A-3

SURAT PERNYATAAN

Bismillahirrahmanirrahim
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : GINA SONIA
Tempat dan tanggal lahir : JAMBI, 12 Desember 1998
No. Test/NPM : 1160753/_______________
Fakultas : TEKNIK
Program Studi : TEKNIK PERTAMBANGAN
Alamat : JALAN TRI TUNGGAL AIR HITAM

Dengan ini menyatakan bahwa setelah saya menjadi mahasiswa Universitas Islam Bandung, sanggup
memenuhi dan mentaati semua ketentuan yang telah ditetapkan Universitas Islam Bandung. Adapun
ketentuan itu,
1. Berperilaku, bertindak dan berpenampilan sesuai dengan akhlak Islam dan kepribadian bangsa,
2. Menghormati pimpinan, dosen, karyawan, dan sesama mahasiswa,
3. Mematuhi semua peraturan tentang pembayaran biaya pendidikan yang telah ditetapkan Universitas
Islam Bandung,
4. Menghargai dan menjunjung tinggi ilmu pengetahuan, teknologi, dan kesenian,
5. Menghargai kebudayaan nasional,
6. Memelihara kebersihan kampus dengan tidak membuat coretan/mengotori sarana dan prasarana yang
tersedia serta tidak membuang sampah sembarangan/bukan pada tempatnya,
7. Menjaga ketertiban dan keamanan kampus dengan tidak mengadakan pengrusakan dalam bentuk
apapun serta tidak mengambil/mempergunakan dan menjadikan milik pribadi (mencuri) segala sarana
dan prasarana yang tersedia di lingkungan kampus,
8. Tidak mengkonsumsi dan mengedarkan obat-obatan terlarang, seperti Narkoba, Miras, Psikotrofika,
dan atau sejenisnya, baik di kampus maupun di luar kampus Universitas Islam Bandung,
9. Mentaati semua peraturan proses belajar mengajar yang berlaku di Universitas Islam Bandung serta
menjaga nama baik Almamater Universitas Islam Bandung,
10.Menerima sanksi akademik dan atau administratif atau Drop Out (DO) yang diberikan oleh
Universitas Islam Bandung, apabila terbukti melanggar ketentuan yang telah ditetapkan Universitas
Islam Bandung

Demikian pernyataan ini saya setujui dan ditandatangani dengan tanpa paksaan dari orang lain.

Bandung, 09 April 2016

Mengetahui/Menyetujui Mahasiswa Unisba

Orang Tua/Wali Mahasiswa

Materai 6000

...................................................... GINA SONIA