ANALISIS TINDAKAN KEPERAWATAN DOPS PEMERIKSAAN TTV

1. Tindakan keperawatan yang dilakukan :

Pemeriksaan tanda – tanda vital (vital sign)
Nama klien : An. D
Diagnosa medis : Combustio Post Debridement

2. Diagnosa keperawatan : Hipotermin berhubungan dengan suhu lingkungan rendah

3. Prinsip – prinsip tindakan dan rasional :

a. Pra Interaksi
1) Identifikasi pasien
r/ menghindari salahnya pasien
2) Jelaskan prosedur kepada pasien
r/ meminta persetujuan pasien serta memeberikan informasi mengenai apa yang akan
di lakukan kepada pasien.
b. Tahap Kerja
1) Mencuci tangan
r/ mencegah infeksi silang
2) Menggunakan sarung tangan
r/ menggunakan APD untuk mencegah infeksi silang
3) Mengatur posisi pasien
r/ memudahkan pengukuran sesuai dengan tempat pengukuran
4) Tentukan letak aksila dan bersihkan daerah aksila
r/ memastikan daerah yang akan diukur tidak terdapat luka dll
5) Letakkan thermometer pada daerah aksila dan lengan pasien fleksi di atas dada
r/ letakkan sesuai dengan jenis alat ukur suhu, memfleksikan lengan untuk mencegah
jatuhnya thermometer selama pengukuran
(selama menunggu pemriksaan lakukakn perhitungan nafas dan nadi)
6) Hitung frekuensi dan irama pernapasan
r/ menghitung pernapasan dan memperhatikan irama pernapasan
7) Tentukan posisi arteri radialis yang akan di palpasi
r/ menentukan daerah pengukuran
8) Hitung denyut nadi dengan mempalpasi arteri radialis dengan mencocokkan denyut
pertama dengan jarum panjang pada arloji
r/ melakukan pengukuran
9) Setelah thermometer berbunyi angkat dan baca hasil
r/ melihat hasil pengukuran suhu
 10) Mencatat hasil
r/ mencatat hasil pengukuran sebagai dokumentasi
11) Membersihkan thermometer
r/ menjaga kebersihan thermometer serta mencegah infeksi silang dari pasien satu ke
yang lainnya apabila akan menggnakan thermometer yang sama kepada pasien yang
lain.
c. Tahap Terminasi
1) Evaluasi respon klien (subjektif & objektif)
r/ mengetahui respon klien dan perasaan klien
2) Penkes singkat
r/ pasien dapat mengetahu penyebab dan cara mengatasi masalah yang sedang
dialami
3) Kontrak waktu selanjunya
r/ pasien mengetahui waktu pertemuan selanjutnya

4. Bahaya – bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara pencegahannya:
a. Terjadinya infeksi silang antara pasien ke perawat maupun pasien yang satu ke yang
lainnya
Pencegahan : menggunakan APD (masker dan sarung tangan) bersihkan alat yang akan
di gunakan kepasien yang lainnya
b. Kesalahan pemeriksaan/hasil tidak valid
Pencegahan : lakukan pemeriksaan dengan teliti dan benar

5. Tujuan tindakan tersebut dilakukan :

a. Mengukur suhu tubuh untuk mengetahui rentang suhu tubuh tiap waktu pengkajian
b. Mengetahui denyut nadi (irama, frekuensi, dan kekuatan pulsasi)
c. Menilai kemampuan fungsi kardiovaskuler
d. Mengetahui frekuensi, irama, dan kedalaman pernafasan
e. Menilai kemampuas fungsi pernafasan
f. Mengetahui nilai tekanan darah

6. Hasil yang di dapat dan maknanya

Hasil dalam rentang TTV bermasalah yang bermakna pasien dalam kondisi kurang baik
Hasil TV :
Nadi : 82 x/menit
Nafas : 27 x/menit
Suhu : 35,6 °C
7. Identifikasi tindakan lainnya yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah/diagnose
tersebut. (mandiri dan kolaborasi) :
a. Pemberian selimut apabila pasien hipotermi
b. Konsultasikan dengan dokter pemberian obat antiperetik apabila pasien demam, penurun
tekanan darah apabila pasien memiliki tekanan darah diatas normal, pemberian oksigen
apabila pasien sesak.

Banjarmasin, 29 September 2018

Preseptor Klinik Ners Muda

(Selpy Novita, S.Kep., Ns) (Pratiwi Diah Khoirunnisa)