Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Perawat (SIKP)

Kepada
Yth. Kepala Dinas Penanaman
Modal Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Jember
di-
Jember

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap :___________________________________________________
Tempat tanggal lahir :___________________________________________________
Jenis Kelamin :___________________________________________________
Lulusan :___________________________________________________
Tahun Lulus :___________________________________________________
Nomor Surat Ijin Perawat :___________________________________________________
Tempat Bekerja/Instansi :___________________________________________________
Alamat Rumah :___________________________________________________
:___________________________________________________
Telp. Rumah :___________________________________________________
Alamat Praktek Lama :___________________________________________________
___________________________________________________
Alamat Praktek Baru :___________________________________________________
___________________________________________________
Telp. Praktek :___________________________________________________
Anggota Organisasi : (Pengurus / Komisariat*) ______________________________

Dengan ini mengajukan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Perawat (Baru/Perpanjang)* sesuai
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 17 TAHUN 2013 tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktik Perawat.

Sebagai bahan pertimbangan sesuai Pasal 5, Saya lampirkan:

1. Surat Permohonan SIKP
2. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir;
3. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
4. Surat pernyataan menjalankan praktik keperawatan di fasilitas pelayanan kesehatan di
luar praktik mandiri.
5. Surat Keterangan Pengalaman Kerja dari Instansi Kerja
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 5 (lima) lembar (dasar kuning);
7. Rekomendasi dari organisasi Profesi komisariat
8. Rekomendasi dari organisasi Profesi Kabupaten
9. Foto Copy KTP 1 Lembar
10. Foto Copy KTA 1 Lembar

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Jember,

Pemohon,

Materai

( )