FORMULIR INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

KANTIN SEKOLAH

NAMA TPM :
ALAMAT :
PEMILIK :
PEMERIKSA :
TANGGAL :
JUMLAH KARYAWAN :
SERTIFIKAT KURSUS PENJAMAH :
HASIL UJI LAB :

NO KRITERIA BOBOT OPSI NILAI NILAI

I UMUM
A LOKASI DAN BANGUNAN
1 Lokasi
a Tidak berhadapan langsung dengan toilet/WC 1 0,1

b
Terlindung dan cukup jauh dari sumber pencemaran / 1 0,1
TPS

c
Tidak tercium bau busuk atau tidak sedap yang berasal 1 0,1
dari sumber pencernaan
d Tidak ada sampah berserakan 1 0,1
2 Bangunan
a Secara umum bangunan kantin harus kuat dan bersih 1 0,1
3 Lantai
a Terpelihara dan kering 1 0,1
4 Dinding dan langit langit
a Bebas debu 1 0,1
b Terpelihara 1 0,1
B PENCAHAYAAN
5 Pencahayaan cukup sesuai dengan kebutuhan kerja 1 0,1
C PENGHAWAAN
6 Area kerja mempunyai sirkulasi udara yang baik (nyaman) 1 0,1
D PEMBUANGAN SAMPAH
7
Tersedia tempat sampah yang tertutup sesuai dengan 1 0,1
jumlah
E RUANG PENGOLAHAN MAKANAN
8
Luas area cukup sehingga penjamah makanan dapat 1 0,1
berkerja
9 Ruangan bersih dari barang yang tidak berguna 1 0,1
F PENJAMAH MAKANAN
10 Tampilan fisik bersih dan sehat 1 0,1
11 Pakaian bersih menggunakan celemek bersih 1 0,1
12 Pakai alas kaki 1 0,1
13 Rambut tertutup rapi menggunakan tutup kepala 1 0,1
14 Tidak menggunakan perhiasan di tangan 1 0,1
15 Penjamah sudah dilaksanakan peningkatan kemampuan 1 0,1

16
Tangan selalu di cuci bersih sebelum menyentuh makanan 1 0,1
dan setelah beraktifitas yang lain
17 Kuku di potong pendek 1 0,1
Berperilaku higienis dalam menyiapkan makanan/tidak
18 merokok, meludah,mengupil,menggaruk , tidak berbicara 1 0,1
pada saat mengolah makanan
NO KRITERIA BOBOT OPSI NILAI NILAI

19
Penjamah makanan tidak kontak langsung dengan uang 1 0,1
selama proses kerja

20
Mengambil makanan dengan menggunakan alat bantu atau 1 0,1
hand gloves
G MAKANAN
21 Bahan baku baik mutunya , utuh dan tidak rusak

Bahan baku dari produk yang terdaftar, berlabel asli,

a
tidak kadaluarsa (dalam label tercantum nama pangan, 1 0,1
nama dan alamat produsen tanggal kadaluarsa, no. Izin
edar, komposisi, kode produksi)

Produk yang sudah jadi terdaftar, berlabel, tidak

b kadaluarsa (dalam label alamat produsen, tanggal 1 0,1
kadaluarsa, nomer izin edar, komposisi, kode produksi)

22 Makanan yang dijual

a
Tidak mengandung bahan kimia berbahaya (rhodamin B, 1 0,1
methanil yellow, formalin, borax)

23 Bahan makanan mentah disimpan terpisah dengan pangan 1 0,1

24 Display bersih, rapi dan tertutup 1 0,1

25 Suhu penyimpanan pangan matang >63 derajat celcius 1 0,1
26 Penyajian makanan tertutup 1 0,1

27 Bahan kimia beracun (misal: pestisida, pembersih lantai, dll) 1 0,1

H PERALATAN MAKAN DAN MASAK

29
Peralatan untuk memasak, penyimpanan dan pencucian 1 0,1
tersedia
30 Peralatan yang di gunakan food grade dan maintenance 1 0,1
31 Pencucian peralatan dengan air bersih yang mengalir 1 0,1
32 Pencucian peralatan dan bahan makanan terpisah 1 0,1
33 Menggunakan serbet yang bersih 1 0,1

34
Seluruh peralatan tidak boleh terbuat dari kayu (pisau, 1 0,1
talenan)
35 Peralatan makan dan penyajian dalam kondisi kering 1 0,1

a
Lantai terbuat dari bahan kedap air, rata, tidak licin, 1 0,1
mudah dibersihkan
b Dinding kuat, rata, mudah dibersihkan 1 0,1

c
Dinding yang terkena percikan air dilapisi dengan bahan 1 0,1
kedap air dan mudah dibersihkan
Luas ventilasi minimal 20% dari luas lantai dan bila
d menggunakan AC, harus dibersihkan minimal setiap 6 1 0,1
bulan

e Langit-langit tidak bocor dan bebas dari sarang laba-laba 1 0,1

f
Pencahayaan cukup untuk melakukan kegiatan di kantin, 1 0,1
minimal 10 lux
g Secara umum bebas dari lalat, kecoa dan tikus 1 0,1
II HYGIENE PANGAN
A BAHAN PANGAN

1
Bahan pangan dalam kondisi segar, tidak busuk dan tidak 1 0,1
rusak

2
Tidak mengandung bahan berbahaya beracun (pestisida dan 3 0,1
logam berat)
3
Tidak mengandung bahan berbahaya seperti formalin, 3 0,1
borax, rhodaminB, mathil yellow, dll
4 Bahan pangan kemasan tidak kadaluarsa 3 0,1

NO KRITERIA BOBOT OPSI NILAI NILAI

B PANGAN JADI

1
Tidak mengandung bahan berbahaya beracun (pestisida dan 3 0,1
logam berat)

2
Tidak mengandung bahan berbahaya seperti: formalin, 3 0,1
borax, rodamin B, methyl yellow, pewarna textile;

3
Bahan tambahan pangan kadarnya memenuhi persyaratan 2 0,1
peraturan perundangan yang berlaku
4 Untuk pangan mudah rusak, angka kuman E coli 0; 2 0,1
5 Tidak berbau yang bukan aroma khasnya 1 0,1
6 Tidak berlendir, tidak berjamur 2 0,1
7 Tidak kadaluarsa 2 0,1
C PENYIMPANAN BAHAN PANGAN
1 Penempatan bahan pangan terpisah dengan pangan jadi 3 0,1

2
Di tempat penyimpanan tidak boleh ada bahan pestisida 3 0,1
(B3)

3
Tersedia kulkas yang dapat digunakan untuk menyimpan 2 0,1
pangan
D DAPUR/RUANG TEMPAT PENGOLAH PANGAN
1 Bangunan dapur harus dijaga kebersihannya 1 0,1
2
Tidak berhubungan langsung dengan dengan jamban dan 1 0,1
peturasan
3 Meja dapur mudah dibersihkan 1 0,1

4
Tersedia sarana atau alat yang berfungsi sebagai jalan keluar 1 0,1
asap
5 Ruang dapur harus bebas serangga dan tikus 1 0,1
6 Pencahayaan minimal 10 foot candle 1 0,1
7 Lantai rata, mudah dibersihkan dan tidak licin 1 0,1

8
Tersedia sarana atau tempat cuci tangan yang dilengkapi 1 0,1
sabun
9 Tersedia tempat pencucian peralatan 1 0,1

10 Tersedia tempat sampah yang kuat, kedap air dan bertutup 1 0,1

E PERALATAN PENGOLAH PANGAN

1
Alat pengolahan pangan harus bersih, tidak retak, tidak 2 0,1
luntur, tidak berkarat
2 Menggunakan lap/serbet yang bersih, tidak kotor 1 0,1
3 Peralatan disimpan dalam rak penyimpanan 1 0,1
4 Talenan tidak boleh terbuat dari kayu 1 0,1
F PENYAJIAN / PENJUALAN PANGAN

1
Wadah penyajian harus tertutup, tidak berkarat, bersih dan 1 0,1
tarapangan (food grade)

Waktu penyajian tidak boleh lebih dari 6 jam setelah

2 pemasakan untuk pangan protein tinggi dan bersantan 1 0,1
(setelah lebih 6 jam harus dipanaskan kembali)

3 Tiap jenis pangan disajikan dalam wadah yang terpisah 1 0,1

Etalase mudah dibersihkan, tidak berkarat, tidak terbuat dari

4
bahan yang mengandung bahan berbahaya beracun (timah 2 0,1
hitam, arsenik, tembaga, cadmium, air raksa, seng, antimon,
chromium);

G FASILITAS SANITASI
1 Air Bersih (kualitas dan kuantitas)
a Tersedia air bersih dalam jumlah yang cukup 2 0,1
b
Kualitas air bersih harus memenuhi keputusan menteri 2 0,1
kesehatan
c Tempat penampungan air bersih tertutup 2 0,1

NO KRITERIA BOBOT OPSI NILAI NILAI

2 Air Limbah

a
Saluran air limbah terbuat dari bahan kedap air, tertutup 2 0,1
dan mengalir lancar
b Air limbah dari dapur dilengkapi perangkap lemak 2 0,1
3 Sampah

a
Tersedia tempat sampah kedap air, tidak berkarat, 1 0,1
tertutup, dan mudah dibersihkan

b
Sampah harus segera dibuang, maksimal dalam waktu 1 1 0,1
x 24 jam
c Sampah basah dan kering dipisah 1 0,1

d Tempat sampah basah dilapisi dengan kantong plastic 1 0,1

4 Tempat Cuci Tangan

a
Tersedia tempat cuci tangan/wastafel, sabun, dan alat 1.5 0,1
pengering tangan
b Air untuk tempat cuci tangan harus mengalir 1.5 0,1
5 Tempat Cuci Peralatan
a Dapat berupa bak atau ember 1 0,1

b
Tersedia air bersih yang cukup dan mengalir, dilengkapi 1 0,1
dengan sabun/detergent

c
Di sekitar tempat cuci alat tidak boleh ada air yang 1 0,1
tergenang
H PENJAMAH PANGAN KANTIN

1
Mengikuti kursus penjamah pangan yang diselenggarakan 3 0,1
oleh instansi yang berwenang

2 Sehat, tidak menderita penyakit menular dan penyakit kulit 2 0,1

3
Melakukan test/pemeriksaan kesehatan secara rutin, 2 0,1
minimal 6 bulan sekali

4
Menugaskan pakaian kerja/celemek dan tutup kepala yang 1 0,1
bersih

5 Selalu cuci tangan pakai sabun sebelum menyentuh pangan 2 0,1

6
Selalu cuci tangan pakai sabun setelah buang air besar 1 0,1
maupun air kecil
7 Tidak merokok saat menyajikan pangan dan minuman 1 0,1

8
Menggunakan alat atau perlengkapan saat menjamah 1 0,1
pangan

9
Kuku tangan pendek, tidak kotor dan tidak menggunakan 1 0,1
pewarna kuku (kutek)

10
Tidak boleh menggunakan cincin dan atau gelang yang 1 0,1
berukir
TOTAL

PEMILIK TPM PEMERIKSA

………………………………… ………………………………………