Anda di halaman 1dari 2

Formulir Laporan Kecelakaan kerja

LAPORAN KECELAKAAN KERJA

Nama Korban Lokasi

Bagian Tanggal

Jam

Kondisi Korban Analisa Kecelakaan

P3K yang telah dilakukan Tindak lanjut


Tindakan medis :

Verifikasi ( hasil penanganan )

Yang dilaporkan Ketua k3 Pelapor


Nama
Tanggal
Tanda Tangan
Formulir Laporan kecelakaan kerja

Bulan :

RSU Kambang Jambi

No Jenis Kecelakaan Sebab Kecelakaan Tanggal Lokasi Status korban


Kejadian Kejadian Meninggal Berat Ringan

Mengetahui, dibuat oleh

Tanda tangan tanda tangan

Nama : Nama :

Jabatan : Jabatan :

Tanggal : Tanggal :