik Umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama 8 9 7 7 7 4 4 4 5 5 9 7 8 7 8 7 5 8 4 7 8 8 8 9 163
2 Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Komplek Tingkat I 0 1 0 0 2 0 0 0 1 0 1 0 0 1 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 11
d. Komplek Tingkat II
e. Komplek Tingkat III
3 Melakukan Tindakan darurat medik / P3 K
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 1 1 8
c. Komplek Tingkat I
d. Komplek Tingkat II
4 Melakukan kunjungan ( visite ) pada pasien
rawat inap
5 Melakukan pemulihan mental
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Komplek Tingkat I
d. Komplek Tingkat II
6 Melakukan pemulihan fisik
 a. Tingkat Sederhana 2 3 2 2 4 1 3 4 3 2 1 2 4 3 2 2 4 4 3 4 2 4 3 4 68
b. Tingkat Sedang
c. Komplek Tingkat I
d. Komplek Tingkat II
7 Peningkatan derajat kesehatan masyarakat
dan pencegahan penyakit :
a. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 4 3 4 5 3 3 0 3 1 3 3 4 3 1 1 3 3 1 3 3 2 3 3 4 66
b. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi 0 2 1 2 0 2 0 2 0 2 2 2 0 0 2 2 2 0 2 2 2 1 2 3 33
dan balita
c. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 2 0 0 3 0 0 0 0 1 3 3 1 2 1 3 2 3 1 3 0 3 1 1 2 35
d. Melakukan pelayanan KB 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 1 0 2 0 0 0 2 1 0 2 0 0 2 1 14
e. Melakukan pelayanan imunisasi 0 8 0 0 0 0 0 9 0 0 0 0 9 0 0 0 0 0 10 0 0 0 0 0 36
f. Melakukan pelayanan gizi 2 1 1 2 3 1 0 0 2 2 3 0 1 2 1 1 0 2 3 0 1 2 3 2 35
g. Melakukan penyuluhan medik 1 1
8 Membuat catatan medik pasien rawat inap
9 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 13 14 11 12 10 13 15 8 10 15 12 14 16 13 14 10 11 12 12 14 16 11 16 15 307
10 Melayani atau menerima konsultasi dari luar
atau keluar 2 2 1 0 1 3 0 3 1 1 1 0 0 0 1 0 2 2 0 1 2 1 2 1 27
11 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 2 3 2 1 2 3 2 3 2 2 2 2 3 2 2 4 3 4 3 3 3 4 3 2 62
B PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. …………………………………………………
2. ………………………………………………..
C PENGEMBANGAN PROFESI
a. …………………………………………………
b. …………………………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar / lokakarya
2. anggota organisasi profesi
3. Penghargaan / tanda jasa

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bumiayu Pejabat Yang bersangkutan
dr. H. Zunan Arif Budi Santoso, MM dr. Hawa Masfufah
NIP. 19610923 198901 1 001 NIP. 19840505 200904 2 006
Pejabat Yang bersangkutan
dr. Miftachus syurur
NIP.140201354
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN : PEBRUARI 2014

NAMA : dr. Hawa Masfufah UNIT ORGANISASI : Puskesmas Bumiayu

NIP : 19840505 200904 2 006 KABUPATEN : BREBES
JABATAN : Dokter Muda PROPINSI : JAWA TENGAH
PANGKAT / GOL RUANG : Penata - III/c

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 JML KET.
I. A. PELAYANAN KESEHATAN
1 Melakukan Pelayanan Medik Umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama 6 5 6 8 8 3 9 8 6 4 4 5 3 8 5 4 4 5 7 9 7 5 8 8 145
2 Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Komplek Tingkat I 1 1 0 0 0 1 0 1 0 0 1 1 0 2 0 1 0 0 1 0 1 0 0 1 12
d. Komplek Tingkat II
e. Komplek Tingkat III
3 Melakukan Tindakan darurat medik / P3 K
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 2 1 0 0 0 1 10
c. Komplek Tingkat I
d. Komplek Tingkat II
4 Melakukan kunjungan ( visite ) pada pasien
rawat inap
5 Melakukan pemulihan mental
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Komplek Tingkat I
d. Komplek Tingkat II
6 Melakukan pemulihan fisik
 a. Tingkat Sederhana 1 4 2 2 4 3 4 5 3 4 5 2 2 5 4 5 3 2 1 2 4 2 3 0 72
b. Tingkat Sedang
c. Komplek Tingkat I
d. Komplek Tingkat II
7 Peningkatan derajat kesehatan masyarakat
dan pencegahan penyakit :
a. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 3 3 4 5 4 3 3 3 5 4 3 2 3 4 2 3 4 0 3 1 1 0 2 3 68
b. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi 2 2 1 0 2 0 2 2 0 2 2 0 2 0 0 2 2 2 2 2 2 0 2 1 32
dan balita
c. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 2 3 1 1 3 0 0 0 1 3 3 2 0 1 2 1 3 0 3 3 0 2 3 0 37
d. Melakukan pelayanan KB 1 0 1 1 0 1 0 1 0 1 1 0 1 2 1 0 1 0 1 0 1 1 0 0 15
e. Melakukan pelayanan imunisasi 0 0 0 0 0 10 0 0 0 0 0 8 0 0 0 0 0 11 0 0 0 0 0 9 38
f. Melakukan pelayanan gizi 2 2 1 1 2 0 1 3 2 1 0 1 2 3 2 4 1 1 0 1 2 2 1 2 37
g. Melakukan penyuluhan medik 1 1
8 Membuat catatan medik pasien rawat inap
9 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 7 8 9 6 8 6 9 8 8 8 8 5 9 8 8 9 8 5 8 8 7 8 8 5 181
10 Melayani atau menerima konsultasi dari luar
atau keluar 1 1 0 2 2 1 1 1 2 3 1 0 1 1 3 3 1 0 1 1 2 3 0 0 31
11 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 2 2 4 2 3 5 3 3 3 5 3 2 1 2 3 2 5 4 3 1 3 5 4 3 73
B PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. …………………………………………………
2. ………………………………………………..
C PENGEMBANGAN PROFESI
a. …………………………………………………
b. …………………………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar / lokakarya
2. anggota organisasi profesi
3. Penghargaan / tanda jasa

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bumiayu Pejabat Yang bersangkutan
dr. H. Zunan Arif Budi Santoso, MM dr. Hawa Masfufah
NIP. 19610923 198901 1 001 NIP. 19840505 200904 2 006
Pejabat Yang bersangkutan
dr. Miftachus syurur
NIP.140201354
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN : MARET 2014

NAMA : dr. Hawa Masfufah UNIT ORGANISASI : Puskesmas Bumiayu

NIP : 19840505 200904 2 006 KABUPATEN : BREBES
JABATAN : Dokter Muda PROPINSI : JAWA TENGAH
PANGKAT / GOL RUANG : Penata - III/c

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML KET.
I. A. PELAYANAN KESEHATAN
1 Melakukan Pelayanan Medik Umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama 5 6 8 8 4 4 10 9 9 9 5 5 6 6 7 4 7 7 6 5 5 4 8 9 8 164
2 Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Komplek Tingkat I 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 2 9
d. Komplek Tingkat II
e. Komplek Tingkat III
3 Melakukan Tindakan darurat medik / P3 K
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang 1 2 1 0 0 1 0 1 0 0 0 2 0 2 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 2 15
c. Komplek Tingkat I
d. Komplek Tingkat II
4 Melakukan kunjungan ( visite ) pada pasien
rawat inap
5 Melakukan pemulihan mental
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Komplek Tingkat I
d. Komplek Tingkat II
6 Melakukan pemulihan fisik
 a. Tingkat Sederhana 1 4 2 4 2 3 1 1 4 5 4 2 1 1 4 5 4 2 1 2 5 2 4 3 1 68
b. Tingkat Sedang
c. Komplek Tingkat I
d. Komplek Tingkat II
7 Peningkatan derajat kesehatan masyarakat
dan pencegahan penyakit :
a. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 3 3 2 2 2 3 3 3 1 1 3 2 3 3 1 3 1 2 3 3 3 3 2 3 1 59
b. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi 2 2 1 0 2 0 2 2 0 2 2 0 2 0 0 2 2 2 2 2 2 0 2 1 2 34
dan balita
c. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 1 2 0 1 3 0 1 3 1 3 3 2 0 3 1 1 3 0 2 3 0 2 3 1 1 40
d. Melakukan pelayanan KB 2 0 1 1 0 1 0 1 0 0 1 0 0 2 0 0 1 0 0 0 2 0 0 0 2 14
e. Melakukan pelayanan imunisasi 2 2 2 0 2 0 2 2 0 2 2 0 2 2 0 3 2 2 2 2 2 1 2 3 2 41
f. Melakukan pelayanan gizi 2 2 2 1 0 3 3 0 2 1 1 1 0 0 2 0 1 1 1 3 1 0 1 2 0 30
g. Melakukan penyuluhan medik 1 1
8 Membuat catatan medik pasien rawat inap
9 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 10 12 12 11 9 8 14 15 13 13 10 10 11 15 14 16 7 7 15 16 14 16 16 9 13 306
10 Melayani atau menerima konsultasi dari luar
atau keluar 1 3 3 0 1 2 2 1 1 1 0 1 1 1 3 2 2 0 2 3 0 0 2 2 1 35
11 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 3 3 4 3 4 3 2 3 3 4 4 3 2 3 0 4 3 2 4 3 5 4 3 5 4 81
B PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. …………………………………………………
2. ………………………………………………..
C PENGEMBANGAN PROFESI
a. …………………………………………………
b. …………………………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar / lokakarya
2. anggota organisasi profesi
3. Penghargaan / tanda jasa

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bumiayu Pejabat Yang bersangkutan
dr. H. Zunan Arif Budi Santoso, MM dr. Hawa Masfufah
NIP. 19610923 198901 1 001 NIP. 19840505 200904 2 006
Pejabat Yang bersangkutan
dr. Miftachus syurur
NIP.140201354
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN : APRIL 2014

NAMA : dr. Hawa Masfufah UNIT ORGANISASI : Puskesmas Bumiayu

NIP : 19840505 200904 2 006 KABUPATEN : BREBES
JABATAN : Dokter Muda PROPINSI : JAWA TENGAH
PANGKAT / GOL RUANG : Penata - III/c

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 JML KET.
I. A. PELAYANAN KESEHATAN
1 Melakukan Pelayanan Medik Umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama 6 7 5 4 5 9 6 4 5 6 6 9 7 4 4 8 9 10 8 4 4 8 9 9 10 166
2 Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Komplek Tingkat I 1 0 0 1 0 0 2 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 2 0 0 2 0 1 13
d. Komplek Tingkat II
e. Komplek Tingkat III
3 Melakukan Tindakan darurat medik / P3 K
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 1 0 1 0 1 1 0 0 0 0 2 2 0 2 13
c. Komplek Tingkat I
d. Komplek Tingkat II
4 Melakukan kunjungan ( visite ) pada pasien
rawat inap
5 Melakukan pemulihan mental
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Komplek Tingkat I
d. Komplek Tingkat II
6 Melakukan pemulihan fisik
 a. Tingkat Sederhana 1 2 4 2 1 4 1 4 1 3 2 4 4 2 1 2 4 4 3 2 1 2 5 3 4 66
b. Tingkat Sedang
c. Komplek Tingkat I
d. Komplek Tingkat II
7 Peningkatan derajat kesehatan masyarakat
dan pencegahan penyakit :
a. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 3 2 3 4 5 3 3 2 3 1 4 4 3 2 3 3 2 3 1 3 3 0 3 3 4 70
b. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi 2 0 2 1 0 0 2 0 2 0 2 0 2 2 0 2 2 2 0 2 2 0 1 2 3 31
dan balita
c. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 2 2 2 0 1 3 1 2 2 1 3 2 0 1 0 1 2 1 1 3 0 2 3 2 1 38
d. Melakukan pelayanan KB 0 1 0 0 1 1 2 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 2 0 0 2 1 14
e. Melakukan pelayanan imunisasi 0 0 0 9 0 0 0 0 0 11 0 0 0 0 0 8 0 0 0 0 9 0 0 0 0 37
f. Melakukan pelayanan gizi 2 2 1 1 1 3 2 3 1 2 1 1 2 1 1 3 1 2 2 1 0 0 2 0 0 35
g. Melakukan penyuluhan medik 1 1
8 Membuat catatan medik pasien rawat inap
9 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 13 9 12 8 12 14 13 14 13 9 8 14 14 8 14 16 16 14 16 16 9 10 12 11 9 304
10 Melayani atau menerima konsultasi dari luar
atau keluar 1 2 2 0 1 3 2 1 3 1 1 3 1 2 1 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 28
11 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 2 2 3 3 3 3 4 3 3 2 3 3 2 4 2 3 3 3 5 2 4 1 2 4 3 72
B PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. …………………………………………………
2. ………………………………………………..
C PENGEMBANGAN PROFESI
a. …………………………………………………
b. …………………………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar / lokakarya
2. anggota organisasi profesi
3. Penghargaan / tanda jasa

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bumiayu Pejabat Yang bersangkutan
dr. H. Zunan Arif Budi Santoso, MM dr. Hawa Masfufah
NIP. 19610923 198901 1 001 NIP. 19840505 200904 2 006
Pejabat Yang bersangkutan
dr. Miftachus syurur
NIP.140201354
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN : MEI 2014

NAMA : dr. Hawa Masfufah UNIT ORGANISASI : Puskesmas Bumiayu

NIP : 19840505 200904 2 006 KABUPATEN : BREBES
JABATAN : Dokter Muda PROPINSI : JAWA TENGAH
PANGKAT / GOL RUANG : Penata - III/c

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML KET.
I. A. PELAYANAN KESEHATAN
1 Melakukan Pelayanan Medik Umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama 6 6 6 5 7 4 4 5 8 9 8 7 8 10 8 9 13 13 9 9 5 7 166
2 Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Komplek Tingkat I 0 1 2 0 0 0 0 1 2 0 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 2 0 0 12
d. Komplek Tingkat II
e. Komplek Tingkat III
3 Melakukan Tindakan darurat medik / P3 K
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang 1 0 1 1 0 0 0 0 0 2 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0 0 9
c. Komplek Tingkat I
d. Komplek Tingkat II
4 Melakukan kunjungan ( visite ) pada pasien
rawat inap
5 Melakukan pemulihan mental
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Komplek Tingkat I
d. Komplek Tingkat II
6 Melakukan pemulihan fisik
 a. Tingkat Sederhana 2 3 3 2 3 3 3 3 4 4 4 4 2 4 5 2 3 1 2 4 5 1 2 69
b. Tingkat Sedang
c. Komplek Tingkat I
d. Komplek Tingkat II
7 Peningkatan derajat kesehatan masyarakat
dan pencegahan penyakit :
a. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 5 3 5 0 3 3 0 3 4 3 3 2 3 3 1 0 3 1 3 4 3 7 5 67
b. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi 2 2 0 2 0 2 0 2 2 2 0 2 0 2 2 2 1 0 2 0 1 3 2 31
dan balita
c. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 2 0 1 3 2 3 1 2 3 3 2 1 0 1 3 0 0 1 3 2 0 1 1 35
d. Melakukan pelayanan KB 1 0 1 0 2 1 0 2 0 0 0 0 2 0 0 0 0 1 0 0 0 1 2 13
e. Melakukan pelayanan imunisasi 10 0 0 0 0 0 9 0 0 0 0 8 0 0 0 0 0 10 0 0 0 6 0 43
f. Melakukan pelayanan gizi 2 2 1 0 3 2 0 2 1 0 1 1 2 0 1 1 3 0 1 1 2 3 2 31
g. Melakukan penyuluhan medik 1 1
8 Membuat catatan medik pasien rawat inap
9 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 12 13 14 14 12 14 9 11 12 14 12 13 11 15 13 10 14 12 15 16 16 17 13 302
10 Melayani atau menerima konsultasi dari luar
atau keluar 2 2 3 4 2 3 1 1 1 2 4 1 2 0 0 1 1 0 0 1 0 1 1 33
11 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 4 3 4 4 3 2 2 3 4 5 2 2 2 3 2 1 3 2 2 2 1 3 3 62
B PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. …………………………………………………
2. ………………………………………………..
C PENGEMBANGAN PROFESI
a. …………………………………………………
b. …………………………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar / lokakarya
2. anggota organisasi profesi
3. Penghargaan / tanda jasa

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bumiayu Pejabat Yang bersangkutan
dr. H. Zunan Arif Budi Santoso, MM dr. Hawa Masfufah
NIP. 19610923 198901 1 001 NIP. 19840505 200904 2 006
Pejabat Yang bersangkutan
dr. Miftachus syurur
NIP.140201354
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
BULAN : JUNI 2014

NAMA : dr. Hawa Masfufah UNIT ORGANISASI : Puskesmas Bumiayu

NIP : 19840505 200904 2 006 KABUPATEN : BREBES
JABATAN : Dokter Muda PROPINSI : JAWA TENGAH
PANGKAT / GOL RUANG : Penata - III/c

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 JML KET.
I. A. PELAYANAN KESEHATAN
1 Melakukan Pelayanan Medik Umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama 5 7 7 5 7 4 5 4 4 4 5 5 8 6 4 8 7 7 6 8 7 9 9 8 8 157
2 Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Komplek Tingkat I 0 1 0 0 0 2 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 2 0 0 2 0 1 11
d. Komplek Tingkat II
e. Komplek Tingkat III
3 Melakukan Tindakan darurat medik / P3 K
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 1 1 0 0 0 1 0 1 10
c. Komplek Tingkat I
d. Komplek Tingkat II
4 Melakukan kunjungan ( visite ) pada pasien
rawat inap
5 Melakukan pemulihan mental
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Komplek Tingkat I
d. Komplek Tingkat II
6 Melakukan pemulihan fisik
 a. Tingkat Sederhana 2 4 2 4 2 0 5 1 3 4 3 2 2 1 4 4 3 2 3 2 5 4 3 3 2 70
b. Tingkat Sedang
c. Komplek Tingkat I
d. Komplek Tingkat II
7 Peningkatan derajat kesehatan masyarakat
dan pencegahan penyakit :
a. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 4 3 4 5 2 3 5 3 1 4 3 1 3 3 1 3 1 0 1 3 3 4 2 3 4 69
b. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi 2 2 1 0 2 0 3 2 0 2 2 0 2 0 0 2 2 2 0 2 2 0 2 1 3 34
dan balita
c. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 2 0 2 1 3 0 2 0 1 3 3 2 1 0 0 1 3 0 1 3 0 2 3 0 0 33
d. Melakukan pelayanan KB 2 0 1 1 0 0 0 2 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 2 0 0 0 1 12
e. Melakukan pelayanan imunisasi 0 0 0 0 9 0 0 0 0 0 12 0 0 0 0 0 8 0 0 0 0 0 7 0 0 36
f. Melakukan pelayanan gizi 2 3 1 1 0 0 3 1 2 1 0 1 2 1 2 0 1 1 3 2 0 0 1 2 0 30
g. Melakukan penyuluhan medik 1 1 2
8 Membuat catatan medik pasien rawat inap 0
9 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 14 14 16 16 7 12 13 11 14 9 8 10 11 9 10 14 7 14 16 8 14 14 15 8 16 300
10 Melayani atau menerima konsultasi dari luar
atau keluar 1 2 3 0 0 1 1 2 0 3 0 2 1 0 2 3 3 1 1 3 4 0 0 0 1 34
11 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 2 2 2 2 3 2 2 3 3 3 2 1 3 3 3 2 3 2 2 3 3 2 2 3 2 60
B PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. …………………………………………………
2. ………………………………………………..
C PENGEMBANGAN PROFESI
a. …………………………………………………
b. …………………………………………………
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar / lokakarya
2. anggota organisasi profesi
3. Penghargaan / tanda jasa

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bumiayu Pejabat Yang bersangkutan
dr. H. Zunan Arif Budi Santoso, MM dr. Hawa Masfufah
NIP. 19610923 198901 1 001 NIP. 19840505 200904 2 006
Pejabat Yang bersangkutan
dr. Miftachus syurur
NIP.140201354
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
TAHUN 2014

NAMA : dr. Hawa Masfufah UNIT ORGANISASI : Puskesmas Bumiayu

NIP : 19840505 200904 2 006 KABUPATEN : BREBES
JABATAN : Dokter Muda PROPINSI : JAWA TENGAH
PANGKAT / GOL RUANG : Penata - III/c

JUM LAH PRESTASI KERJA BULANAN

NO BUTIR KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JML KET.
I. A. PELAYANAN KESEHATAN
1 Melakukan Pelayanan Medik Umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.016
b. Konsul Pertama 163 145 164 166 166 157 961 2.114 0.022
2 Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum
a. Tingkat Sederhana 0.05
b. Tingkat Sedang 0.1
c. Komplek Tingkat I 11 12 9 13 12 11 68 2.040 0.3
d. Komplek Tingkat II 0.6
e. Komplek Tingkat III 1
3 Melakukan Tindakan darurat medik / P3 K
a. Tingkat Sederhana 0.04
b. Tingkat Sedang 8 10 15 13 9 10 65 0.455 0.07
c. Komplek Tingkat I 0.11
d. Komplek Tingkat II
4 Melakukan kunjungan ( visite ) pada pasien rawat inap 0.03
5 Melakukan pemulihan mental
a. Tingkat Sederhana 0.03
b. Tingkat Sedang 0.08
c. Komplek Tingkat I 0.05
d. Komplek Tingkat II
6 Melakukan pemulihan fisik
a. Tingkat Sederhana 68 72 68 66 69 70 413 1.652 0.04
 b. Tingkat Sedang 0.07
c. Komplek Tingkat I
d. Komplek Tingkat II
7 Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan
penyakit :
a. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 66 68 59 70 67 69 399 0.6384 0.016
b. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 33 32 34 31 31 34 195 0.312 0.016
c. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 35 37 40 38 35 33 218 0.349 0.016
d. Melakukan pelayanan KB 14 15 14 14 13 12 82 0.131 0.016
e. Melakukan pelayanan imunisasi 36 38 41 37 43 36 231 0.277 0.012
f. Melakukan pelayanan gizi 35 37 30 35 31 30 198 0.356 0.018
g. Melakukan penyuluhan medik 1 1 1 1 1 2 7 2.800 0.4
8 Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.04
9 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 307 181 306 304 302 300 1700 3.400 0.02
10 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 27 31 35 28 33 34 188 0.940 0.05
11 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 62 73 81 72 62 60 410 2.050 0.05
B PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. ……………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………….
C PENGEMBANGAN PROFESI
a. ……………………………………………………………………..
b. ……………………………………………………………………..
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar / lokakarya
2. anggota organisasi profesi
3. Penghargaan / tanda jasa

Mengetahui : Brebes, 30 Juni 2014

Pimpinan Puskesmas Bumiayu Pejabat Yang bersangkutan

dr. H. Zunan Arif Budi Santoso, MM dr. Hawa Masfufah

NIP. 19610923 198901 1 001 NIP. 19840505 200904 2 006
Dokter Pertama
Dokter Muda

Dokter Pertama
Dokter Pertama
Dokter Muda
Dokter Madya
Dokter Utama

Dokter Pertama
Dokter Muda
Dokter Madya

Dokter Muda

Dokter Muda
Dokter Madya
Dokter Pertama

Dokter Muda
Dokter Madya

Dokter Muda
Dokter Muda
Dokter Muda
Dokter Muda
Dokter Muda
Dokter Muda
Dokter Muda
Dokter Muda
Dokter Muda
Dokter Muda
Dokter Muda

Pejabat Yang bersangkutan

dr. Miftachus syurur

NIP.140201354
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. Zunan Arif Budi Santoso, MM
NIP : 19610923 198901 1 001
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina - IV/d
Jabatan : Dokter Madya
Unit kerja : Puskesmas Bumiayu
menyatakan bahwa :
Nama : dr. Hawa Masfufah
NIP : 19840505 200904 2 006
Pangkat / Gol. Ruang : Penata - III/c
Jabatan : Dokter Muda
Unit kerja : Puskesmas Bumiayu
Telah melakukan Kegiatan Pelayanan Kesehatansebagai berikut :

Uraian Kegiatan Satuan JML JML

NO
Pelayanan Kesehatan Tanggal Hasil VOL AK
KEG

1 Melakukan Pelayanan Medik Umum

a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama 01-01-2014 s/d 30-06-2014 Pasien 961 2.114
2 Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Komplek Tingkat I 01-01-2014 s/d 30-06-2014 Pasien 68 2.040
d. Komplek Tingkat II
e. Komplek Tingkat III
3 Melakukan Tindakan darurat medik / P3 K
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang 01-01-2014 s/d 30-06-2014 Pasien 65 0.455
c. Komplek Tingkat I
d. Komplek Tingkat II
4 Melakukan kunjungan ( visite ) pada pasien
rawat inap
5 Melakukan Pemulihan mental
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Komplek Tingkat I
d. Komplek Tingkat II
6 Melakukan pemulihan fisik
a. Tingkat Sederhana 01-01-2014 s/d 30-06-2014 Pasien 413 1.652
b. Tingkat Sedang
c. Komplek Tingkat I
d. Komplek Tingkat II
7 Peningkatan derajat kesehatan masyarakat
dan pencegahan penyakit :
a. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 01-01-2014 s/d 30-06-2014 Pasien 399 0.638
b. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi 01-01-2014 s/d 30-06-2014 Pasien 195 0.312
dan balita
c. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 01-01-2014 s/d 30-06-2014 Pasien 218 0.349
d. Melakukan pelayanan KB 01-01-2014 s/d 30-06-2014 Pasien 82 0.131
e. Melakukan pelayanan imunisasi 01-01-2014 s/d 30-06-2014 Pasien 231 0.277
f. Melakukan pelayanan gizi 01-01-2014 s/d 30-06-2014 Pasien 198 0.356
g. Melakukan penyuluhan medik 01-01-2014 s/d 30-06-2014 Pasien 7 2.800
8 Membuat catatan medik pasien rawat inap
9 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 01-01-2014 s/d 30-06-2014 Pasien 1700 3.400
10 Melayani atau menerima konsultasi dari luar 01-01-2014 s/d 30-06-2014 Pasien 188 0.94
 atau keluar
11 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 01-01-2014 s/d 30-06-2014 Pasien 410 2.05
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Brebes, 30 Juni 2014

Mengetahui :
Pimpinan Puskesmas Bumiayu

dr. H. Zunan Arif Budi Santoso, MM

NIP. 19610923 198901 1 001
Bukti
Fiisik
17.515
Pejabat Yang bersangkutan

NIP.140201354
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
( DUPAK )
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
Masa penilaian : Januari 2014 s/d Juni 2014

I KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama dr. HAWA MASFUFAH
2. Nomor Induk Pegawai 19840505 200904 2 006
3. Nomor Seri Karpeg P. 513567
4. Pangkat/ Gol. Ruang / TMT Penata / III c / 01 April 2009
5. Tempat / Tanggal Lahir Yogyakarta, 5 Mei 1984
6. Jenis Kelamin Wanita
7. Pendidikan S1 Kedokteran
8. Jabatan Dokter Muda
9. Unit Kerja Puskesmas Bumiayu Kab. Brebes
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR
LAMA BARU JML LAMA BARU
PAK Kepala DKK Brebes Nomor 800.3/ 380/ 2012 193.297 26.029 219.326
Tanggal 09 Juli 2012
1 UNSUR UTAMA
A Pendidikan
1 Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar /
Ijazah
2 Mengikuti Diklat Fungsional dan memperoleh
Sertifikat / STTPL
B PELAYANAN KESEHATAN
1 Melakukan Pelayanan Medik Umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
b. Konsul Pertama 6.081 2.114 8.195
2 Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umum
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Komplek Tingkat I 6.270 2.040 8.310
d. Komplek Tingkat II
e. Komplek Tingkat III
3 Melakukan Tindakan darurat medik / P3 K
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang 1.393 0.455 1.848
c. Komplek Tingkat I
d. Komplek Tingkat II
4 Melakukan kunjungan ( visite ) pada pasien
rawat inap
5 Melakukan pemulihan mental
a. Tingkat Sederhana
b. Tingkat Sedang
c. Komplek Tingkat I
d. Komplek Tingkat II
6 Melakukan pemulihan fisik
a. Tingkat Sederhana 4.472 1.652 6.124
b. Tingkat Sedang
c. Komplek Tingkat I
d. Komplek Tingkat II
7 Peningkatan derajat kesehatan masyarakat
dan pencegahan penyakit :
a. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 1.784 0.638 2.422
b. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi 0.981 0.312 1.293
dan balita
c. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.931 0.349 1.280
 d. Melakukan pelayanan KB 0.362 0.131 0.493
e. Melakukan pelayanan imunisasi 0.744 0.277 1.021
f. Melakukan pelayanan gizi 1.039 0.356 1.395
g. Melakukan penyuluhan medik 14.400 2.800 17.200
8 Membuat catatan medik pasien rawat inap
9 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 10.722 3.400 14.122
10 Melayani atau menerima konsultasi dari luar 2.385 0.94 3.325
atau keluar
11 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 5.575 2.05 7.625

C PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

1. ………………………………………………………
2. ………………………………………………………
D PENGEMBANGAN PROFESI
a. …………………………………………………….
JUMLAH UNSUR UTAMA 57.138 17.515 74.653

II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar / lokakarya 2.000 1.000 3.000
2. anggota organisasi profesi 1.500 0.750 2.250
3. Memperoleh Gelar Kesarjanaan Lainnya
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 3.500 1.750 5.250
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 279.964 19.265 299.229

Brebes, 30 Juni 2014

Pejabat Pengusul

dr. H. Zunan Arif Budi Santoso, MM

NIP. 19610923 198901 1 001
T

14

TIM PENILAI
JML
Pejabat Yang bersangkutan

dr. Miftachus syurur

NIP.140201354