Anda di halaman 1dari 1

RINGKASAN MASUK DAN KELUAR Nomor Dokumen Medik :

Agama : Sex: 1. Lk 2. Pr
Peserta Askes : No.
RSUD PANGKEP Cara Penerimaan Melalui : 1. URJ 2. IRD
3. Langsung TP2RN
Nama Pasien Cara Masuk dikirim oleh :
Tanggal Lahir 1. Dokter :
Pendidikan 2. Puskesmas :
Pekerjaan 3. RS Lain :
Alamat Lengkap 4. Instansi Lain :
Status Perkawinan 5. Kasus Polisi 6. Datang Sendiri
1 Kawin 4 Duda Tanggal Tanggal Bulan Tahun
2 Belum Kawin 5 Dibawah umur Masuk
3 Janda
Nama Penanggung Jawab Pembayaran : Jam
Dipindahkan Tanggal / Bulan
Nama / Alamat Keluarga Terdekat : ke ruang
Tanggal Tanggal Bulan Tahun
Bag / Spes Ruang Rawat Kelas Keluar
Jam
Diagnosis Masuk : Lama dirawat : Hari

Diagnosis 1 No. Kode


Utama / Akhir 2
3
(ditulis dengan
4
huruf balok)

Komplikasi
Penyebab Luar Cedera dan Keracunan/Morfologi/Neoplasma :

Nama Operasi / Gol. Operasi Jenis Anastesi Tanggal No. Kode


Tindakan

Infeksi Nosokomial : Penyebab Infeksi


Imunisasi yang 1. BCG 2. DPT 3. POLIO 4. VIRUS Pengobatan Radio therapy/Kedokteran/
Hepatitis Pernah di dapat 5. TFT 6. DT 7. CAMPAK Nuklir

Imunisasi yang diperoleh selama dirawat : Transfusi Darah : cc/Gol.

Keadaan Keluar : Cara Keluar :


1 Sembuh 1. Diijinkan Pulang
2 Membaik 2. Pulang Paksa (Alasan :
3 Belum Sembuh 3. Dirujuk Ke …………………………………..
4 Mati < 48 Jam 4. Lari
5 Mati > 48 Jam 5. Pindah RS Lain

Dokter yang merawat : Tanda Tangan


Dokter yang merawat :