9/26/2019 cilacap.imigrasi.go.id/lipoline/cetak.php?

key=B201910021048

TANDA BUKTI PENGAMBILAN NOMOR ANTRIAN ONLINE

KANTOR IMIGRASI KELAS II CILACAP

Kantor Tujuan IMIGRASI KELAS II CILACAP

Waktu Pendaftaran 26 September 2019 12:54:20

Nomor Antrian B015 - Counter 2

Tgl. Kedatangan Rabu, 02 Oktober 2019

Jam Kedatangan 10:48:00 WIB

Dimohon 30 menit sebelumnya sudah datang dikantor imigrasi B201910021048 #

Baru Anak-Anak - Paspor 48 Hal

DATA PEMOHON

Nama Pemohon : ZAIDAN MU`AMAR Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tinggi Badan : 157 Cm Tempat, Tgl. Lahir : PURBALINGGA, 28 Maret 2006

Pekerjaan : Lainnya No. KK : 3303042910080003

No. KTP : 3303042803060004 Tempat Dikeluarkan :-

Tgl Dikeluarkan :- Berlaku S/D :-

Alamat : PENARUBAN RT 01 RW 07 KALIGONDANG KAB PURBALINGGA

E-mail : rifqialfathul07@gmail.com No. HP : 089616862332

PERSYARATAN YANG HARUS DIBAWA :

1. KTP Orang Tua

2. Kartu Keluarga
3. Akta Lahir anak
4. Paspor Orang Tua
5. Buku Nikah Orang Tua
6. Akta Lahir Orang Tua
7. Surat pernyataan Tertuis dari Orang Tua

Notes : Orang Tua Wajib mendampingi saat wawancara NB :

1. Semua persyaratan di bawa Asli dan Fotocopy masing-masing 1 lembar ukuran A4

2. Permohonan tidak akan diproses apabila :

a. Persyaratan tidak lengkap

b. Terdapat perbedaan data pada KTP, KK, Akta Kelahiran atau Ijazah atau Buku Nikah/ Akta
Perkawinan/ surat Baptis
c. Terindikasi telah memiliki Paspor sebelumnya
d. Fotocopy persyaratan tidak jelas, tidak terbaca, terdapat coretan/tipe-x, bekas hapusan ataupun tanda
yang dapat menimbulkan keraguan

cilacap.imigrasi.go.id/lipoline/cetak.php?key=B201910021048 1/1