Anda di halaman 1dari 7

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
1) Data Biografi
Umur biasanya sering terjadi pada primi gravida ,< 20 tahun atau > 35 tahun, Jenis
kelamin,

2) Riwayat Kesehatan
 keluhan Utama : biasanya klirn dengan preeklamsia mengeluh demam, sakit
kepala,
 Riwayat kesehatan sekarang : terjadi peningkatan tensi, oedema, pusing, nyeri
epigastrium, mual muntah, penglihatan kabur
 Riwayat kesehatan sebelumnya : penyakit ginjal, anemia, vaskuler esensial,
hipertensi kronik, DM
 Riwayat kehamilan : riwayat kehamilan ganda, mola hidatidosa, hidramnion serta
riwayat kehamilan dengan pre eklamsia atau eklamsia sebelumnya
 Pola nutrisi : jenis makanan yang dikonsumsi baik makanan pokok maupun
selingan
 Psiko sosial spiritual : Emosi yang tidak stabil dapat menyebabkan kecemasan,
oleh karenanya perlu kesiapan moril untuk menghadapi resikonya

3) Riwayat Kehamilan
Riwayat kehamilan ganda, mola hidatidosa, hidramnion serta riwayat kehamilan
dengan eklamsia sebelumnya.

4) Riwayat KB
Perlu ditanyakan pada ibu apakah pernah / tidak megikuti KB jika ibu pernah ikut KB
maka yang ditanyakan adalah jenis kontrasepsi, efek samping. Alasan pemberhentian
kontrasepsi (bila tidak memakai lagi) serta lamanya menggunakan kontrasepsi.

5) Pola aktivitas sehari-hari


a. Aktivitas
Gejala : Biasanya pada pre eklamsi terjadi kelemahan, penambahan berat badan
atau penurunan BB, reflek fisiologis +/+, reflek patologis -/-.
Tanda : Pembengkakan kaki, jari tangan, dan muka
b. Eliminasi
Gejala : Biasanya proteinuria + ≥ 5 g/24 jam atau ≥ 3 pada tes celup, oliguria
c. Makanan / cairan
Gejala : Biasanya terjadi peningkatan berat badan dan penurunan , muntah-muntah
Tanda : Biasanya nyeri epigastrium,
d. Integritas ego
Gejala : Perasaan takut.
Tanda : Cemas.
e. Nyeri / kenyamanan
Gejala : Biasanya nyeri epigastrium, nyeri kepala, sakit kepala, ikterus, gangguan
penglihatan.
Tanda : Biasanya klien gelisah,
f. Keamanan
Gejala : Apakah adanya gangguan pengihatan, perdarahan spontan.
g. Seksualitas
Gejala : Status Obstetrikus

6) Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : baik, cukup, lemah
b. Kesadaran :Biasanya Composmentis (e = 4, v = 5, m = 6)
c. Pemeriksaan Fisik (Persistem)
a) Sistem pernafasan
Pemeriksaan pernapasan, biasanya pernapasan mungkin kurang, kurang dari
14x/menit, klien biasanya mengalami sesak sehabis melakukan
aktifitas, krekes mungkin ada, adanya edema paru hiper refleksia klonus pada
kaki.
b) Sistem cardiovaskuler
Inspeksi : Apakah Adanya sianosis, kulit pucat, konjungtiva anemis.
Palpasi :
 Tekanan darah : Biasanya pada preeklamsia terjadi peningkatan TD,
melebihi tingkat dasar setetah 20 minggu kehamilan,
 Nadi : Biasanyanadi meningkat atau menurun
 Leher : Apakah ada bendungan atau tidak pada Pemeriksaan Vena
Jugularis, jika ada bendungan menandakan bahwa jantung ibu mengalami
gangguan. Edema periorbital yang tidak hilang dalam kurun waktu 24 jam
Suhu dingin
Auskultasi : Untuk mendengarkan detak jantung janin untuk mengetahui
adanya fotal distress, bunyi jantung janin yang tidak teratur gerakan janin
melemah.
c) Abdomen
Inspeksi : Biasanya Perut membuncit sesuai usia kehamilan aterm, apakah
adanya sikatrik bekas operasi atau tidak ( - )
Palpasi :
 Leopold I : Biasanya teraba fundus uteri 3 jari di bawah proc.
Xyphoideus teraba massa besar, lunak, noduler
 Leopold II : Teraba tahanan terbesar di sebelah kiri, bagian – bagian
kecil janin di sebelah kanan.
 Leopold III : Biasanya teraba masa keras, terfiksir
 Leopold IV : Biasanya pada bagian terbawah janin telah masuk pintu
atas panggul
Auskultasi : Biasanya terdengar BJA 142 x/1’ regular
d) System reproduksi
 Payudara : Dikaji apakah ada massa abnormal, nyeri tekan pada payudara.
 Genetalia
Inspeksi : adakah pengeluaran pervaginam berupa lendir bercampur darah,
adakah pembesaran kelenjar bartholini / tidak.
 Abdomen
Palpasi : untuk mengetahui tinggi fundus uteri, letak janin, lokasi edema,
periksa bagian uterus biasanya terdapat kontraksi uterus
e) Sistem integument perkemihan
 Periksa vitting udem biasanya terdapat edema pada ekstermitas akibat
gangguan filtrasi glomelurus yang meretensi garam dan natrium, (Fungsi
ginjal menurun).
 Oliguria
 Proteinuria
f) Sistem persarafan
Biasanya hiperrefleksi, klonus pada kaki
g) Sistem Pencernaan
Palpasi : Abdomen adanya nyeri tekan daerah epigastrium (kuadran II kiri atas),
anoreksia, mual dan muntah.

2. PENGELOMPOKAN DATA
1) Data Subyektif
 Biasanya ibu mengeluh Panas
 Biasanya ibu mengeluh sakit kepala
 Biasanya ibu mengeluh nyeri kepala
 Biasanya ibu mengeluh nyeri perut akibat fotal distress pada janin
 Biasanya ibu mengeluh tegang pada perutnya
 Biasanya mengeluh nyeri
 Skala nyeri (2-4)
 Klien biasanya mengatakan kurang nafsu makan
 Klien biasanya sering mual muntah
 Klien biasanya sering bertanya
 Klien biasanya sering mengungkapkan kecemasan
2) Data Obyektif
 Biasanya teraba panas
 Biasanya tampak wajah ibu meringis kesakitan
 Biasanya ibu tampak kejang
 Biasanya ibu tampak lemah
 Biasanya penglihatan ibu kabur
 Biasanya klien tampak cemas
 Biasanya klien tampak gelisah
 Biasanya klien tampak kurus,
 Biasanya klien tampak lemah, konjungtiva anemis.
 Tonus otot perut tampa tegang
 Biasanya ibu tampak meringis kesakitan
 Biasanya tamapa cemas
 Biasanya DJJ bayi cepat >160
 Bisanya ibu tampak meringis kesakitan
 Biasanya ibu tampak cemas
 Biasanya skala nyeri 4 = nyeri berat (skala nyeri 1-5)
 Aktivitas janin menurun
 DJJ meningkat >160

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko cidera pada janin berhubungan dengan perubahan pada plasenta
2. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus dan pembukaan jalan lahir
3. Ansietas berhubungan dengan koping yang tidak efektif terhadap proses
persalinan
4. Kelebihan Volume Cairan berhubungan dengan Retensi cairan, edema
5. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan vasospasme, penurunan GFR
6. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan Kelemahan

4. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Diagnosa
No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
keperawatan
1 Resiko cedera pada NOC : NIC :
janin Status Maternal : IntraPartum Perawatan intra partum
 Dipertahankan pada : 4 1. Tentukan apakah pasien dalam
 Ditingkatkan ke : 5 proses persalinan
 1 : deviasi berat dari 2. Tentukan apakah ketuban telah
kisaran normal pecah
 2 : deviasi yang cukup 3. Dukung keluarga untuk
besar dari kisaran normal berpartisipasi dalam proses
 3: deviasi sedang dari persalinan, konsistensi dengan
kisaran normal tujuan
 4 : deviasi ringan dari 4. Lakukan maneuver leopold untuk
kisaran normal menentukan posisi janin
 5 : tidak ada deviasi dari 5. Lakukan pemeriksaan vagina,
kisaran normal dengan cara yang tepat
6. Monitor tanda-tanda vital maternal
Kriteria Hasil : diantara kontraksi, sesuai protocol
 Frekuensi kontraksi uterus atau sesuai indikasi
 Intesitas kontraksi uterus 7. Auskultasi denyut janin setiap 30
 Perkembangan dilatasi sampai 60 menit diawal persalinan,
serviks setiap 15 s.d 30 menit selama
 Pendarahan di vagina persalinan aktid dan setiap 5 s.d 10
 Aktivitas kejang menit dikala 2
 Nyeri epigastrium 8. Auskultasi frekuensi denyut janin
 Nyeri dengan kontraksi diantara kontraksi
9. Monitor denyut janin selama dan
setela kontraksi untuk mendeteksi
penurunan atau peningatan
10. Lakukan monitor janin secara
elektronik sesuai protoko atau
dengan tepat, untuk mendpatkan
informasi tambahan
11. Laporkan perubahan frekuensi
denyut jantung janin yang tidak
normal pada praktisi
12. Palpasi kontraksi untuk menentukan
frekuensi, durasi, intesitas, dan
kapan istirahat
13. Monitor tingkat nyeri selama
persalinan
14. Eksplorasi posisi yang menigkatkan
kenyamanan maternal dan perpusi
plasenta
15. Ajarkan napas, relaksasi dan teknik
visualisasi.
16. Lakukan atau bantu dengan
amniotomy dengan tepat
17. Auskultasi denyut jantung
janinsebelum dan sesudah amiotomi
18. Dokumentasi cairan , frekuensi
denyut jantung janin, dan pola
kontraksi setelah ketuban pecah baik
spontan atau dipecahkan
19. Monitor kemajuan persalinan
20. Lakukan pemeriksaan vaginal untuk
menentukan dilatasi serviks lengkap,
posisi dan kondisi janin
21. Monitor kemajuan mendorong,
penurunan janin, frekuensi djj, dan
tanda-tanda vital maternal sesuai
protocol
22. Evaluasi usaha dorong dan lama
waktu kala 2
Kolaborasi
 Tindakan SC segera
2 Nyeri akut Setelah diberikan intervensi NIC: Manajemen nyeri
keperawatan selama 3 x 24 jam, Aktivitas keperawatan:
Nyeri akut teratasi dengan: 1. Lakukan pengkajian nyeri
NOC: Tingkat Nyeri komprehensif meliputi lokasi,
 Dipertahankan pada 4 karakteristik, durasi,
 Ditingkatkan pada 5 frekuensi,intensitas nyeri dan faktor
 1= Berat pencetus
 2= Cukup berat 2. Kaji tanda-tanda vital
 3= Sedang 3. Gali bersama pasien faktor yang
 4= Ringan dapat menurunkan nyeri seperti
 5= Tidak ada kompres hangat/dingin
Dengan kriteria hasil 4. Evaluasi efektivitas tindakan
 Skala nyeri 1/2/3/4/5 pengontrolan nyeri yang pernah
- Nyeri yang dilaporkan digunakan sebelumnya.
- Panjangnya episode nyeri 5. Berikan informasi mengenai
- Mengerang dan menangis penyebab nyeri dan berapa lama
- Ekspresi nyeri wajah nyeri akan dirasakan
- Mengeluarkan keringat 6. Kendalikan faktor lingkungan
- Ketegangan otot tenang, batasi pengunjung, suhu
- Tidak bisa istirahat ruangan, pencahayaan
- Kehilangan nafsu makan 7. Ganti linen tempat tidur bila
diperlukan
8. Berikan posisi nyaman ketika nyeri
muncul
9. Ajarkan teknik distraksi pada saat
nyeri
10.Dukung istirahat/tidur yang adekuat
untuk membantu penurunan nyeri

3 Ansietas berhubungan Setelah diberikan intervensi NIC: Pengurangan Kecemasan


dengan kekhawatiran keperawatan selama 3.x 24 jam, Aktivitas Keperawatan
mengalami ansietas teratasi dengan:. 1. Pahami situasi krisis yang terjadi dari
kegagalan,ancaman NOC: Tingkat kecemasan perspektif klien
terhadap kematian,  Ditingkatkan pada 5 2. Berikan informasi factual terkait
kurang terpapar 1 = berat diagnosis, perawatan, dan prognosis
informasi proses 2 = cukup berat 3. Berada di sisi klien untuk
persalinan 3 = sedang meningkatkan rasa aman
4 = ringan 4. Lakukan usapan pada punggung
5 = tidak ada dengan cara yang tepat
5. Identifikasi pada saat terjadi perubahan
Dengan kriteria hasil: tingkat kecemasan
 Tidak dapat beristirahat (5) 6. Instruksikan klien untuk menggunakan
 Meremas-remas tangan (5) teknik relaksasi
 Perasaan gelisah (5) 7. Kaji untuk tanda verbal dan non verbal
 Otot tegang (5) kecemasan
 Wajah tegang (5)
 Kesulitan berkonsentrasi (5) NIC: Terapi Relaksasi
 Rasa cemas yang disampaikan Aktivitas Keperawatan
secara lisan (5) 8. Tentukan apakah ada intervensi
 Peningkatan tekanan darah (5) relaksasi di masa lalu yang sudah
 Peningkatan frekuensi nadi (5) memberikan manfaat
 Peningkatan frekuensi 9. Gunakan relaksasi sebagai strategi
pernapasan (5) tambahan dengan penggunaan obat
nyeri atau sejalan dengan terapi
lainnya dengan tepat
10. Evaluasi dan dokumentasi respon
terhadap terapi relaksasi