Anda di halaman 1dari 1

FRM z.

3
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN No. RM :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN Nama : ...............................................
AJI MUHAMMAD PARIKESIT GANGGUAN VENTILASI SPONTAN
(SDKI; KATEGORI: FISIOLOGIS/SUBKATEGORI: RESPIRASI) Tgl Lahir : ...............................................
(Tempelkan stiker barcode)
DIISI OLEH PERAWAT
SDKI : Diagnosa Keperawatan ( ) SLKI : Tujuan Keperawatan SIKI : Intervensi Keperawatan
Gangguan Ventilasi Spontan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Ventilasi Mekanik (I.01013)
(D.0004) selama:.............................................................. Observasi
Ventilasi Spontan (L.01007) 1. Periksa indikasi ventilator mekanik (mis. Kelehan otot napas, disfungsi neurologis, asidosis
Definisi
2. Monitor efek ventilator terhadap status oksigenasi (mis. Respon pasien, bunyi paru, SaO2)
Penurunan cadangan energi yang
mengakibatkan individu tidak mampu
*1= meningkat; 2 cukup meningkat; 3=sedang; 4=cukup menurun; 5= menurun 3. Monitor efek negatif ventilator (mis. Deviasi trachea, barotraumas, distensi gaster, emfisema
INDIKATOR 1 2 3 4 5 4. subkutan)
Monitor gejala peningkatan pernapasan (mis. Peningkatan denyut jantung, pernapasan, tekanan
bernapas secara adekuat.
Dispnea 5. Monitor kondisi yang meningkatkan konsumsi oksigen tinggi (mis. Demam, menggigil, kejang dan
Penggunaan otot bantu napas 6. Monitor gangguan mukosa oral, nasal, trakea dan laring
Tanda dan Gejala
Takikardia Terapeutik
Dispnea
Gelisah 7. Atur posisi 45 - 60⁰ untuk mencegah aspirasi
Volume tidal menurun
Penggunaan otot bantu napas *1=memburuk; 2=cukup memburuk; 3=sedang; 4=cukup membaik; 5= membaik 8. Reposisi pasien setiap 2 jam, jika perlu
meningkat INDIKATOR 1 2 3 4 5 9. Lakukan perawatan mulut secara rutin setiap shift
PCO2 meningkat Volume tidal 10. Lakukan fisioterapi dada secara berkala
PO2 menurun PCO2 11. Lakukan penghisapan lendir sesuai kebutuhan
PO2 12. Siapkan BVM disamping tempat tidur untuk antisipasi malfungsi mesin
SaO2 menurun
SaO2 13. Dokumentasi respon terhadap ventilator
Gelisah
Kolaborasi
Takikardia
Respon Ventilasi Mekanik (L.01005) 14. Kolaborasi pemilihan mode ventilator (mis. Kontrol volume, kontrol tekanan atau gabungan)
*1=menurun; 2=cukup menurun; 3=sedang; 4= cukup meningkat; 5= meningkat 15. Kolaborasi pemberian agen pelumpuh otot, sedatif, analgesik sesuai kebutuhan
Penyebab
INDIKATOR 1 2 3 4 5 16. Kolaborasi penggunaan PS atau PEEP untuk meminimalkan hipoventilasi alveolus
Gangguan metabolisme
Tingkat kesadaran Manajemen Jalan Napas Buatan (I.01012)
Kelemahan otot pernapasan
FiO2 (fraksi inspirasi oksigen) Observasi
Tenggarong Seberang, 20.... memenuhi kebutuhan
17. Monitor posisi selang endotrakeal (ETT), terutama setelah mengubah posisi
Pukul : WITA Saturasi oksigen
Perawat Penanggung 18. Monitor tekanan balon ETT setiap 4 – 8 jam
Kesimetrisan gerak dinding dada
Jawab Pasien 19. Monitor kulit area stoma trakeostomi (mis. Kemerahan dan perdarahan)
*1=meningkat; 2=cukup meningkat; 3= sedang; 4= cukup menurun; 5= menurun Terapeutik
INDIKATOR 1 2 3 4 5 20. Pasang oropharingeal airway (OPA) untuk mencegah ETT tergigit
Kesulitan bernafas dengan ventilator 21. Cegah ETT terlipat (kinking)
Sekresi jalan napas 22. Berikan pre-oksigenasi 100% selama 30 detik (3-6 kali ventilasi) sebelum dan sesudah
Infeksi paru 23. lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik sesuai kebutuhan
Suara napas tambahan 24. Ganti fiksasi ETT setiap 24 jam
( ) Atelektasis 25. Ubah posisi ETT secara bergantian (kiri dan kanan) setiap 24 jam
Gelisah 26. Lakukan perawatan mulut secara rutin setiap shift
Kurang istirahat 27. Lakukan perawatan stoma trakeostomi secara rutin setiap shift
Kesulitan mengutarakan kebutuhan Edukasi
Dosis sedasi 28. Jelaskan pasien dan/atau keluarga tujuan dan prosedur pemasangan jalan napas buatan
Kolaborasi
29. Kolaborasi intubasi ulang jika terbentuk mucous plug yang tidak dapat dilakukan penghisapan
Keterangan: Jika dipilih berikan tanda centang (√)

Anda mungkin juga menyukai