Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

UNTUK MENGIKUTI KKN

Saya yang bertandatangan


dibawah ini:

Nama :

Alamat :

No Tlp/HP :

menyatakan bahwa saya adalah orang tua/wali dari


mahasiswa:

Nama :

No. Mhs :

Fak/Prodi :

Dengan ini, saya akan memberikan izin kepada anak saya mahasiswa tersebut
diatas untuk

mengikuti Kuliah Kerja Nyata (KKN) Universitas Islam Indonesia (UII) dan bersedia
ditempatkan di

lokasi
manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan


sebenar-benarnya dan

dapat dipergunakan dengan


baik.

Kota, Tanggal Bulan


Tahun
Yang Membuat
Pernyataan,

Ttd ​Materai 6000 Nama



Lengkap Orang Tua

Anda mungkin juga menyukai