SAFETY SECURITY & CSR DIVISION

SECURITY DEPARTMENT

FORMULIR PERMOHONAN
STICKER IZIN MASUK KENDARAAN OPERASIONAL KONTRAKTOR

DATA LEGALITAS SURAT

1 Nomor Surat Kontrak Kerja :

2 Nomor Surat Perintah kerja : F-5120-9-0069

3 Nomor Job Order :

4 Nomor Purchasing Order :

5 Nomor Surat Izin Keselamatan Kerja : WP29000727

6 Masa Berlaku SIKK : 4/30/2019

7 Lokasi Pekerjaan : PACKING P3

PLANT/DIVISION MANAGER
1 Nomor Polisi :

2 Nama Pemilik (STNK) : PT.CATUR SIGMA

3 Alamat : JL. PAHLAWAN 376 CITEUREUP

4 Merk /Type : GENIE

5 Jenis/Model : LIFT / TANGGA ELEKTRIK

6 Tahun Pembuatan/Perakitan :

7 Isi Silinder/Warna : - / BIRU

8 No. Rangka/NIK :

9 Nomor Mesin :

10 Nomor BPKB :

11 Berlaku S/D :

DATA PEMILIK
1 Nama Pemilik Kendaraan :

2 Jabatan :

3 Perusahaan Kontraktor : PT. DIMENSI DUTA KARYA

4 Alamat : JL. PAHLAWAN 376 CITEUREUP

5 Telphone/Fax/e-mail : (62-21) 87950871

Menyetujui, Plantsite, Selasa 17 September 2019

PLANT/DIVISION MANAGER Pimpinan Kontraktor,

___________________________________ ___________________________________

Catatan : Dikeluarkan Oleh :

1. Lampirkan Photo Copy STNK, SIM, SIK dan SECURITY DEPARTMENT
SKK/SPK/JO/PO

2. Apabila STNK kendaraan bukan atas Nama

Perusahaan atau Nama Pimpinan, perusahaan
kontraktor harus membuat surat penyataaan
Apabila STNK kendaraan bukan atas Nama
Perusahaan atau Nama Pimpinan, perusahaan
kontraktor harus membuat surat penyataaan

Doc. Code No. : SSCD-SEC-019-2 ___________________________________