Anda di halaman 1dari 24

IDENTITAS BENDAHARA

NAMA INSTANSI/SKPD :

NPWP INSTANSI/SKPD :

NAMA BENDAHARA :

NIP/NRP :

NPWP :

TANGGA PENCETAKAN FORM 1721-A2 :


IDENTITAS BENDAHARA
PUSKESMAS JAYAPURA
NO NIP NAMA PEGAWAI PANGKAT JABATAN
(GOL/RUANG)
1155 196901201991032004 SRI ELVI SUKAISIH 3C Staf Puskesmas
1156 197607072006041010 ASMU'I 3B Staf Puskesmas
1157 197909192007011007 RUSLAN EFENDI 3B Kepala Uptd Puskesmas
1158 196709181988121001 HASBULLAH 3A Staf Puskesmas
1159 197807152010011014 SUYITNO 3A Staf Puskesmas
1160 198210092009042002 LIZA OKTAVIANI 3A Kasubbag Tata Usaha
1161 198611042009042002 NOVRIA ANGGERAINI 3A Staf Puskesmas
1162 197907152007011022 EKO PRIHANTORO 2D Staf Puskesmas
1163 198006212007012008 YENI HANDAYANI 2D Staf Puskesmas
1164 198006202014082005 YURTALIA 2C Staf Puskesmas
1165 198105062014091002 M. IKHSAN 2C Staf Puskesmas
1166 198110202014091002 HERBAMBANG SAPUTRA 2C Staf Puskesmas
1167 198204232017042007 WILDA YANI,AM.Keb. 2C Staf Puskesmas
1168 198206032014092003 ERNAYANTI,AM.Keb 2C Staf Puskesmas
1169 198407032017042011 RINI PUSPITASARI,AM.Keb. 2C Staf Puskesmas
KAWIN ANAK BLN1 BLN2 SUM NPWP JENIS SPT Alamat
(K/TK)
K 2 1 12 12 662313675302000 SPT 1770-SS Desa Bunga Mayang, Kec. Jayapura
K 2 1 12 12 084511245302000 SPT 1770-SS Desa Mendah, Kec. Jayapura
K 2 1 12 12 772711347302000 SPT 1770-SS Desa Condong, Kec. Jayapura
K 2 1 12 12 SPT 1770-SS
TK 0 1 12 12 SPT 1770-SS
K 2 1 12 12 165229634302000 SPT 1770-SS Desa Mendah, Kec. Jayapura
K 1 1 12 12 662312198302000 SPT 1770-SS Desa Waysalak, Kec. Jayapura
K 2 1 12 12 889837431302000 SPT 1770-SS Desa Tumi Jaya, Kec. Jayapura
K 2 1 12 12 662374735302000 SPT 1770-SS Desa Bunga Mayang, Kec. Jayapura
K 2 1 12 12 730233673302000 SPT 1770-SS Desa Condong, Kec. Jayapura
K 0 1 12 12 451366629302000 SPT 1770-SS Desa Condong, Kec. Jayapura
K 2 1 12 12 SPT 1770-SS
TK 0 7 12 6 730160645302000 SPT 1770-SS Desa Jayapura, Kec. Jayapura
K 2 1 12 12 730221579302000 SPT 1770-SS Desa Peracak Jaya, Kec. Jayapura
K 2 7 12 6 162631428302000 SPT 1770-SS Desa Mendah, Kec. Jayapura
Jenis Kelamin NAMA SATKER NAMA SKPD
(L/P)
P PUSKESMAS JAYAPURA DINAS KESEHATAN
L PUSKESMAS JAYAPURA DINAS KESEHATAN
L PUSKESMAS JAYAPURA DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JAYAPURA DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JAYAPURA DINAS KESEHATAN
P PUSKESMAS JAYAPURA DINAS KESEHATAN
P PUSKESMAS JAYAPURA DINAS KESEHATAN
L PUSKESMAS JAYAPURA DINAS KESEHATAN
P PUSKESMAS JAYAPURA DINAS KESEHATAN
P PUSKESMAS JAYAPURA DINAS KESEHATAN
L PUSKESMAS JAYAPURA DINAS KESEHATAN
L PUSKESMAS JAYAPURA DINAS KESEHATAN
P PUSKESMAS JAYAPURA DINAS KESEHATAN
P PUSKESMAS JAYAPURA DINAS KESEHATAN
P PUSKESMAS JAYAPURA DINAS KESEHATAN
AREA STAPLES

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN


PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar 1

ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA Lembar 2


KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK M
NOMOR : H.01 1.1-12.17- 0001155
H.02

NAMA INSTANSI/BADAN LAIN : H.03 PUSKESMAS JAYAPURA NPWP BENDAHARA : H.05

NAMA BENDAHARA : H.04 DINAS KESEHATAN


0

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : A.01 662313675302000 6. JENIS KELAMIN : A.07

2. NIP/ NRP : A.02 196901201991032004 7. NIK : A.09

3. NAMA : A03 SRI ELVI SUKAISIH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN

4. PANGKAT/ GOLONGAN : A.04 3C K/ 2 TK/


A.10

5. ALAMAT : A.06 Desa Bunga Mayang, Kec. Jayapura 9. NAMA JABATAN : A.13

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh Pasal 21

URAIAN

KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO:

1 GAJI POKOK/ PENSIUN

2 TUNJANGAN ISTERI

3 TUNJANGAN ANAK

4 TUNJANGAN GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D 3)

5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN

6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL

7 TUNJANGAN BERAS

8 TUNJANGAN KHUSUS/UMUM
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN

10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D 10)

PENGURANG:

12 BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN

13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT

14 JUMLAH PENGURANG (12 S.D 14)

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21:

15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11-14)

16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA

17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)

18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17-18)

20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN

21 PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG MASA SEBELUMNYA

22 PPh PASAL 21 TERUTANG

23 PPh PASAL 21 YANGTELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN

23B. ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT: DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN


C.01 C.02 C.03 C.04

D. TANDA TANGAN BENDAHARA

1 NPWP : D.01 4 TANGGAL & TANDA TANGAN

2 NAMA : D.02

3 NIP/NRP : D.03 D.04


FORMULIR 1721 - A2
Lembar 1 : untuk Penerima Penghasilan
Lembar 2 : untuk Pemotong

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN

01 - 12
H.02

LAKI-LAKI A.08 X PEREMPUAN

ANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

HB/
A.11 A.12

JUMLAH (Rp)

43,670,400

4,367,040

1,746,816

49,784,256

9,476,160

-
12

59,260,428

2,963,021

2,364,752

5,327,774

53,932,654

53,932,654

67,500,000

AN GAJI

PENSIUN

DA TANGAN
STEPLES HANYA PADA BAGIAN INI

1770 SS
KEMENTERIAN KEUANGAN RI TAHUN PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
2
PERHATIAN: SPT TAHUNAN H.03

SEBELUM MENGISI BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN PAJAK PENGHASILAN DIISI OLEH PETU
ISI DENGAN HURUF CETAK/ KETIK DENGAN TINTA HITAM WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
BARCODE DITEM
BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
H.01 x SPT PEMBETULAN KE - H.02 0….

FORMULIR INI DIPERUNTUKKAN BAGI WP ORANG PRIBADI BERPENGHASILAN DARI SELAIN USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS D
LEBIH DARI Rp60 JUTA DALAM SATU TAHUN

NPWP : 662313675302000
WAJIB PAJAK

I.01
IDENTITAS

NAMA WAJIB PAJAK I.02 : SRI ELVI SUKAISIH

Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal
A. PAJAK PENGHASILAN

1 Penghasilan Bruto dalam negeri sehubungan dengan Pekerjaan dan Penghasilan Neto dalam negeri lai 1
A.01

2 Pengurang 2
A.02
(Diisi jumlah pengurang dari Formulir 1721-A1 angka 11 atau 1721-A2 angka 14)

3 Penghasilan Tidak Kena Pajak TK/A.03 K/A.04 2 K/I/A.05 3


A.06
(Diisi jumlah PTKP dari Formulir 1721-A1 angka 15 atau 1721-A2 angka 18)

4 Penghasilan Kena Pajak (1-2-3) 4


A.07

5 Pajak Penghasilan Terutang 5


A.08

6 Pajak Penghasilan yang telah dipotong oleh Pihak Lain 6


A.09

7 a. X Pajak Penghasilan yang harus dibayar sendiri 7


A.10 A.12
(5-6)
b. Pajak Penghasilan yang lebih dipotong
A.11

B. PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN YANG DIKECUALIKAN DARI OBJEK PAJAK

8 Dasar Pengenaan Pajak/Penghasilan Bruto Pajak Penghasilan Final 8


B.01

9 Pajak Penghasilan Final Terutang 9


B.02

10 Penghasilan yang dikecualikan dari Objek Pajak 10


B.03

C. DAFTAR HARTA DAN KEWAJIBAN

11 Jumlah keseluruhan Harta yang dimiliki pada Akhir Tahun 11


C.01

12 Jumlah keseluruhan Kewajiban/Utang pada Akhir Tahun 12


C.02

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang b
menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap, dan jelas.

P.01 -- --
dd mm yyyy

TANDA TANGAN
* Apabila terdapat Pajak Penghasilan yang harus dibayar sendiri, Wajib Pajak harus melampirkan asli SSP lembar ke-3.
N PAJAK

0 1 7
ISI OLEH PETUGAS KPP

CODE DITEMPEL DISINI

AAN BEBAS DAN TIDAK

59,260,428

5,327,774

67,500,000

dangan yang berlaku saya

ANDA TANGAN
SPT TAHUNAN
1770 S

TAHUN PAJAK
FORMULIR

PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI


MEMPUNYAI PENGHASILAN :
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DALAM NEGERI LAINNYA
• YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
PERHATIAN • SEBELUM MENGISI BACA DAHULU BUKU PETUNJUK PENGISIAN • ISI DENGAN HURUF CETAK /DIKETIK DENGAN TINTA HITAM • BERI TANDA "X" PADA

NPWP : 662313675302000
NAMA WAJIB PAJAK : SRI ELVI SUKAISIH
IDENTITAS

PEKERJAAN : Staf Puskesmas KLU :

NO. TELEPON : NO. FAKS : -

PERUBAHAN DATA : LAMPIRAN TERSENDIRI X TIDAK ADA

*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku petunjuk hal. 3) RUPIAH

1 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN …….………………………………………


1
[Diisi akumulasi jumlah penghasilan neto pada setiap Formulir 1721-A1 dan/atau 1721-A2 angka 14 yang dilampirkan atau Bukti Potong Lain]

2 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA ………………………………………………………………………………


2
A. PENGHASILAN NETO

[Diisi sesuai dengan Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian A ]

3 PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI ………………………………………………………………………………………………


3
[Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri, lihat buku petunjuk]

4 JUMLAH PENGHASILAN NETO (1+2+3) ………………………………………………………………………………………


4

5 ZAKAT/SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG SIFATNYA WAJIB ………………………………………………………………


5

6 JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT /SUMBANGAN KEAGAMAAN ……………………


6
YANG SIFATNYA WAJIB (4-5)
B.PENGHASILAN

7 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK TK/ K/ 2 K/I/ PH/ HB/


KENA PAJAK

8 PENGHASILAN KENA PAJAK (6-7) ……………………………………………………………………………………………. 8

9 PPh TERUTAN(TARIF PASAL 17 UU PPh x ANGKA 8) ……………………………………………………………………


C. PPh TERUTANG

10 PENGEMBALIAN / PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN ……………………………………


10

11 JUMLAH PPh TERUTANG (9+10) ……………………………………………………………………………………………


11

12 PPh YANG DIPOTONG/DIPUNGUT PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN/ATAU KREDIT PAJAK LUAR
12
NEGERI DAN/ATAU TERUTANG DI LUAR NEGERI [Diisi dari Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian C Kolom (7)]

13 a. 11 PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI


(11-12) …………………………………………………….. 13
b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT
D. KREDIT PAJAK

14 PPh YANG DIBAYAR SENDIRI a. PPh PASAL 25 …………………………………………………………………………14a

b. STP PPh Pasal 25 (Hanya Pokok Pajak) ………………………………………… 14b

c. FISKAL LUAR NEGERI ……………………………………………………………. 14c

15 JUMLAH KREDIT PAJAK (14a + 14b + 14c) …………………………………………………………………………………………


15

TGL LUNAS

16 a. PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29)


(13-15) 16
TGL BLN THN
b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A)

17 PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 16b mohon :

a. DIRESTITUSIKAN c. DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17 C


b. DIPERHITUNGKAN DENGAN d. DIKEMBALIKAN DENGAN SKKPP PASAL 17 D
UTANG PAJAK
F. ANGSURAN PPh PASAL

18 ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA


……………………………………………………………………………………………………………………..
SEBESAR 18
25 TAHUN PAJAK
BERIKUTNYA

DIHITUNG BERDASARKAN :
a. 1/12 x JUMLAH PADA ANGKA 13

b. PENGHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI

Perhitungan PPh Terutang Bagi Wajib Pajak Kawin Pisah H


G. LAMPIRAN

a. x Fotokopi Formulir 1721-A1 atau 1721-A2 atau Bukti Potong PPh Pasal 21 d. Mempunyai NPWP Sendiri

b. Surat Setoran Pajak Lembar Ke-3 PPh Pasal 29 e. …………………………………………………………..

c. Surat Kuasa Khusus (Bila dikuasakan)

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan TANDA TANGAN
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa yang telah beritahukan diatas beserta lampiran-lampirannya
adalah benar, lengkap dan jelas.

x WAJIB PAJAK KUASA TANGGAL


TGL BLN THN

NAMA LENGKAP : SRI ELVI SUKAISIH

NPWP : 662313675302000

F.1.1.32.18
2017
SPT PEMBETULAN KE - 0

(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

96301

RUPIAH *)

53,932,654

53,932,654

53,932,654

67,500,000

P PASAL 17 C (WP PATUH)


PASAL 17 D (WP TERTENTU)

win Pisah Harta dan/atau

………..

TANGAN
LAMPIRAN - I

1770 S - I SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIB


FORMULIR

• PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

KEMENTERIAN KEUANGAN RI • PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
• DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGG

NPWP : SRI ELVI SUKAISIH

NAMA WAJIB PAJAK : 662313675302000

BAGIAN A : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA


(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL)

NO. JENIS PENGHASILAN

(1) (2)

1. BUNGA

2. ROYALTI

3. SEWA

4. PENGHARGAAN DAN HADIAH

5. KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN/PENGALIHAN HARTA

6. PENGHASILAN LAINNYA

JUMLAH BAGIAN A

BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

NO. JENIS PENGHASILAN

(1) (2)

1. BANTUAN/SUMBANGAN/HIBAH

2. WARISAN

BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM, PERSEKUTUAN, PERKUMPULAN, FIRMA
3. KONGSI

4. KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA

5. BEASISWA
5. BEASISWA

6. PENGHASILAN LAINNYA YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

JUMLAH BAGIAN B

BAGIAN C : DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG

NAMA PEMOTONG/ NPWP PEMOTONG/ BUKTI PEMOTONGAN/


NO PEMUNGUTAN
PEMUNGUT PAJAK PEMUNGUT PAJAK
NOMOR
(1) (2) (3) (4)

1. Bendahara PUSKESMAS JAYAPURA 0 1.1-12.17- 00001155

2.

3.

4.

5.
dst

JUMLAH BAGIAN C

Catatan :
*) - DTP : Ditanggung Pemerintah
- Kolom (6) diisi dengan pilihan PPh Pasal 21/22/23/24/26/DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP)
- Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri
(lihat buku petunjuk tentang Lampiran I Bagian C dan Induk SPT angka 3)

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
TAHUN PAJAK
ORANG PRIBADI
2017
Ph YANG DITANGGUNG PEMERINTAH

AT FINAL)

JUMLAH PENGHASILAN
(Rupiah)
(3)

JBA

Pindahkan Jumlah Bagian A ke Formulir Induk 1770 S


Bagian A angka (2)

JUMLAH PENGHASILAN
(Rupiah)
(3)

MPULAN, FIRMA,
JBB

DITANGGUNG PEMERINTAH

OTONGAN/ JENIS PAJAK : JUMLAH PPh YANG


GUTAN PPh PASAL 21/
DIPOTONG / DIPUNGUT
TANGGAL 22/23/24/26/DTP*
(5) (6) (7)

PPh Pasal 21 -

JBC -

Pindahkan Jumlah Bagian C ke Formulir

Induk 1770 S Bagian D angka 12

Halaman ke- dari halaman Lampiran-I


FORMULIR 1770 S - II
LAMPIRAN - II
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

• PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL


KEMENTERIAN KEUANGAN RI • HARTA PADA AKHIR TAHUN
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN
• DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NPWP : 662313675302000

NAMA WAJIB PAJAK : SRI ELVI SUKAISIH

BAGIAN A : PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL


NO. SUMBER/JENIS PENGHASILAN DASAR PENGENAAN PAJAK/
PENGHASILAN BRUTO
(Rupiah)

(1) (2) (3)


BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN, DISKONTO SBI, SURAT BERHARGA
1.
NEGARA

2. BUNGA/DISKONTO OBLIGASI

3. PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK

4. HADIAH UNDIAN

PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN PENSIUN YANG


5.
DIBAYARKAN SEKALIGUS

6 HONORARIUM ATAS BEBAN APBN/APBD

7. PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

8. SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGGUNAN

9. BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUN GUNA SERAH

BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI KEPADA


10.
ANGGOTA KOPERASI

11. PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF

12. DIVIDEN

13. PENGHASILAN ISTRI DARI SATU PEMBERI KERJA

PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU BERSIFAT


14.
FINAL

JUMLAH BAGIAN A JBA

BAGIAN B : HARTA PADA AKHIR TAHUN


NO. JENIS HARTA TAHUN HARGA PEROLEHAN
PEROLEHAN (Rupiah)
(1) (2) (3) (4)
1.

2.

3.

4.

5.

JUMLAH BAGIAN B JBB

BAGIAN C : KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN


NO. NAMA ALAMAT TAHUN
PEMBERI PINJAMAN PEMBERI PINJAMAN PEMINJAM
(1) (2) (3) (4)
1
2

5
dst

JUMLAH BAGIAN C

BAGIAN D : DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA


NO. NAMA TANGGAL LAHIR HUBUNGAN KELUARGA

(1) (2) (3) (4)


1

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
TAHUN PAJAK
BADI
2017

PAJAK/ PPh TERUTANG


UTO
(Rupiah)

(4)

JBA -

AN KETERANGAN
(5)

TAHUN JUMLAH
PEMINJAMAN
(4) (5)

JBC

N KELUARGA PEKERJAAN

4) (5)

Halaman ke- dari halaman Lampiran-II