KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

LEMBAGA PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN

KALIMANTAN BARAT
Jalan Abdul Muis, Tanjung Hulu, Pontianak 78237
Telepon : (0561) 742110 – Fax : (0561) Fax : (0561) 746618
Laman : www.lpmp-kalbar.net. Email : mailbox@lpmp-kalbar.net

FORMAT LEMBAR TAGIHAN

PENDAMPINGAN I ( PELAKSANAAN SPMI)
DI SEKOLAH BINAAN
PROVINSI KALIMANTAN BARAT TAHUN ..........

Nama Sekolah :
Nama Kepala Sekolah :
Kabupaten/Kota :
Tanggal Penyerahan :

CHECKLIST
NO URAIAN TAGIHAN KETERSEDIAAN
DOKUMEN
1 SK TPMPS (Beserta Lampirannya) V
2 Print Out Raport 8 SNP (kondisi awal dan Rapot v
Mutu 2018)
3 Print Out Indikator 8 SNP (kondisi awal dan Rapor V
Mutu 2018)
4 Format Rencana Pemetaan Mutu 8 SNP
5 Format Rencana Tindak Lanjut / Rekomendasi
6 Format Program Pemenuhan Mutu
7 Format Rencana Peningkatan Mutu
8 Format Implementasi Pemenuhan Mutu
9 Format Roadmap Pemenuhan Mutu 8 SNP
10 Print Out RKS
11 Print Out RKAS online/ RKAS
12

Kepala ..................................... Mengetahui

Fasilitator Daerah,

...................................... .....................................
NIP. NIP.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
LEMBAGA PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN
KALIMANTAN BARAT
Jalan Abdul Muis, Tanjung Hulu, Pontianak 78237
Telepon : (0561) 742110 – Fax : (0561) Fax : (0561) 746618
Laman : www.lpmp-kalbar.net. Email : mailbox@lpmp-kalbar.net

NB : Penyerahan Dokumen oleh Sekolah ke Fasda pada pendampingan Kedua dan akan
dilakukan penilaian oleh Fasda

FORMAT LEMBAR TAGIHAN

PENDAMPINGAN II ( PEMENUHAN 8 SNP)
DI SEKOLAH BINAAN
PROVINSI KALIMANTAN BARAT TAHUN ..........

Nama Sekolah :
Nama Kepala Sekolah :
Kabupaten/Kota :
Tanggal Penyerahan :

NO URAIAN TAGIHAN CHECKLIST

KETERSEDIAAN
DOKUMEN
1 Format pelaksanaan pemenuhan mutu 8 SNP
2 Format evaluasi pemenuhan Mutu 8 SNP
3 Dokumen I
4 Dokumen II
5 Dokumen III
6

Kepala ..................................... Mengetahui

Fasilitator Daerah,

...................................... .....................................
NIP. NIP.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
LEMBAGA PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN
KALIMANTAN BARAT
Jalan Abdul Muis, Tanjung Hulu, Pontianak 78237
Telepon : (0561) 742110 – Fax : (0561) Fax : (0561) 746618
Laman : www.lpmp-kalbar.net. Email : mailbox@lpmp-kalbar.net

NB : Penyerahan Dokumen oleh Sekolah ke Fasda pada pendampingan Ketiga dan akan
dilakukan penilaian oleh Fasda

FORMAT LEMBAR TAGIHAN

PENDAMPINGAN III ( PEMENUHAN 8 SNP)
DI SEKOLAH BINAAN
PROVINSI KALIMANTAN BARAT TAHUN ..........

Nama Sekolah :
Nama Kepala Sekolah :
Kabupaten/Kota :
Tanggal Penyerahan :

NO URAIAN TAGIHAN CHECKLIST

KETERSEDIAAN
DOKUMEN
1 Format Identifikasi Kekuatan dan Kelemahan
2 Format Rencana Aksi Program Kekhasan
3 Laporan Kegiatan Hasil Kekhasan
4 Dokumentasi Kekhasan
5

Kepala ..................................... Mengetahui

Fasilitator Daerah,

...................................... .....................................
NIP. NIP.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
LEMBAGA PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN
KALIMANTAN BARAT
Jalan Abdul Muis, Tanjung Hulu, Pontianak 78237
Telepon : (0561) 742110 – Fax : (0561) Fax : (0561) 746618
Laman : www.lpmp-kalbar.net. Email : mailbox@lpmp-kalbar.net

NB : Penyerahan Dokumen oleh Sekolah ke Fasda pada Monev dan akan dilakukan penilaian
oleh Fasda