LAMPIRAN – LAMPIRAN

Lampiran 1 : Form Pengajuan Kredensial

Lampiran 2 : Rincian Kewenangan Klinis Profesi Tenaga Kesehatan Lainnya

Lampiran 3 : Contoh Surat Penugasan Klinis

Lampiran 1 : Form pengajuan kredensial

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS TENAGA KESEHATAN

Identitas :

Nama :

Unit Kerja : ..........................................................

Pendidikan Formal ........................................................... ( diisi dengan tempat pendidikan tenaga

kesehatan lainnya )

Pernyataan

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan .......................... dengan
prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini dengan bagian dari kewenangan klinis ( clinical
privilege ) berdasarkan status kesehatan saat ini. Pendidikan dan pelatihan yang telah saya jalani
serta pengalaman yang saya miliki.

Kode pengisian kewenangan klinik

Kode untuk .............................. Kode untuk Mitra bestari

( Penilaian mandiri untuk tenaga kesehatan ) ( sebagai rekomendasi )
Nilai 1 : kompeten Nilai 1 : Disetujui berwenang penuh
Nilai 2 : memerlukan supervisi Nilai 2 : Disetujui dibawah supervisi
Nilai 3 : belum berkompeten Nilai 3 : Tidak disetujui karena belum kompeten

Salakan , ......................................2017
 ( ........................................................... )

DAFTAR TIM KREDENSIAL / MITRA BESTARI

NO NAMA SPESIALIS TANDA TANGAN

REKOMENDASI TIM KREDENSIAL

DISETUJUI
KOMPETEN TIDAK DISETUJUI
(Berwenang Penuh ) DENGAN SUPERVISI

Tanggal :
Catatan :

Mengetahui Ka. Sub Komite Kredensial

Ketua Komite Tenaga Kesehatan Lainnya

( ................................... ) ( .......................................... )
Lampiran 2 : Contoh surat Penugasan Klinis

SURAT PENUGASAN KLINIS

NOMOR :

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : .............................................

Jabatan : Direktur Utama Rumah Sakit ..............................

Dengan ini memberi Kewenangan Klinis sebagaimana tercantum dalam lampiran Rincian

Kewenangan Klinis ......................., kepada :

Nama : ..........................................

NIK/Nopeg : ..........................................

Kualifikasi : Staf ..................................

Kepada yang bersangkutan berhak dan dapat memberikan asuhan ....................... kepada pasien

sesuai Rincian Kewenangan Klinis ..............................

Berlaku mulai ............................201........... sampai dengan ........................201...

Demikian Surat Penugasan Kerja Klinis ini dibuat untuk dilaksanakan

Dikeluarkan di : ..................................................

Pada Tanggal : .................................................

........................................
Direktur Utama
 KREDENSIAL TENAGA KESEHATN LAINNYA

No. DOKUMEN : No. REVISI : HALAMAN :

.............. / ......./..... / 2017 00 1/2
RSU FULL Ditetapkan
BETHESDA Direktur Utama
STANDAR TANGGAL TERBIT :
PROSEDUR ....................2017
OPERASIONAL
Dr. James H.D Pinontoan
( SPO )
Nip. 19770115 200501 1 007

PENGERTIAN : Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf tenaga kesehatan

lainnya untuk menentukankelayakan diberikan kewenangan klinis.
Kewenangan klinis adalah hak khusus seorang staf tenaga kesehatan
lainnya untuk melakukan pelayanan sesuai profesinya dalam
lingkungan rumah sakit untuk suatu periode tertentu yang
dilaksanakan berdasarkan penugasan klinis.
Rekredensial adalah proses re-evaluasi terhadap staf tenaga kesehatan
lainnya yang telah memiliki kewenangan klinis untuk menentukan
kelayakan pemberian kewenangan klinis tersebut.

TUJUAN : 1. Tercapainya peningkatan mutu pelayanan di RSU Full Bethesda.

2. Memenuhi kebutuhan tenaga kesehatan lainnya yang profesional
dan beretika.
3. Menjaga disiplin, etika dan perilaku profesi tenaga kesehatan.
4. Memberikan rekomendasi untuk penempatan tenaga kesehatan
lainnya.

KEBIJAKAN : 1. Surat Keputusan Direktur Utama Nomor. ...../../...../2017 Tentang

Pemberlakuan Panduan Kredensial Tenaga Kesehatan RSU Full
Bethesda.
2. Setiap tenaga kesehatan lainnya yang ingin mendapatkan
kewenangan klinis di RSU Full Bethesda akan melewati proses
kredensial terlebih dahulu.
PROSEDUR : 1. Staf tenaga kesehatan lainnya mengajukan permohonan ( berkas )
untuk mempeoleh kewenangan klinis kepada kabag SDM
kemudian diteruskan ke Komite tenaga kesehatan lainnya.
2. Ketua komite tenaga kesehatan lainnya menghubungi Sub Komite
Kredensial guna dilakukan pengkajian lebih lanjut, apakah yang
bersangkutan perlu dipanggil untuk dilakukan tes/penilaian sesuai
kebutuhan tenaga yang diperlukan RSU Full Bethesda.
3. Ketua komite tenaga kesehatan menugaskan sub komite kredensial
untuk melakukan pengkajian terhadap berkas tenaga kesehatan
lainnya yaitu pengkajian kompetensi sesuai dengan keahlian yang
dimiliki.

KREDENSIAL TENAGA KESEHATN LAINNYA

No. DOKUMEN : No. REVISI : HALAMAN :

RSU FULL .............. / ......./..... / 2017 00 1/2
BETHESDA

1. Ketua Komite tenaga kesehatan lainnya menjadwalkan tes tahap

I/Forto folio dan tahap II/Wawancara.
2. Melakukan tes tahap I dan tahap II ( dapat dillakukan secara
individu atau kelompok )
3. Sub komite kredensial melakukan rapat untuk menentukan
seoarang tenaga kesehatan kompeten atau tidak sesuai dengan level
yang diusulkan
4. Memberikan rekomendasi kelulusan beserta hasil penelitian
disampaikan kepada Direktur RSU Full Bethesda meliputi
profesionalitas dan kredibilitas tenaga kesehatan lain tersebut
sebagai bahan pertimbanagn Direktur Utama untuk penempatannya
( penerbitan kewenangan klinis )
5. Direktur RSU Full Bethesda akan menempatkan tenaga nakes lain
tersebut sesuai kebutuhan dengan berdasarkan
pertimbangan/rekomendasi yang ada
6. Segala urusan administrasi akan ditangani oleh Kabag. Sumber
Daya Manusia.

UNIT TERKAIT : 1. Bagian Sumber Daya Manusia

2. Sub Komite Kredensial
3. Komite Tenaga Kesehatan Lainnya