Daftar kodeV/kategori di bawah hanya dapat dilaporkan sebagai pokok/diagnosispertamayang terdaftar,

kecuali jikaada beberapapertemuanpada hari yang samadancatatan

medisuntukpertemuandigabungkanatauketika adalebih dari
satukodeVyangmemenuhidefinisidiagnosispokok(misalnya, seorang pasiendirawat
dirumahkesehatanuntuk keduaaftercaredan rehabilitasidan merekasama-samamemenuhi
definisidiagnosisutama). Kode-kode initidak harusdilaporkanjika mereka tidakmemenuhi definisipokok
ataudiagnosispertamayang terdaftar.

Lihat Bagian II dan Bagian IV.A untuk informasi tentang pemilihan pokok dan diagnosis
pertama yang terdaftar.
Lihat Bagian II.C untuk informasi tentang dua atau lebih diagnosis yang sama memenuhi definisi
untuk diagnosis utama.

PengawasanV20.XKesehatanbayi atau anak

V22.0Pengawasannormal pertamakehamilan
V22.1Pengawasankehamilan normallainnya
Perawatandan pemeriksaanV24.XPostpartum
V26.81Encounteruntukdibantusiklusprosedurkesuburanreproduksi
V26.82Encounteruntuk prosedurpelestariankesuburan
V30.Xlahir hidupTunggal
V31.XTwin, kawinlahir hidup
V32.XTwin, kawinlahir mati
V33.XTwin, tidak ditentukan
V34.Xlainbeberapa, rekansemualahir hidup
V35.Xlainbeberapa, rekansemualahir mati
V36.Xlainbeberapa, rekanlive-dan lahir mati
V37.Xlainbeberapa, tidak ditentukan
V39.XTidak disebutkan
V46.12Encounteruntukketergantunganrespiratorselamakegagalan daya
V46.13Encounteruntukmenyapihdarirespirator[ventilator]
V51.0Encounteruntukrekonstruksi payudarasetelahmastektomi
V56.0Extracorporealdialisis
V57.XPerawatanmelibatkanpenggunaan prosedurrehabilitasi
V58.0Radioterapi
V58.11Encounteruntukkemoterapiantineoplastik
V58.12Encounteruntukimunoterapiantineoplastik
V59.XDonor
V66.0pemulihandanperawatan paliatifsetelah operasi
V66.1pemulihandanperawatan paliatifradioterapiberikut
KemoterapiV66.2pemulihandanperawatan paliatifberikut
V66.3pemulihandanperawatan paliatifpsikoterapidan pengobatanberikutlainnya untukgangguan mental
V66.4pemulihandanperawatan paliatifsetelah pengobatanfraktur
V66.5pemulihandanperawatan paliatifsetelah pengobatanlainnya
V66.6pemulihandanperawatan paliatifsetelah pengobatangabungan
V66.9pemulihanTidak disebutkan
V68.XEncountersuntuk tujuan administratif
V70.0rutinpemeriksaan kesehatanumumdi fasilitaspelayanan kesehatan
V70.1Umumpemeriksaan kejiwaan, yang diminta olehotoritas
V70.2Umumpemeriksaan kejiwaan, danlainnyayang tidak ditentukan
Pemeriksaan medisV70.3lainuntuk tujuan administratif
V70.4Pemeriksaan untukalasanmedikolegal
PemeriksaanV70.5Kesehatansubpopulasididefinisikan

Pemeriksaan V70.6 Kesehatan dalam survei populasi

V70.8 lain ditentukan pemeriksaan kesehatan umum
V70.9 Tidak disebutkan pemeriksaan kesehatan umum
V71.X Pengamatan dan evaluasi untuk kondisi diduga tidak ditemukan

Klasifikasi tambahan Penyebab Eksternal Cedera dan Keracunan (E-kode, E800-E999)

Pengantar: Pedoman ini disediakan bagi mereka yang saat ini mengumpulkan kode E agar akan ada
standarisasi dalam proses. Jika institusi Anda berencana untuk mulai mengumpulkan kode E, pedoman
ini harus diterapkan. Penggunaan kode E adalah tambahan untuk aplikasi ICD-9-CM kode diagnosis.
Penyebab eksternal cedera dan keracunan kode (kategori E000 dan E800-E999) dimaksudkan untuk
menyediakan data untuk penelitian cedera dan evaluasi strategi pencegahan cedera. Kode Kegiatan
(kategori E001-E030) yang dimaksudkan untuk digunakan untuk menggambarkan aktivitas seseorang
mencari perawatan untuk luka serta kondisi kesehatan lainnya, ketika cedera atau kondisi kesehatan
lainnya dihasilkan dari suatu kegiatan atau aktivitas berkontribusi kondisi. Kode E menangkap
bagaimana cedera, keracunan, atau merugikan efek yang terjadi (penyebab), maksud (yang tidak
disengaja atau tidak disengaja, atau disengaja, seperti bunuh diri atau penyerangan), status orang
tersebut (misalnya sipil, militer), aktivitas terkait dan tempat di mana peristiwa itu terjadi.

Beberapa kategori utama dari kode E meliputi:

kecelakaan transportasi
keracunan dan efek samping obat, bahan obat dan biologi
kecelakaan jatuh
kecelakaan yang disebabkan oleh kebakaran dan api
kecelakaan karena faktor alam dan lingkungan
Efek akhir dari kecelakaan, serangan atau cedera diri
serangan atau cedera sengaja ditimbulkan
bunuh diri atau cedera diri ditimbulkan
Panduan ini berlaku untuk pengkodean dan kumpulan kode E dari catatan di rumah sakit, klinik
rawat jalan, gawat darurat, pengaturan rawat jalan lainnya dan kantor penyedia, dan pengaturan
perawatan nonacute, kecuali ketika pedoman khusus lainnya berlaku.

UmumEKodeCodingPedoman
1) Digunakan dengankodedi kisaran001-V91
KodeEdarikategoriE800-E999 dapat digunakandengankodedi kisaran001-V91, yang menunjukkancedera,
keracunan, atau efeksampingkarenapenyebabeksternal.

Kode aktivitas E (kategori E001-E030) dapat digunakan dengan kode di kisaran 001-V91 yang
menunjukkan cedera, atau kondisi kesehatan lain yang dihasilkan dari suatu kegiatan, atau
aktivitas berkontribusi kondisi.

2) Menetapkan kode E yang sesuai untuk semua perawatan awal

Menetapkan kode E yang sesuai untuk pertemuan awal cedera, keracunan, atau efek samping
obat, bukan untuk pengobatan selanjutnya.
Penyebab eksternal kode cedera (E-kode) dapat ditugaskan sementara kode fraktur akut masih
berlaku.
Lihat Bagian IC17.b.1 untuk coding patah tulang akut.

3) GunakanberbagaikodeE
Gunakanberbagai macamkodeE(E800 -E999) untuk benar-benarmenggambarkanpenyebab,
maksuddantempatkejadian, jika berlaku, untuk semualuka, keracunan, dan efeksamping obat.
Lihata.1.), J.), Dank.) Dalam bagian iniuntuk informasi tentangpenggunaanstatus dan aktivitaskodeE.

4) MenetapkansebanyakkodeEyang diperlukan
MenetapkansebanyakkodeEyang diperlukanuntuk sepenuhnyamenjelaskan setiappenyebab.

5) PemilihankodeEyang sesuai
PemilihankodeEyang sesuaidipanduolehIndeksuntukPenyebabeksternal, yang terletaksetelahindeks
alfabetpenyakitdan denganInklusi danEksklusicatatandalam DaftarTabel.

6) kodeEtidak pernahbisa menjadidiagnosisutama

KodeEtidak pernahdapat menjadipokok(pertama terdaftar) diagnosis.

7) penyebabeksternalkode(s) dengan sindromresponinflamasisistemik(SIRS)

Kodepenyebabeksternaltidak sesuaidengan kodedarisubkategori995,9, kecuali
pasienjugamemilikikondisi lainyangkodeEakan sesuai(seperti cedera, keracunan, atau efeksamping obat.
8) Beberapa Penyebab E Kode Coding Pedoman
Lebih dari satu E-kode yang diperlukan untuk sepenuhnya menggambarkan penyebab eksternal
penyakit, cedera atau keracunan. Penugasan E-kode harus diurutkan dalam prioritas berikut:
Jika dua atau lebih peristiwa menyebabkan luka yang terpisah, kode E harus ditugaskan untuk
setiap penyebab. Yang pertama tercatat E kode akan dipilih dalam urutan berikut:
Kode E untuk anak dan dewasa melanggar mengambil prioritas di atas semua kode E lainnya.
Lihat Bagian IC19.e., Anak dan pedoman penyalahgunaan Dewasa.
Kode E untuk acara terorisme mengambil prioritas di atas semua kode E lainnya kecuali anak
dan kekerasan dewasa.
Kode E untuk acara bencana mengambil prioritas di atas semua kode E lainnya kecuali anak dan
dewasa kekerasan dan terorisme.
Kode E kecelakaan transportasi mengambil prioritas di atas semua kode E lainnya kecuali
peristiwa bencana, anak dan dewasa kekerasan dan terorisme.
Aktivitas dan kode status penyebab eksternal ditugaskan mengikuti semua kausal (niat) kode E.

Kode E pertama yang terdaftar harus sesuai dengan penyebab diagnosis yang paling serius akibat
serangan, kecelakaan, atau menyakiti diri, mengikuti urutan hirarki yang tercantum di atas.

9) Jika format pelaporan membatasi jumlah kode E

Jika format pelaporan membatasi jumlah kode E yang dapat digunakan dalam pelaporan data
klinis, melaporkan kode untuk penyebab / niat yang paling berkaitan dengan diagnosis utama.
Jika izin Format penangkapan kode tambahan E, penyebab / niat, termasuk kesialan medis,
peristiwa tambahan harus dilaporkan daripada kode untuk tempat, kegiatan atau status eksternal.

b. Tempat Pedoman Terjadinya

Gunakan kode tambahan dari kategori E849 untuk menunjukkan Tempat Kejadian. The Tempat
Kejadian menggambarkan tempat peristiwa itu terjadi dan tidak aktivitas pasien pada saat acara.
Jangan gunakan E849.9 jika tempat kejadian tidak disebutkan.
c. Efek samping dari obat-obatan, obat dan Pedoman Bahan Biologis
1) Jangan kode langsung dari Daftar Obat
Jangan kode langsung dari Daftar Obat dan Bahan Kimia. Selalu merujuk kembali ke Daftar
Tabel.

2) Gunakansebanyakkodeyang diperlukanuntuk menggambarkan

Gunakansebanyakkodeyang diperlukanuntuk menjelaskansepenuhnyasemua obat, bahan obatatau
biologis.
JikaformatpelaporanmembatasijumlahkodeE, dan adakodedigitkeempatyang berbedadalam
kategoritigadigityang sama, menggunakankode untuk"lain yang ditentukan" darikategoriobat, obatatau
zatbiologis. Jika tidak ada"lain yang ditentukan" kode dalamkategori itu,gunakansesuai"Tidak
disebutkan" kodedalam kategori tersebut.
JikaformatpelaporanmembatasijumlahkodeE, dankodeyangberbedadalamtiga kategoridigit,
menetapkanEkode yang sesuaiuntuk beberapaobat laindan zatobat.
3) JikakodeEyang samaakanmenggambarkanagen penyebab
JikakodeEyang samaakanmenggambarkanagen penyebablebihdari satureaksi yang merugikan,
menetapkankodehanya sekali.
4) Jika duaatau lebihobat, bahan obatatau biologis
Jikadua atau lebihobat, obatataubahan biologidilaporkan, kodemasing-
masingindividukecualikodekombinasitercantum dalamTabelObatdanBahan Kimia. Dalam hal
ini,menetapkanEkode untukkombinasi.

5) Ketikareaksihasildari interaksiobat(s)
Ketikahasilreaksidari interaksiobat(s) dan alkohol, menggunakan kodekeracunandan kodeEuntuk
keduanya.
6) Kodedari seriE930-E949
Kodedari seriE930-E949 harus digunakanuntuk mengidentifikasizatpenyebabuntukefek burukdariobat,
bahan obatdan biologis, benarditentukandan dikeloladengan baik. Efeknya, sepertitakikardia, delirium,
pendarahangastrointestinal, muntah, hipokalemia, hepatitis, gagal ginjal, atau kegagalanpernapasan,
dikodekandandiikuti olehkode yang sesuaidari seriE930-E949.

d. Pedomananak danPenyalahgunaanDewasa
1) cederaDisengaja
Ketikapenyebabcederaatau kelalaianadalahanakdisengaja ataupenyalahgunaandewasa,
pertamaterdaftarEkodeharusditugaskan darikategoriE960-E968, Pembunuhandan
cederasengajaditimbulkan olehorang lain, (kecuali kategoriE967). KodeEdari kategoriE967, Anak
danpemukulandewasadanpenganiayaanlainnya, harus ditambahkansebagaikode tambahanuntuk
mengidentifikasipelaku, jika diketahui.
2) maksuddan kebocoran
Dalamkasuskelalaianketikaniatbertekad untuk menjadidisengajakodeEE904.0,
Pengabaianataumengabaikanbayi danorangtak berdaya, harus menjadi yang pertamaterdaftarEkode.

e. PedomanIntentdiketahuiataudiduga
1) Jikamaksud(kecelakaan, menyakiti diri, serangan) daripenyebabcederaataukeracunantidak diketahui
Jikamaksud(kecelakaan, menyakiti diri, serangan) daripenyebabcederaataukeracunantidak
diketahuiatautidak ditentukan, kodemaksudsebagaiditentukanE980-E989.
2) Jikamaksud(kecelakaan, menyakiti diri, serangan) daripenyebabcederaataukeracunandipertanyakan
Jikamaksud(kecelakaan, menyakiti diri, serangan) daripenyebabcederaataukeracunandipertanyakan,
kemungkinanatau dugaan, kodemaksudsebagaiditentukanE980-E989.

f. Penyebab belum ditentukan

Ketika maksud dari cedera atau keracunan diketahui, tetapi penyebabnya tidak diketahui, kode
penggunaan: E928.9, kecelakaan Tidak disebutkan, E958.9, bunuh diri dan self-ditimbulkan
cedera dengan cara yang tidak ditentukan, dan E968.9, Assault dengan cara yang tidak
ditentukan .
Kode E ini harus jarang digunakan, sebagai dokumentasi dalam catatan medis, baik di rawat
jalan rawat inap dan pengaturan lainnya, biasanya harus memberikan detail yang cukup untuk
menentukan penyebab cedera.

g. Efek akhir dari Pedoman Penyebab Eksternal

1) Biaya efek kode E
Kode E akhir efek ada untuk cedera dan keracunan tetapi tidak untuk efek samping dari obat-
obatan, kesialan dan komplikasi bedah.
2) Kode Akhir efek E (E929, E959, E969, E977, E989, atau E999.1)
Efek akhir kode E (E929, E959, E969, E977, E989, atau E999.1) harus digunakan dengan
laporan efek terlambat atau sekuele yang dihasilkan dari cedera sebelumnya atau keracunan
(905-909).

3) Akhir efek kode E dengan cedera saat berhubungan

Efek akhir kode E tidak boleh digunakan dengan alam saat ini terkait kode cedera.

4) Penggunaan kode E efek terlambat untuk kunjungan berikutnya

Gunakan efek akhir E kode untuk kunjungan berikutnya ketika efek akhir dari cedera awal atau
keracunan dirawat. Tidak ada akhir efek E kode untuk efek samping obat.
Jangan menggunakan efek akhir E kode untuk kunjungan berikutnya untuk tindak lanjut
perawatan (misalnya, untuk menilai penyembuhan, menerima terapi rehabilitatif) dari cedera
atau keracunan bila tidak ada efek akhir dari cedera telah didokumentasikan.

h. Kecelakaan dan Komplikasi Pedoman Perawatan

1) Kisaran Kode E870-E876
Menetapkan kode di kisaran E870-E876 jika kesialan dinyatakan oleh provider. Ketika menerapkan
pedoman kode E yang berkaitan dengan sequencing, kode E ini dianggap kode kausal.

2) Kisaran Kode E878-E879

Menetapkan kode di kisaran E878-E879 jika penyedia atribut reaksi abnormal atau komplikasi kemudian
untuk prosedur bedah atau medis, tetapi tidak menyebutkan kecelakaan pada saat prosedur sebagai
penyebab reaksi.

i. Pedoman terorisme
1) Penyebab cedera diidentifikasi oleh Pemerintah Federal (FBI) sebagai terorisme
Ketika penyebab cedera diidentifikasi oleh Pemerintah Federal (FBI) sebagai
terorisme, E-kode pertama yang terdaftar harus kode dari kategori E979,
Terorisme. Definisi terorisme yang dipekerjakan oleh FBI ditemukan di catatan
inklusi di E979. Terorisme E-kode merupakan satu-satunya E-kode yang harus
diberikan. Kode E tambahan dari kategori serangan tidak harus ditetapkan.

2) Penyebab cedera diduga merupakan hasil dari terorisme

Ketika penyebab cedera diduga merupakan hasil dari terorisme kode dari kategori
E979 tidak harus ditetapkan. Menetapkan kode di kisaran kode E keadaan pada
dokumentasi maksud dan mekanisme berbasis.

2) Kode E979.9, Terorisme, efek sekunder

Menetapkan kode E979.9, Terorisme, efek sekunder, untuk kondisi yang terjadi setelah
acara teroris. Kode ini tidak boleh diberikan untuk kondisi yang disebabkan oleh aksi
teroris awal.
 4) tabulasi statistik kode terorisme
Untuk keperluan statistik kode ini akan ditabulasi dalam kategori untuk penyerangan,
memperluas kategori arus dari E960-E969 untuk memasukkan E979 dan E999.1.

j. Kode aktivitas Pedoman

Menetapkan kode dari kategori E001-E030 untuk menggambarkan aktivitas yang menyebabkan atau
memberikan kontribusi terhadap cedera atau kondisi kesehatan lainnya.

Tidak seperti kode E lainnya, kode E aktivitas dapat ditugaskan untuk menunjukkan kondisi kesehatan
(bukan hanya luka) dihasilkan dari suatu kegiatan, atau aktivitas berkontribusi kondisi

Kode aktivitas yang tidak berlaku untuk keracunan, efek samping, kesialan atau efek akhir.

Jangan menetapkan E030, aktivitas Tidak disebutkan, jika aktivitas tersebut tidak dinyatakan.

k. Status penyebab eksternal

Kode dari kategori E000, status penyebab eksternal, harus diserahkan setiap kali kode E lainnya
ditugaskan untuk sebuah pertemuan, termasuk kode E Activity, kecuali untuk acara tertera di bawah ini.
Menetapkan kode dari kategori E000, status penyebab eksternal, untuk menunjukkan status pekerjaan
orang pada saat peristiwa itu terjadi. Kode status menunjukkan apakah peristiwa itu terjadi selama
aktivitas militer, apakah orang non-militer sedang bekerja, apakah seseorang termasuk siswa atau
relawan terlibat dalam kegiatan non-kerja pada saat acara kausal.

Sebuah kode dari E000, status penyebab eksternal, harus ditetapkan, jika memungkinkan, dengan lain
penyebab kode eksternal, seperti kecelakaan transportasi dan jatuh. Kode status penyebab eksternal
yang tidak berlaku untuk keracunan, efek samping, kesialan atau efek akhir.
Jangan menetapkan kode dari kategori E000 jika tidak ada kode E lainnya (penyebab, aktivitas) berlaku
untuk pertemuan itu.

Jangan menetapkan kode E000.9, Tidak disebutkan statusnya penyebab eksternal, jika status tidak
disebutkan.

Bagian II. Pemilihan Kepala Diagnosis

Keadaan rawat inap selalu mengatur pemilihan diagnosis utama. Diagnosis utama didefinisikan di
Rumah Sakit Seragam Discharge Data Set (UHDDS) sebagai "kondisi yang didirikan setelah studi untuk
menjadi terutama bertanggung jawab untuk occasioning penerimaan pasien ke rumah sakit untuk
perawatan."

The UHDDS definisi yang digunakan oleh rumah sakit untuk melaporkan data elemen rawat inap dengan
cara standar. Unsur-unsur data dan definisi mereka dapat ditemukan di 31 Juli 1985, Federal Register
(Vol. 50, No, 147), hlm. 31038-40.

Sejak saat itu penerapan definisi UHDDS telah diperluas untuk mencakup semua pengaturan non-rawat
jalan (perawatan akut, jangka pendek, perawatan jangka panjang dan rumah sakit jiwa; lembaga
kesehatan rumah, fasilitas rehabilitasi, rumah jompo, dll).

Dalam menentukan diagnosis pokok konvensi coding dalam ICD-9-CM, Volume I dan II lebih diutamakan
daripada pedoman pengkodean resmi.
(Lihat Bagian I.A., Konvensi untuk ICD-9-CM)

Pentingnya, dokumentasi lengkap konsisten dalam rekam medis tidak bisa terlalu ditekankan. Tanpa
dokumentasi tersebut penerapan semua pedoman pengkodean adalah sulit, jika bukan tidak mungkin,
tugas

A. Kode untuk gejala, tanda-tanda, dan kondisi tidak jelas

Kode untuk gejala, tanda-tanda, dan kondisi tidak jelas dari Bab 16 tidak untuk digunakan sebagai
diagnosis utama saat diagnosis definitif terkait telah ditetapkan.

B. Dua atau kondisi yang lebih saling terkait, masing-masing berpotensi memenuhi definisi untuk
diagnosis utama

Ketika ada dua atau lebih saling terkait kondisi (seperti penyakit dalam yang sama bab ICD-9-CM atau
manifestasi khas terkait dengan penyakit tertentu) berpotensi memenuhi definisi diagnosis utama, baik
kondisi dapat diurutkan pertama, kecuali keadaan dari masuk, terapi yang diberikan, Tabel Daftar, atau
Indeks abjad menunjukkan sebaliknya.

C. Dua atau lebih diagnosa yang sama memenuhi definisi untuk diagnosis utama

Dalam contoh yang tidak biasa ketika dua atau lebih diagnosa sama memenuhi kriteria untuk diagnosis
pokok sebagaimana ditentukan oleh keadaan masuk, pemeriksaan diagnostik dan / atau terapi yang
disediakan, dan Indeks abjad, Tabel Daftar, atau pedoman pengkodean lain tidak memberikan arahan
sequencing, salah satu dari diagnosis dapat diurutkan pertama.

D. Dua atau kondisi yang lebih komparatif atau kontras.

Pada kasus yang jarang terjadi ketika dua diagnosis atau lebih kontras atau perbandingan
didokumentasikan sebagai "baik / atau" (atau istilah sejenis), mereka dikodekan sebagai jika diagnosis
dikonfirmasi dan diagnosis yang diurutkan sesuai dengan keadaan pengakuan. Jika tidak ada penentuan
lebih lanjut dapat dibuat untuk yang diagnosis harus pokok, baik diagnosis dapat diurutkan pertama.

E. Gejala (s) diikuti oleh kontras / diagnosis banding

Ketika gejala (s) diikuti oleh kontras / diagnosis banding, kode gejala yang diurutkan pertama. Semua
kontras / diagnosis banding harus dikodekan sebagai diagnosis tambahan.

F. rencana pengobatan asli tidak dilakukan

Urutan sebagai kepala sekolah diagnosis kondisi, yang setelah studi disebabkan yang masuk ke rumah
sakit, meskipun pengobatan mungkin tidak telah dilakukan karena keadaan yang tak terduga.
G. Komplikasi operasi dan perawatan medis lainnya

Ketika masuk adalah untuk pengobatan komplikasi yang dihasilkan dari operasi atau perawatan medis
lainnya, kode komplikasi yang diurutkan sebagai diagnosis utama. Jika komplikasi diklasifikasikan untuk
seri 996-999 dan kode tidak memiliki kekhususan yang diperlukan dalam menggambarkan komplikasi,
kode tambahan untuk komplikasi tertentu harus ditetapkan.

H. Uncertain Diagnosis

Jika diagnosis didokumentasikan pada saat debit memenuhi syarat sebagai "kemungkinan", "dicurigai",
"mungkin", "dipertanyakan", "mungkin", atau "masih harus dikesampingkan", atau istilah serupa lainnya
yang menunjukkan ketidakpastian, kode kondisi seperti itu ada atau didirikan. Dasar untuk panduan ini
adalah pemeriksaan diagnostik, pengaturan untuk pemeriksaan lebih lanjut atau observasi, dan
pendekatan terapi awal yang sesuai paling dekat dengan diagnosis didirikan.

Catatan: Panduan ini hanya berlaku untuk penerimaan rawat inap untuk jangka pendek,, perawatan
jangka panjang akut dan rumah sakit jiwa.

I. Penerimaan dari Satuan Observation

1. Penerimaan Setelah Pengamatan Medis

Ketika seorang pasien dirawat di unit pengamatan untuk suatu kondisi medis yang baik memburuk atau
tidak membaik, dan kemudian mengaku sebagai pasien rawat inap rumah sakit yang sama untuk kondisi
medis yang sama, diagnosis utama akan menjadi kondisi medis yang menyebabkan pengakuan rumah
sakit.

2. Pendaftaran Mengikuti Pos Pengamatan-Operative

Ketika seorang pasien dirawat di unit pengamatan untuk memantau kondisi (atau komplikasi) yang
mengembangkan setelah operasi rawat jalan, dan kemudian selanjutnya mengakui sebagai pasien rawat
inap rumah sakit yang sama, rumah sakit harus menerapkan Rumah Sakit Seragam Discharge Data Set
(UHDDS) definisi diagnosis utama sebagai "kondisi yang didirikan setelah studi untuk menjadi terutama
bertanggung jawab untuk occasioning penerimaan pasien ke rumah sakit untuk perawatan."

J. Penerimaan dari Bedah Rawat Jalan

Ketika seorang pasien menerima operasi di departemen bedah rawat jalan rumah sakit dan kemudian
mengakui untuk melanjutkan rawat inap di rumah sakit yang sama, pedoman berikut harus diikuti dalam
memilih diagnosis utama untuk rawat inap:

• Jika alasan untuk rawat inap adalah komplikasi, menetapkan komplikasi sebagai diagnosis utama.
• Jika tidak ada komplikasi, atau kondisi lainnya, didokumentasikan sebagai alasan untuk rawat inap,
menetapkan alasan untuk operasi rawat jalan sebagai diagnosis utama.
• Jika alasan untuk rawat inap adalah kondisi lain yang tidak terkait dengan operasi, menetapkan kondisi
yang tidak terkait sebagai diagnosis utama.

Bagian III. Pelaporan Diagnosis tambahan

ATURAN UMUM UNTUK LAIN (TAMBAHAN) DIAGNOSIS

Untuk tujuan pelaporan definisi untuk "diagnosis lain" ditafsirkan sebagai kondisi tambahan
yang mempengaruhi perawatan pasien dalam hal yang memerlukan:

evaluasi klinis; atau

terapi pengobatan; atau
prosedur diagnostik; atau
panjang diperpanjang tinggal di rumah sakit; atau
peningkatan perawatan dan / atau pemantauan.

The UHDDS item # 11-b mendefinisikan Diagnosis lain sebagai "semua kondisi yang hidup berdampingan
pada saat masuk, yang mengembangkan kemudian, atau yang mempengaruhi perlakuan yang diterima
dan / atau lama tinggal. Diagnosis yang berhubungan dengan episode sebelumnya yang tidak memiliki
bantalan pada saat tinggal di rumah sakit yang harus dikeluarkan. "UHDDS definisi berlaku untuk pasien
rawat inap di perawatan akut, jangka pendek, perawatan jangka panjang dan pengaturan rumah sakit
jiwa. The UHDDS definisi yang digunakan oleh rumah sakit perawatan akut jangka pendek untuk
melaporkan elemen data rawat inap dengan cara standar. Unsur-unsur data dan definisi mereka dapat
ditemukan di 31 Juli 1985, Federal Register (Vol. 50, No, 147), hlm. 31038-40.

Sejak saat itu penerapan definisi UHDDS telah diperluas untuk mencakup semua pengaturan non-rawat
jalan (perawatan akut, jangka pendek, perawatan jangka panjang dan rumah sakit jiwa; lembaga
kesehatan rumah, fasilitas rehabilitasi, rumah jompo, dll).

Pedoman berikut ini untuk diterapkan dalam menetapkan "diagnosis lain" ketika tidak Indeks abjad
maupun Daftar Tabel di ICD-9-CM memberikan arahan. Pencatatan diagnosis dalam catatan pasien
adalah tanggung jawab penyedia menghadiri.

Kondisi Sebelumnya A.
Jika operator sudah termasuk diagnosis dalam laporan diagnostik akhir, seperti ringkasan debit atau
lembar wajah, itu harus biasanya dikodekan. Beberapa penyedia termasuk dalam laporan diselesaikan
kondisi diagnostik atau diagnosa dan prosedur status posting dari masuk sebelumnya yang tidak
memiliki bantalan pada saat tinggal. Kondisi seperti itu tidak harus dilaporkan dan kode hanya jika
diperlukan oleh kebijakan rumah sakit.

Namun, kode sejarah (V10-V19) dapat digunakan sebagai kode sekunder jika sejarah kondisi atau
sejarah keluarga berdampak pada perawatan atau pengaruh saat pengobatan.

B. Temuan Abnormal
Temuan abnormal (laboratorium, x-ray, patologis, dan hasil diagnostik lainnya) tidak dikodekan dan
dilaporkan kecuali penyedia menunjukkan signifikansi klinis mereka. Jika temuan berada di luar kisaran
normal dan penyedia menghadiri telah memerintahkan tes lainnya untuk mengevaluasi kondisi atau
pengobatan yang diresepkan, adalah tepat untuk meminta penyedia apakah temuan yang abnormal
harus ditambahkan.

Harap dicatat: ini berbeda dari praktek coding di rawat jalan pengaturan untuk coding pertemuan untuk
tes diagnostik yang telah ditafsirkan oleh penyedia.

C. Uncertain Diagnosis
Jika diagnosis didokumentasikan pada saat debit memenuhi syarat sebagai "kemungkinan", "dicurigai",
"mungkin", "dipertanyakan", "mungkin", atau "masih harus dikesampingkan" atau istilah serupa lainnya
yang menunjukkan ketidakpastian, kode kondisi seolah-olah ada atau didirikan. Dasar untuk panduan ini
adalah pemeriksaan diagnostik, pengaturan untuk pemeriksaan lebih lanjut atau observasi, dan
pendekatan terapi awal yang sesuai paling dekat dengan diagnosis didirikan.

Catatan: Panduan ini hanya berlaku untuk penerimaan rawat inap untuk jangka pendek,, perawatan
jangka panjang akut dan rumah sakit jiwa.

Bagian IV.Diagnostic Coding dan Pedoman Pelaporan untuk

Pelayanan Rawat Jalan
Ini coding pedoman untuk diagnosis pasien rawat jalan telah disetujui untuk digunakan oleh rumah sakit
/ penyedia di coding dan pelaporan layanan rawat jalan berbasis rumah sakit dan kunjungan kantor
berbasis penyedia.

Informasi tentang penggunaan singkatan tertentu, tanda baca, simbol, dan konvensi lainnya yang
digunakan dalam ICD-9-CM Tabel Daftar (kode nomor dan judul), dapat ditemukan dalam Bagian IA
pedoman ini, di bawah "Konvensi Digunakan dalam Daftar Tabel . "Informasi tentang urutan yang benar
untuk digunakan dalam menemukan kode juga dijelaskan dalam Bagian I.

Istilah menemukan dan mengunjungi sering digunakan secara bergantian dalam menggambarkan kontak
layanan rawat jalan dan, oleh karena itu, muncul bersama dalam panduan ini tanpa membedakan satu
dari yang lain.

Meskipun konvensi dan pedoman umum berlaku untuk semua pengaturan, coding pedoman untuk
rawat jalan dan penyedia pelaporan diagnosis akan bervariasi dalam sejumlah hal dari orang-orang
untuk diagnosis rawat inap, mengakui bahwa:

uniform Hospital Discharge Data Set (UHDDS) definisi diagnosis utama hanya berlaku untuk pasien rawat
inap di, jangka pendek, perawatan jangka panjang akut dan rumah sakit jiwa.

Coding pedoman untuk diagnosis tidak meyakinkan (kemungkinan, diduga, menyingkirkan, dll) yang
dikembangkan untuk pelaporan rawat inap dan tidak berlaku untuk pasien rawat jalan.
A. Pemilihan kondisi pertama yang terdaftar
Dalam pengaturan rawat jalan, istilah pertama yang terdaftar diagnosis digunakan sebagai pengganti
diagnosis.In utama menentukan diagnosis pertama yang terdaftar konvensi pengkodean ICD-9-CM, serta
pedoman umum dan penyakit tertentu lebih diutamakan daripada rawat jalan pedoman.

Diagnosis sering tidak ditetapkan pada saat awal pertemuan / kunjungan. Mungkin butuh dua atau lebih
kunjungan sebelum diagnosis dikonfirmasi.

Aturan yang paling penting melibatkan mulai mencari kode tugas yang benar melalui Indeks abjad. Tidak
pernah mulai mencari awalnya dalam Daftar Tabel karena ini akan menyebabkan kesalahan coding.

Bedah 1. Rawat Jalan

Ketika seorang pasien menyajikan untuk operasi rawat jalan, kode alasan untuk operasi sebagai yang
pertama yang terdaftar diagnosis (alasan pertemuan itu), bahkan jika operasi tidak dilakukan karena
kontraindikasi.

2. Observasi Tetap
Ketika seorang pasien mengaku untuk observasi untuk kondisi medis, menetapkan kode untuk kondisi
medis sebagai diagnosis pertama yang terdaftar.

Ketika seorang pasien menyajikan untuk operasi rawat jalan dan mengembangkan komplikasi yang
membutuhkan masuk ke pengamatan, kode alasan untuk operasi sebagai yang pertama dilaporkan
diagnosis (alasan pertemuan itu), diikuti oleh kode untuk komplikasi sebagai diagnosa sekunder.

B. Kode dari 001,0 melalui V91.99

Kode yang sesuai atau kode dari 001,0 melalui V91.99 harus digunakan untuk mengidentifikasi
diagnosis, gejala, kondisi, masalah, keluhan, atau alasan lain (s) untuk pertemuan / kunjungan.

C. pelaporan yang akurat dari ICD-9-CM kode diagnosis

Untuk pelaporan yang akurat dari kode diagnosis ICD-9-CM, dokumentasi harus menjelaskan kondisi
pasien, menggunakan terminologi yang mencakup diagnosis spesifik serta gejala, masalah, atau alasan
untuk pertemuan itu. Ada kode ICD-9-CM untuk menggambarkan semua ini.

D. Pemilihan kode 001,0 melalui 999,9

Pemilihan kode 001,0 melalui 999,9 akan sering digunakan untuk menggambarkan alasan pertemuan
itu. Kode-kode ini adalah dari bagian dari ICD-9-CM untuk klasifikasi penyakit dan cedera (misalnya
penyakit infeksi dan parasit, neoplasma, gejala, tanda-tanda, dan kondisi tidak jelas, dll).

E. Kode yang menggambarkan gejala dan tanda-tanda

Kode yang menggambarkan gejala dan tanda-tanda, sebagai lawan diagnosis, dapat diterima untuk
tujuan pelaporan saat diagnosis belum ditetapkan (dikonfirmasi) oleh provider. Bab 16 dari ICD-9-CM,
Gejala, Tanda, dan kondisi sakit-didefinisikan (kode 780,0-799,9) mengandung banyak, tapi tidak semua
kode untuk gejala.
F. Encounters untuk keadaan selain penyakit atau cedera

ICD-9-CM memberikan kode untuk menangani pertemuan untuk keadaan selain penyakit atau cedera.
Klasifikasi Tambahan faktor yang Mempengaruhi Status Kesehatan dan Kontak dengan Pelayanan
Kesehatan (V01.0- V91.99) disediakan untuk menangani kesempatan ketika kondisi selain penyakit atau
cedera dicatat sebagai diagnosis atau masalah. Lihat Bagian I.C. 18 untuk informasi tentang V-kode.

G. Tingkat Metadata Coding

1. Kode ICD-9-CM dengan 3, 4, atau 5 digit

ICD-9-CM terdiri dari kode dengan baik 3, 4, atau 5 digit. Kode dengan tiga digit termasuk dalam ICD-9-
CM sebagai judul dari kategori kode yang dapat dibagi lagi dengan menggunakan keempat dan / atau
kelima digit, yang menyediakan spesifisitas lebih besar.

2. Penggunaan jumlah penuh digit diperlukan untuk kode

Sebuah kode tiga digit akan digunakan hanya jika tidak dibagi lagi. Dimana subkategori keempat-digit
dan / atau sub-klasifikasi lima digit yang disediakan, mereka harus ditetapkan. Sebuah kode tidak valid
jika belum kode untuk jumlah penuh digit diperlukan untuk kode itu.

Lihat juga pembahasan di bawah Bagian IB3., General Coding Pedoman, Tingkat perincian Coding

H. ICD-9-CM kode untuk diagnosis, kondisi, masalah, atau alasan lain untuk pertemuan / kunjungan

Daftar pertama kode ICD-9-CM untuk diagnosis, kondisi, masalah, atau alasan lain untuk pertemuan /
kunjungan ditampilkan dalam rekam medis menjadi terutama bertanggung jawab untuk layanan yang
disediakan. Daftar kode tambahan yang menggambarkan kondisi hidup bersama. Dalam beberapa kasus
diagnosis pertama yang terdaftar mungkin merupakan gejala saat diagnosis belum ditetapkan
(dikonfirmasi) oleh dokter.

I. diagnosis yang tak menentu

Jangan diagnosis kode didokumentasikan sebagai "kemungkinan", "dicurigai," "dipertanyakan,"
"mengesampingkan", atau "diagnosis bekerja" atau istilah serupa lainnya yang menunjukkan
ketidakpastian. Sebaliknya, kode kondisi (s) ke tingkat tertinggi kepastian untuk itu pertemuan /
kunjungan, seperti gejala, tanda-tanda, hasil tes yang abnormal, atau alasan lain untuk kunjungan.
Harap dicatat: ini berbeda dengan praktek coding yang digunakan oleh jangka pendek, perawatan akut,
perawatan jangka panjang dan rumah sakit jiwa.

j.Penyakit kronis
Penyakit kronis diperlakukan secara berkelanjutan dapat kode dan dilaporkan sebanyak pasien
menerima pengobatan dan perawatan untuk kondisi tersebut (s)

k. Kode segala kondisi didokumentasikan yang hidup berdampingan

Kode segala kondisi didokumentasikan yang hidup berdampingan pada saat pertemuan / kunjungan,
dan membutuhkan atau mempengaruhi perawatan perawatan pasien atau manajemen. Jangan kondisi
kode yang sebelumnya dirawat dan tidak ada lagi. Namun, kode sejarah (V10-V19) dapat digunakan
sebagai kode sekunder jika sejarah kondisi atau sejarah keluarga berdampak pada perawatan atau
pengaruh saat pengobatan.

l. Pasien yang menerima layanan diagnostik hanya

Untuk pasien yang menerima layanan diagnostik hanya selama pertemuan / kunjungan, urutan pertama
diagnosis, kondisi, masalah, atau alasan lain untuk pertemuan / kunjungan ditampilkan dalam rekam
medis menjadi terutama bertanggung jawab untuk layanan rawat jalan yang disediakan selama
pertemuan / kunjungan. Kode untuk diagnosis lain (misalnya, kondisi kronis) dapat diurutkan sebagai
diagnosis tambahan.

Untuk pertemuan untuk pengujian laboratorium / radiologi rutin dalam tidak adanya tanda-tanda,
gejala, atau diagnosis terkait, menetapkan V72.5 dan / atau kode dari V72.6 subkategori. Jika pengujian
rutin dilakukan selama pertemuan yang sama sebagai ujian untuk mengevaluasi tanda, gejala, atau
diagnosis, adalah tepat untuk menetapkan kedua kode V dan kode menjelaskan alasan tes non-rutin.

Untuk pertemuan rawat jalan untuk tes diagnostik yang telah diinterpretasikan oleh dokter, dan laporan
akhir yang tersedia pada saat coding, kode apapun dikonfirmasi atau definitif diagnosis (es)
didokumentasikan dalam penafsiran. Jangan kode tanda dan gejala yang berhubungan dengan diagnosis
tambahan.

Harap dicatat: ini berbeda dari praktek coding dalam pengaturan rawat inap rumah sakit mengenai
temuan abnormal pada hasil tes.

m. Pasien yang menerima layanan terapi hanya

Untuk pasien yang menerima layanan terapi hanya selama pertemuan / kunjungan, urutan pertama
diagnosis, kondisi, masalah, atau alasan lain untuk pertemuan / kunjungan ditampilkan dalam rekam
medis menjadi terutama bertanggung jawab untuk layanan rawat jalan yang disediakan selama
pertemuan / kunjungan. Kode untuk diagnosis lain (misalnya, kondisi kronis) dapat diurutkan sebagai
diagnosis tambahan.

Satu-satunya pengecualian untuk aturan ini adalah bahwa ketika alasan utama untuk masuk /
pertemuan adalah kemoterapi, terapi radiasi, atau rehabilitasi, V kode yang sesuai untuk layanan
terdaftar pertama, dan diagnosis atau masalah yang layanan sedang dilakukan terdaftar kedua.

n. Pasien yang menerima evaluasi pra operasi hanya

Untuk pasien yang menerima evaluasi pra operasi saja, urutan pertama kode dari kategori V72.8,
pemeriksaan ditentukan lain, untuk menggambarkan konsultasi pra-op. Menetapkan kode untuk kondisi
untuk menggambarkan alasan untuk operasi sebagai diagnosis tambahan. Kode juga temuan yang
berkaitan dengan evaluasi pra-op.

O. operasi Ambulatory ( yg dapat berjalan )

Untuk operasi rawat jalan, kode diagnosis yang operasi dilakukan. Jika diagnosis pasca operasi dikenal
berbeda dengan diagnosis pra operasi pada saat diagnosis dikonfirmasi, pilih diagnosis pasca operasi
untuk coding, karena ini adalah yang paling definitif.
P. kunjungan prenatal rawat jalan Rutin
Untuk kunjungan rawat jalan prenatal rutin bila tidak ada komplikasi yang hadir, kode V22.0,
Pengawasan normal pertama kehamilan, atau V22.1, Pengawasan kehamilan normal lainnya, harus
digunakan sebagai diagnosis utama. Kode-kode ini tidak boleh digunakan bersamaan dengan pasal 11
kode.

Lampiran I
Hadir pada Penerimaan Pedoman Pelaporan
Pengenalan

Pedoman ini akan digunakan sebagai suplemen untuk ICD-9-CM Pedoman Resmi untuk Coding dan
Pelaporan untuk memfasilitasi tugas dari Hadir pada Penerimaan (POA) indikator untuk setiap diagnosis
dan penyebab eksternal kode cedera dilaporkan pada formulir klaim (UB -04 dan 837 Kelembagaan).

Pedoman ini tidak dimaksudkan untuk menggantikan pedoman apapun dalam tubuh utama dari ICD-9-
CM Pedoman Resmi untuk Coding dan Pelaporan. Pedoman POA tidak dimaksudkan untuk memberikan
bimbingan ketika kondisi harus dikodekan, melainkan, bagaimana menerapkan indikator POA untuk set
terakhir dari kode diagnosis yang telah ditetapkan sesuai dengan Bagian I, II, dan III dari resmi coding
pedoman. Setelah penugasan kode ICD-9-CM, indikator POA kemudian harus ditugaskan untuk kondisi-
kondisi yang telah dikodekan.

Seperti yang tercantum dalam Pengantar ICD-9-CM Pedoman Resmi untuk Coding dan Pelaporan, upaya
bersama antara penyedia layanan kesehatan dan coder adalah penting untuk mencapai dokumentasi
lengkap dan akurat, kode tugas, dan pelaporan diagnosa dan prosedur. Pentingnya, dokumentasi
lengkap konsisten dalam rekam medis tidak bisa terlalu ditekankan. Dokumentasi rekam medis dari
penyedia yang terlibat dalam perawatan dan pengobatan pasien dapat digunakan untuk mendukung
penentuan apakah kondisi hadir pada masuk atau tidak. Dalam konteks pedoman pengkodean resmi,
istilah "penyedia" berarti seorang dokter atau praktisi kesehatan berkualitas yang bertanggung jawab
secara hukum untuk menetapkan diagnosis pasien.

Pedoman ini bukan pengganti penilaian klinis penyedia untuk penentuan apakah kondisi itu / tidak hadir
pada masuk. Penyedia harus bertanya mengenai isu-isu yang berkaitan dengan menghubungkan tanda-
tanda / gejala, waktu hasil tes, dan waktu temuan.

Persyaratan Pelaporan Umum

Semua klaim yang melibatkan penerimaan rawat inap rumah sakit perawatan akut umum atau fasilitas
lain yang tunduk pada hukum atau peraturan yang mewajibkan pengumpulan hadir pada informasi
masuk.

Hadir pada masuk didefinisikan sebagai hadir pada saat itu agar rawat inap terjadi - kondisi yang
berkembang selama pertemuan rawat jalan, termasuk gawat darurat, observasi, atau operasi rawat
jalan, dianggap sebagai hadir pada masuk.
Indikator POA ditugaskan untuk pokok dan sekunder diagnosis (sebagaimana didefinisikan dalam Bagian
II dari Pedoman Resmi untuk Coding dan Pelaporan) dan penyebab eksternal kode cedera.

Isu yang terkait dengan konsisten, hilang, bertentangan atau tidak jelas dokumentasi masih harus
diselesaikan oleh provider.

Jika kondisi tidak akan dikodekan dan dilaporkan berdasarkan UHDDS definisi dan pedoman pengkodean
resmi saat ini, maka indikator POA tidak akan dilaporkan.

pelaporan Pilihan
Y - Ya
N - Tidak ada
U - diketahui
W - Secara klinis belum ditentukan
Unreported / Tidak digunakan (atau "1" untuk Medicare penggunaan) - (Membebaskan dari pelaporan
POA)

pelaporan Definisi
Y = hadir pada saat rawat inap
N = tidak hadir pada saat rawat inap
U = dokumentasi tidak cukup untuk menentukan apakah kondisi hadir pada masuk
W = penyedia tidak dapat klinis menentukan apakah kondisi hadir pada masuk atau tidak

Jangka waktu untuk POA Identifikasi dan Dokumentasi

Tidak ada jangka waktu yang diperlukan untuk ketika penyedia (per definisi "penyedia" digunakan dalam
pedoman ini) harus mengidentifikasi atau dokumen kondisi untuk hadir pada masuk. Dalam beberapa
situasi klinis, hal itu mungkin tidak mungkin bagi penyedia untuk membuat diagnosis definitif (atau
kondisi tidak diakui atau dilaporkan oleh pasien) untuk jangka waktu setelah masuk. Dalam beberapa
kasus mungkin beberapa hari sebelum penyedia tiba di diagnosis definitif. Ini tidak berarti bahwa kondisi
itu tidak hadir pada masuk. Penentuan apakah kondisi itu hadir pada masuk atau tidak akan didasarkan
pada pedoman POA berlaku sebagaimana tercantum dalam dokumen ini, atau pada penilaian klinis
terbaik penyedia.

Jika pada saat kode tugas dokumentasi jelas apakah kondisi hadir pada masuk atau tidak, adalah tepat
untuk query penyedia untuk klarifikasi.

Menetapkan Indikator POA

Kondisi ini pada "Bebaskan dari Pelaporan" daftar
Biarkan "hadir pada masuk" lapangan kosong jika kondisi ini pada daftar
kode ICD-9-CM yang bidang ini tidak berlaku. Ini adalah satu-satunya keadaan di mana lapangan dapat
dibiarkan kosong.

POA Secara eksplisit terdokumentasi

Menetapkan Y untuk kondisi apapun penyedia eksplisit dokumen sebagai hadir pada masuk.
Menetapkan N untuk kondisi apapun penyedia eksplisit dokumen tidak hadir pada saat penerimaan.

Kondisi didiagnosis sebelum masuk rawat inap

Menetapkan "Y" untuk kondisi yang didiagnosis sebelum masuk (contoh: hipertensi, diabetes mellitus,
asma)

Kondisi didiagnosis selama masuk tapi jelas ada sebelum masuk

Menetapkan "Y" untuk kondisi didiagnosis selama pengakuan yang jelas hadir tapi tidak terdiagnosis
sampai setelah masuk terjadi.

Diagnosis selanjutnya dikonfirmasi setelah masuk dianggap hadir pada masuk jika pada saat penerimaan
mereka didokumentasikan sebagai tersangka, mungkin, menyingkirkan, diferensial diagnosis, atau
merupakan suatu penyebab dari gejala yang hadir pada saat masuk.

Kondisi berkembang selama pertemuan rawat jalan sebelum masuk rawat inap
Menetapkan Y untuk setiap kondisi yang berkembang selama pertemuan rawat jalan sebelum perintah
tertulis untuk masuk rawat inap.

Dokumentasi tidak menunjukkan apakah kondisi hadir pada masuk

Menetapkan "U" ketika dokumentasi rekam medis tidak jelas apakah kondisi itu hadir pada masuk. "U"
tidak harus secara rutin diberikan dan digunakan hanya dalam keadaan yang sangat terbatas. Coders
didorong untuk query penyedia ketika dokumentasi jelas.

Dokumentasi menyatakan bahwa hal itu tidak dapat ditentukan apakah kondisi itu atau tidak hadir
pada masuk

Menetapkan "W" ketika dokumentasi rekam medis menunjukkan bahwa itu tidak dapat ditentukan
secara klinis atau tidak kondisi itu hadir pada masuk.

Kondisi kronis dengan eksaserbasi akut selama pengakuan

Jika kode adalah kode kombinasi yang mengidentifikasi baik kondisi kronis dan eksaserbasi akut, lihat
pedoman POA yang berkaitan dengan kode kombinasi.

Jika kode kombinasi hanya mengidentifikasi kondisi kronis dan tidak eksaserbasi akut (misalnya
eksaserbasi akut leukemia kronis), menetapkan "Y."

Kondisi didokumentasikan mungkin, mungkin, diduga, atau mengesampingkan pada saat debit

Jika diagnosis akhir mengandung kemungkinan, kemungkinan, diduga, atau menyingkirkan diagnosis,
dan diagnosis ini didasarkan pada tanda-tanda, gejala atau temuan klinis yang dicurigai pada saat masuk
rawat inap, menetapkan "Y."

Jika diagnosis akhir mengandung kemungkinan, kemungkinan, diduga, atau menyingkirkan diagnosis,
dan diagnosis ini didasarkan pada tanda-tanda, gejala atau temuan klinis yang tidak hadir pada masuk,
menetapkan "N".
Kondisi didokumentasikan sebagai yang akan datang atau terancam pada saat debit

Jika diagnosis akhir berisi diagnosis yang akan datang atau terancam, dan diagnosis ini didasarkan pada
gejala atau temuan klinis yang hadir pada masuk, menetapkan "Y".

Jika diagnosis akhir berisi diagnosis yang akan datang atau terancam, dan diagnosis ini didasarkan pada
gejala atau temuan klinis yang tidak hadir pada masuk, menetapkan "N".

Kondisi akut dan kronis

Menetapkan "Y" untuk kondisi akut yang hadir pada saat masuk dan N untuk kondisi akut yang tidak
hadir pada saat penerimaan.

Menetapkan "Y" untuk kondisi kronis, meskipun kondisi tidak dapat didiagnosis sampai setelah masuk.

Jika kode tunggal mengidentifikasi kondisi baik yang akut dan kronis, lihat pedoman POA untuk kode
kombinasi.

kombinasi Kode
Menetapkan "N" jika ada bagian dari kode kombinasi tidak hadir pada penerimaan (misalnya, bronkitis
kronis obstruktif dengan eksaserbasi akut dan eksaserbasi yang tidak hadir pada masuk, tukak lambung
yang tidak dimulai pendarahan sampai setelah masuk, pasien asma mengembangkan status asmatikus
setelah masuk)

Menetapkan "Y" jika semua bagian dari kode kombinasi yang hadir pada penerimaan (misalnya, pasien
dengan nefropati diabetik diakui dengan diabetes yang tidak terkontrol)

Jika diagnosis akhir meliputi diagnosis banding atau kontras, dan keduanya hadir, atau dicurigai, pada
saat masuk, menetapkan "Y".

Untuk kode infeksi yang meliputi organisme kausal, menetapkan "Y" jika infeksi (atau tanda-tanda
infeksi) hadir pada masuk, meskipun hasil kultur mungkin tidak diketahui sampai setelah penerimaan
(misalnya, pasien mengaku dengan pneumonia dan dokumen penyedia pseudomonas sebagai
organisme penyebab beberapa hari kemudian).

Sama Kode Diagnosis untuk Dua atau Lebih Kondisi

Ketika kode diagnosis ICD-9-CM yang sama berlaku untuk dua atau lebih kondisi selama pertemuan yang
sama (misalnya kondisi bilateral, atau dua kondisi yang terpisah diklasifikasikan ke sama kode diagnosis
ICD-9-CM):

Menetapkan "Y" jika semua kondisi diwakili oleh kode ICD-9-CM tunggal yang hadir pada penerimaan
(misalnya fraktur bilateral dari tulang yang sama, tempat yang sama, dan keduanya patah tulang yang
hadir pada masuk)

Menetapkan "N" jika salah satu kondisi yang diwakili oleh kode ICD-9-CM tunggal tidak hadir pada
penerimaan (misalnya dehidrasi dengan hiponatremia ditugaskan untuk kode 276,1, tetapi hanya satu
dari kondisi ini hadir pada masuk).
Kondisi kandungan

Apakah pasien memberikan selama rawat inap saat ini tidak mempengaruhi tugas indikator POA. Faktor
yang menentukan untuk tugas POA adalah apakah komplikasi kehamilan atau kondisi kandungan
dijelaskan oleh kode hadir pada saat masuk atau tidak.

Jika komplikasi kehamilan atau kondisi kandungan hadir pada penerimaan (misalnya, pasien mengakui
dalam persalinan prematur), menetapkan "Y".

Jika komplikasi kehamilan atau kondisi kandungan tidak hadir pada penerimaan (misalnya, 2 derajat
laserasi saat melahirkan, perdarahan postpartum yang terjadi selama dirawat di rumah sakit saat ini,
gawat janin berkembang setelah masuk), menetapkan "N".

Jika kode kandungan mencakup lebih dari satu diagnosis dan salah satu diagnosa yang diidentifikasi oleh
kode yang tidak hadir pada masuk menetapkan "N".
(Misalnya, Kode 642,7, Pre-eklampsia atau eklampsia ditumpangkan pada yang sudah ada hipertensi).

Jika kode kandungan mencakup informasi yang tidak diagnosis, tidak menganggap bahwa informasi
dalam penentuan POA.
(Misalnya Kode 652.1x, Sungsang atau malpresentation lainnya berhasil dikonversi menjadi presentasi
kepala harus dilaporkan sebagai hadiah pada masuk jika janin itu sungsang pada masuk tapi diubah
menjadi presentasi kepala setelah masuk (karena konversi ke presentasi kepala tidak mewakili diagnosis,
fakta bahwa konversi terjadi setelah masuk tidak memiliki bantalan pada penentuan POA).