FORM- 03 C.

Instrumen Pertanyaan Tertulis

Nama Asesi : Tanggal Asesmen:

Nama Asesor : Nurul Muflih, Amd.Keb Tempat Asesmen:
Acuan Pembanding :

Ketercapaian
No KUK Pertanyaan Jawaban Ya Tidak
1.1 Resiko/tanda- sebutkan tanda tanda Tanda tanda infeksi ada 5:
tanda infeksi infeksi 1. Rubor
pada luka 2. Dolor
diidentifikasi. 3. Color
4. Tumor
5. fungsilesa
1.2 Kondisi luka Jelaskan jeni luka Jenis luka terbuka: abrasi, incised, laserasi, tusuk,
dikaji. gigitan, sclopectorum
Jenis luka tertutup:kontusio, sprain

1.5 Kabutuhan Jelaskan kebutuhan Bandage yang diperlukan:

fasilitas seperti fasilitas yang Elastis bandage
balutan dibutuhkan Kasa steril
(bandage)
diidentifikasi.

2.3 Cara-cara untuk Sebutkan cara Dengan tehnik relaksasi yaitu menarik nafas dalam
menurunkan mengurangi rasa nyeri dan hembuskan
rasa nyeri
disaat
penggantian
balutan
dijelaskan.
3.2 Jenis bahan Sebutkan prinsip Prinsip pemberian obat
dan obat atau pemberian obat 1. Benar pasien
order 2. Benar obat
antiseptik 3. Benar dosis
sesuai order 4. Benar rute
ditentukan. 5. Benar waktu
6. Benar dokumentasi
3.5 Aspek steril Sebutkan metode Dengan menggunakan
dijaga dengan sterilisasi 1. Tehnik aseptik (rebus,,kukus,panas
ketat. kering,kimiawi,sinar uv,filtrasi,gas)
2. Menggunakan sterilisator

4.4 Hemovas Jelaskan salah satu Asianotik adalah tindakan yang tidak boleh
suction diode prinsip penggunaan menimbulkan sianosis
dijaga sesuai suction
SOP.

4.5 Jika Apa yang dimaksud Irigasi luka adalah tinndakan pembersihan luka pada
diperlukan, dengan irigasi luka permukaan kulit
irigasi luka
dilakukan.
5.1 Terjadinya Kapan proses granulasi Proses granulasi berlangsung dari sejak awal
granulasi berlangsung penyembuhan (hari ke3-ke5) dan berlanjut beberapa
jaringan dan minggu tergantung pada luas penyembuhan luka
penyembuhan
dievaluasi.

5.2 Drainase dari Apa tujuan dilakukannya Untuk mengeluarkan pus dan mencegah perluasan
luka drainase lokasi infeksi
diobservasi
dan dinilai .

5.3 Suction Jelaskan prinsip Prinsip penggunaan :

memovae (bila penggunaan suction 1. Aseptik
pakai) dijaga. memovae 2. Asianotik
3. Efektif
 4. atraumatik
6.1 Semua hasil Sebutkan apa apa sja 1. Kondisi luka
pengkajian yang dikaji dalam 2. Tingkat nyeri
dicatat perawatan luka 3. Keterbatasan gerak akibat adanya luka
6.2 Respon Sebutkan data yang karakteristik luka meliputi
klien/pasien diperoleh dari perawatan 1. Ukuran luka ( luas permukaan luka)
seperti granulasi luka 2. Kehilangan jaringan
kulit, tidak ada 3. Kondisi luka ( infeksius atau non infeksius )
drainase/normal 4. Jenis luka ( akut atau kronik )
drainase atau 5. Tipe penyembuhan
sebaliknya 6. Penampilan klinik
dicatat. 7. Lokasi luka

6.3 Tindakan Jelaskan secara singkat SBAR adalah kerangka komunikatif yang digunakan
keperawatan pelaporan kondisi luka di rumah sakit yang terdiri dari Situation,
luka dicatat pasien dengan metode Background, assesment, Recomendation
SBAR
Dan seterusnya

Tanda Tangan Peserta ....................................................................... Tanggal ........................................................................

Tanda Tangan Asesor ....................................................................... Tanggal........................................................................

LEMBAR JAWABAN

Nama Asesi : Tanggal Asesmen:

Nama Asesor : Tempat Asesmen:
Acuan Pembanding :

SOAL :

1.1

1.3

2.2

JAWABAN ASSESI