Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DIAN PUTRI DIANA


Tempat/Tanggal Lahir : Padang Ganting/ 30 Mei 2001
NIM : 1930405003
Jurusan : Manajemen Zakat dan Wakaf
Fakultas : Ekonomi dan Bisnis Islam
Alamat : Jorong Koto Gadang Hilir Nagari Padang Gantiang
Kec. Padang Ganting Kab. Tanah Datar

Dengan ini saya menyatakan bahwa :


1. Saya sebagai mahasiswa Jurusan Manajemen Zakat dan Wakaf telah melakukan
kesalahan berupa kelupaan kata sandi / password E-Campus
2. Saya mengakui kesalahan tersebut merupakan kelalaian saya yang tidak akan saya
ulangi lagi di kemudian hari, apabila terjadi kesalahan serupa maka saya bersedia
menerima sangsi yang telah disepakati oleh Universitas

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila


dikemudian hari ternyata tidak benar saya bersedia menanggung segala sesuatu sesuai
ketentuan yang berlaku.

Batusangkar, 15 Oktober 2019

Yang Membuat Pernyataan

DIAN PUTRI DIANA

Diketahui oleh :
Ketua Prodi

WIDI NOPIARDO, M.A.


PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PADANG GANTING
Jl. Pasar Rabu Telp. (0752) 574971

SURAT PERNYATAAN BERBADAN SEHAT


No. / PUSK.PG / 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Padang Ganting Dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : YANDRIZAL
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tanggal Lahir : Padang Ganting/ 7 Januari 1988
Alamat : Koto Alam Padang Ganting

Bahwa nama yang tersebut diatas benar berbadan sehat,tidak buta warna,tidak tuli
dan tidak bertato.

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Padang Ganting, 23 Juli 2012


Dokter yang memeriksa

(...........................................)