Week :

Tanggal :
Auditor :
Audietee :

Check List Safety Patrol (Sesuai Risk Analysis)

Kondisi
No Departemen Lokasi/ Area Proses Kerja Kriteria Keterangan
Sudah Belum
1. Produksi Silo Un Loading a. Kelengkapan Bulk Truck Berfungsi dengan baik
Terigu curah b. Sopir mempunyai surat ijin mengemudi yang sesuai & berlaku
c. Kondisi garis jalur parkir masih jelas & terlihat
d. Pada saat parkir ada yang memandu
Main Silo a. Pagar berfungsi dengan baik / tidak rusak
b. Ada rambu Authorized Personel Only
c. Ketersediaan Safety Belt
d. Pembersihan filter di top Silo sesuai schedul
e. Pelaksanaan Preventive Maintenance T1 sesuai schedul
Buffer Hopper a. Pembersihan filter Bufer Hopper sesuai schedul
b. Pelaksanaan Preventive Maintenance T1 sesuai schedul
c. Ada rambu Authorized Personel Only
Bejana tekan a. Safety valve berfungsi dengan baik
b. Presure Gauge terkalibrasi
Monocream Penyalaan a. Tabung LPG, selang, seal, regulator & kompor dalam keadaan
Kompor Gas tidak bocor & berfungsi dengan baik
b. Ada rambu Authorized Personel Only
Screw Conveyor Mixer a. Pintu mixer tertutup pada saat beroperasi
& Mixer b. Pada saat tutup mixer dibuka putaran blade mixer mati
c. Ada rambu Authorized Personel Only
Press Roller Feeder a. WI Press Roller tersedia
b. Emergency stop berfungsi dengan baik
c. Ada rambu Authorized Personel Only
Press Roller a. Lembaran adonan yang keluar dari dough sheet berbentuk
segitiga & single layer
b. Emergency stop berfungsi dengan baik
c. Ada rambu Authorized Personel Only
Slitter a. Ujung lembaran pada saat masuk ke slitter kondisi utuh
b. Emergency stop berfungsi dengan baik
c. Ada rambu Authorized Personel Only
Steam Steam a. WI Steam tersedia
b. PM valve dilakukan sesuai schedul
c. PM Steam Trap dilakukan sesuai schedul
d. Tekanan steam dioperasikan sesuai standard
e. Presure Gauge setiap tahun terkalibrasi
Cutter & Folder Cutter a. Cover cutter terpasang dengan benar
b. Emergency stop berfungsi dengan baik
c. Ada rambu Authorized Personel Only
Fryer Fryer a. Pipa steam terisolasi dengan baik
b. Ketersediaan sarung tangan
 Check List Safety Patrol (Sesuai Risk Analysis)
Kondisi
No Departemen Lokasi/ Area Proses Kerja Kriteria Keterangan
Sudah Belum
1. Produksi Dyer Panggung Dryer a. Pagar panggung dryer terpasang dengan baik
b. Ada rambu Authorized Personel Only
c. tersedia safety belt & safety shoes
Steam a. WI Dryer tersedia
b. PM valve dilakukan sesuai schedul
c. PM Steam Trap dilakukan sesuai schedul
d. Tekanan steam dioperasikan sesuai standard
e. Presure Gauge terkalibrasi setiap tahun
f. Isolasi pipa steam dalam keadaan baik
g. Ketersediaan sarung tangan tahan panas
Packing Mesin Packing a. Besi penghalang pisau end sealer terpasang
Tokiwa & Fuji b. Emergency stop berfungsi dengan baik
c. Ada rambu Authorized Personel Only
Mesin Packing a. Cover pisau end sealer terpasang dengan benar
Omori b. Emergency stop berfungsi dengan baik
c. Ada rambu Authorized Personel Only

Padalarang, ...........................

Dibuat oleh,

( ) ( )
Auditor Auditee
Keterangan
Keterangan
Week :
Tanggal :
Auditor :
Audietee :

Check List Safety Patrol (Sesuai Risk Analysis)

Kondisi
No Departemen Lokasi/ Area Proses Kerja Kriteria Keterangan
Sudah Belum
2. PDQC Laboratorium Ruang Titrasi a. Exhaust fan berfungsi dengan baik
b. Ketersediaan Respirator
Ruang Extraksi a. Chiller sirkulasi air ekstraksi berfungsi dengan baik
b. Exhaust fan berfungsi dengan baik
c. Ketersediaan Respirator
Ruang Timbang a. Ketersediaan sarung tangan karet
b. Evaluasi pemahaman MSDS untuk analis setiap bulan
Meja Preparasi a. Ketersediaan Respirator & kacamata
b. Exhaust fan berfungsi dengan baik
c. Ketersediaan sarung tangan karet & Jas Laboratorium
d. Ada rambu Authorized Personel Only
Ruang Panel Ruang Masak a. Tabung LPG, seal, selang, regulator & kompor dalam keadaan
Organoleptik tidak bocor & berfungsi dengan baik.
b. Himbauan pastikan kompor benar-benar mati bila tidak dipakai

Padalarang, ...........................

Dibuat oleh,

( ) ( )
Auditor Auditee
Week :
Tanggal :
Auditor :
Audietee :

Check List Safety Patrol (Sesuai Risk Analysis)

Kondisi
No Departemen Lokasi/ Area Proses Kerja Kriteria Keterangan
Sudah Belum
3 Teknik Teknik Utility Boiler a. WI Pengoperasian Boiler terpasang dan up date
b. Steam trap & valve berfungsi dengan baik
c. Ada rambu Authorized Personel Only
d. Ketersediaan sarung tangan tahan panas
e. Safety valve & rangkaian kontrol berfungsi dengan baik
f. Ijin Pengoperasian Boiler dari Depnaker
g. Presure Gauge terkalibrasi setiap tahun
h. Pengecekan water level kontrol setiap 15 menit
i. PM Water level control sesuai schedul
j. Kondisi pipa gas CNG dalam keadaan baik, tidak ada yang cacat
/ bocor.
k. Area Boiler terpasang pagar dengan baik.

Teknik Utility Genset / a. NFB & sekering berfungsi dengan baik

Panel LVMDP b. WI terpasang di area kerja & terkontrol
c. Grease tidak kering & berfungsi dengan baik
Teknik Utility Trafo & a. NFB, Grounding, cover & isolator berfungsi dengan baik
Cibical b. WI terpasang di area kerja & terkontrol
c. Grounding, level oli & temperatur terjaga dengan baik
d. Area trafo & cubical selalu tertutup
CNG Parkir Tube Skid a. Kelengkapan kendaraan Container CNG berfungsi dengan baik
b. Sopir Container CNG mempunyai SIM yang sesuai & berlaku
c. Di area CNG ada jalur parkir
d. Pada saat Container CNG parkir ada yang memandu
e. Safety belt pada selang CNG terpasang dengan benar
f. Ada rambu Authorized Personel Only
g. Setiap container terhubung dengan grounding
h. Rangkaian control & safety valve berfungsi dengan baik
i. Lampu kuning nyala setiap Discharge
j. Personel yang melakukan pekerjaan di area CNG mempunyai ijin
khusus
k. Presure Gauge terkalibrasi setiap tahun
l. Ada larangan memotret & menelpon dengan HP
Ruang Blunder a. Kondisi regulator & selang, stang blunder tidak bocor
Work Shop b. WI terpasang di area kerja & terkontrol
Padalarang, ...........................

Dibuat oleh,

( ) ( )
Auditor Auditee
Week :
Tanggal :
Auditor :
Audietee :
Check List Safety Patrol (Sesuai Risk Analysis)
Kondisi
No Departemen Lokasi/ Area Proses Kerja Kriteria Keterangan
Sudah Belum
4 Warehouse Gudang FG Truck muat FG a. Kelengkapan Truck berfungsi dengan baik
b. Sopir Truck mempunyai SIM yang sesuai dan masih berlaku
c. Kondisi garis jalur parkir masih jelas terlihat
d. Pada saat parkir ada yang memandu
Gudang karton Un Loading a. Kelengkapan Truck berfungsi dengan baik
karton b. Sopir Truck mempunyai SIM yang sesuai dan masih berlaku
c. Kondisi garis jalur parkir masih jelas terlihat
d. Pada saat parkir ada yang memandu
Gudang Etiket Un Loading a. Kelengkapan Truck berfungsi dengan baik
Etiket b. Sopir Truck mempunyai SIM yang sesuai dan masih berlaku
c. Kondisi garis jalur parkir masih jelas terlihat
d. Pada saat parkir ada yang memandu
Gudang Un Loading a. Kelengkapan Truck berfungsi dengan baik
Ingredient Ingredient b. Sopir Truck mempunyai SIM yang sesuai dan masih berlaku
c. Kondisi garis jalur parkir masih jelas terlihat
d. Pada saat parkir ada yang memandu
Pengiriman a. Pagar pembatas panggung Chain Hoist
Ingredient b. Alarm Chain Hoist berfungsi
c. WI Chain hoist terpasang & terkontrol
Gudang Tepung Un Loading a. Kelengkapan Truck berfungsi dengan baik
Zak tepung b. Sopir Truck mempunyai SIM yang sesuai dan masih berlaku
c. Kondisi garis jalur parkir masih jelas terlihat
d. Pada saat parkir ada yang memandu
Gudang Bumbu Un Loading a. Kelengkapan Truck berfungsi dengan baik
Bumbu b. Sopir Truck mempunyai SIM yang sesuai dan masih berlaku
c. Kondisi garis jalur parkir masih jelas terlihat
d. Pada saat parkir ada yang memandu
Gudang Garpu Un Loading a. Kelengkapan Truck berfungsi dengan baik
Garpu b. Sopir Truck mempunyai SIM yang sesuai dan masih berlaku
c. Kondisi garis jalur parkir masih jelas terlihat
d. Pada saat parkir ada yang memandu
Gudang Un Loading a. Kelengkapan Truck berfungsi dengan baik
Shrink Label Shrink Label b. Sopir Truck mempunyai SIM yang sesuai dan masih berlaku
c. Kondisi garis jalur parkir masih jelas terlihat
d. Pada saat parkir ada yang memandu
Gudang Un Loading a. Kelengkapan Truck berfungsi dengan baik
Foam Cup Foam Cup b. Sopir Truck mempunyai SIM yang sesuai dan masih berlaku
c. Kondisi garis jalur parkir masih jelas terlihat
d. Pada saat parkir ada yang memandu
 Check List Safety Patrol (Sesuai Risk Analysis)
Kondisi
No Departemen Lokasi/ Area Proses Kerja Kriteria Keterangan
Sudah Belum
4 Warehouse Tangki Un Loading a. Kelengkapan kendaraan berfungsi dengan baik
Minyak Solar Minyak Solar b. Sopir Truck mempunyai SIM yang sesuai dan masih berlaku
c. Kondisi garis jalur parkir masih jelas terlihat
d. Pada saat parkir ada yang memandu
Penyimpanan a. Pagar pengaman di bagian atas tangki minyak solar baik
di Tangki Induk b. Ada rambu Authorized Personel Only
c. Safety shoes & Safety belt kondisi layak pakai
Tangki Un Loading a. Kelengkapan kendaraan tangki MG berfungsi dengan baik
Minyak Goreng Minyak Goreng b. Sopir mempunyai SIM yang sesuai dan masih berlaku
c. Kondisi garis jalur parkir masih jelas terlihat
d. Pada saat parkir ada yang memandu
Penyimpanan a. Pagar pengaman di bagian atas tangki minyak goreng baik
di Tangki Induk b. Ada rambu Authorized Personel Only
c. Safety shoes & Safety belt kondisi layak pakai
Tangki Harian a. Panggung tangki harian terpasang walk way dan pagar
Minyak Goreng pengaman dengan baik.
b. Kondisi safety shoes layak pakai
Tangki Penyimpanan a. Pagar pengaman di bagian atas tangki induk air kondisi baik
Air Bersih Air di Tangki b. Ada rambu Authorized Personel Only
Induk c. Safety shoes & Safety belt kondisi layak pakai
Bejana Tekan a. Safety Valve berfungsi dengan baik
Air Bersih b. Presure Gauge Terkalibrasi setiap Tahun

Padalarang, ...........................

Dibuat oleh,

( ) ( )
Auditor Auditee
Week :
Tanggal :
Auditor :
Audietee :

Check List Safety Patrol (Sesuai Risk Analysis)

Kondisi
No Departemen Lokasi/ Area Proses Kerja Kriteria Keterangan
Sudah Belum
5 Personalia Pos Jaga Depan Pengamanan a. Kecepatan kendaraan lambat
b. Jalur kendaraan yang melintas benar
c. Ada rambu-rambu batas kecepatan maksimal
d. Personel Security memakai rompi Spotlight pada malam hari
Pos Komando Lalu lintas a. Zebra cross masih layak pakai
kendaraan b. Penyeberangan dibantu dengan lampu tangan
WWTP Bak a. Pagar pengaman dalam keadaan baik
Pre Treatmen b. Ketersediaan Pelampung
Bak DAF a. Kodisi pagar dan bordes bak DAF baik
b. Ada rambu larangan lewat pinggir bak DAF & pembatas akses
c. Personel yang bekerja di bak DAF mempunyai ijin kerja
d. Ketersediaan Pelampung
Bak Aerasi a. Kondisi pagar baik & terkontrol
Bawah b. Pembatas akses masuk bak Aerasi bawah terkontrol
Bak Aerasi a. Kondisi pagar tangga & panggung terkontrol
Atas b. Pembatas akses masuk bak Aerasi atas terkontrol
Bak Lamella a. Kondisi pagar panggung lamella baik & terkontrol
b. Ketersediaan sepatu boot tahan licin & helm pengaman

Padalarang, ...........................

Dibuat oleh,

( ) ( )
Auditor Auditee
Week :
Tanggal :
Auditor :
Audietee :

Check List Safety Patrol (Sesuai Risk Analysis)

Kondisi
No Departemen Lokasi/ Area Proses Kerja Kriteria Keterangan
Sudah Belum
6. Marketing Gudang A & P Un loading & a. Kelengkapan kendaraan berfungsi dengan baik
loading material b. Pengemidi empunyai SIM yang sesuai dan masih berlaku
A&P c. Kondisi garis jalur parkir masih jelas
d. Pada saat parkir ada yang memandu
Field Force Kegiatan Promosi a. Tabung LPG, seal, selang, regulator & kompor dalam keadaan
Marketing (event) tidak bocor & berfungsi dengan baik.

Padalarang, ...........................

Dibuat oleh,

( ) ( )
Auditor Auditee