Formulir Dalam Pemilihan Kepala Desa Di Kabupaten Majalengka

LAMPIRAN : PERATURAN BUPATI MAJALENGKA
Nomor : 5 TAHUN 2015

Tanggal : 22 April 2015
Tentang : PEDOMAN PEMILIHAN DAN
PEMBERHENTIAN KEPALA DESA DI
KABUPATEN MAJALENGKA.
BENTUK FORMULIR DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA

DI KABUPATEN MAJALENGKA
1. FORMULIR TANDA BUKTI PENDAFTARAN PEMILIH

2. SURAT PANGGILAN DAN PEMBERITAHUAN PEMUNGUTAN SUARA
3. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
4. SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
5. SURAT PERNYATAAN SETIA DAN TAAT KEPADA PANCASILA, UNDANG-
UNDANG DASAR TAHUN 1945, NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA DAN PEMERINTAH
6. SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON KEPALA DESA
7. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENJABAT KEPALA DESA
SEBANYAK 3 (tiga) KALI
8. SURAT PERNYATAAN
9. DAFTAR PEMILIH
10. DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN
11. REKAPITULASI JUMLAH PEMILIH TERDAFTAR
12. BERITA ACARA UNDIAN NOMOR URUT
13. DAFTAR BAKAL CALON KEPALA DESA
14. BERITA ACARA PENJARINGAN
15. BERITA ACARA PENYARINGAN
16. BERITA ACARA PENGAJUAN BAKAL CALON KEPALA DESA UNTUK
DILAKUKAN UJIAN SELEKSI
17. BERITA ACARA PELAKSANAAN UJI KOMPETENSI CALON KEPALA DESA
18. DAFTAR CALON KEPALA DESA
19. PERINGATAN TERTULIS/PENGHENTIAN KEGIATAN KAMPANYE
20. BERITA ACARA SERAH TERIMA SURAT SUARA
21. BERITA ACARA PEMUNGUTAN SUARA
22. BERITA ACARA PENGGUNAAN SURAT SUARA CADANGAN
23. PERNYATAAN KEBERATAN SAKSI DAN KEJADIAN KHUSUS
24. CATATAN PELAKSANAAN PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN
SUARA
25. SURAT PERNYATAAN PENDAMPING PEMILIH
26. BERITA ACARA PENGHITUNGAN SUARA
27. SERTIFIKASI HASIL PENGHITUNGAN SUARA
28. HASIL PEROLEHAN UNTUK TIAP CALON KEPALA DESA
29. FORMAT KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
30. SURAT SUARA
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN MAJALENGKA,
ADE RACHMAT ALI
Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUM,
GUN GUN M.D., S.H., M.Pd.

NIP. 19680327 199603 1 003
1. FORMULIR TANDA BUKTI PENDAFTARAN PEMILIH
FORMULIR TANDA BUKTI PENDAFTARAN PEMILIH

PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN .......
Nomor : ......
Nama Kepala :
Rumah Tangga
Alamat :
NO Nama Pemilih Tanggal Lahir Status Keterangan
Yang di Daftar Perkawinan
Yang menerima, Petugas (Pengurus RT/RW/Kepala Dusun),
(.......................) (.......................................................)
........................................................... Potong disini

..............................................................
Formulir Tanda Bukti Pendaftaran Pemilih

Pemilihan Kepala Desa ..... Kecamatan .....
Nomor : ......
Nama Kepala :
Rumah Tangga
Alamat :
NO Nama Pemilih Tanggal Lahir Status Keterangan
Yang di Daftar Perkawinan
Yang menerima, Petugas (Pengurus RT/RW/Kepala Dusun),
(.......................) (........................................................)
2. SURAT PANGGILAN DAN PEMBERITAHUAN PEMUNGUTAN SUARA
SURAT PANGGILAN DAN PEMBERITAHUAN

PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA
DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA .............
KECAMATAN .......................
Pelaksanaan pemungutan suara Pemilihan Kepala Desa di Desa

....................... Kecamatan................................diberitahukan kepada :
1. Nama Pemilih .....................................................................................

2. Nomor urut dalam daftar pemilih .......................................................
3. Nomor Induk Kependudukan/Identitas ..............................................
Untuk memberikan suara pada :
Hari/Tanggal : ..............................................................
Pukul : 07.00 s.d.....................................wib
Tempat/Alamat : ...............................................................
...............................................................
..............., ................. 20 .....
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
CAP KETUA,
(...............................................)
Catatan :
1. Surat Panggilan ini harap dibawa pada hari dan tanggal di atas.
2. Pemilih yang menyandang cacat, diberi kemudahan dalam memberikan
suara dapat dibantu oleh pendamping pemilih dengan melaporkan kepada
Ketua Panitia Pemilihan dan mengisi formulir.
............................................... Potong disini ....................................................
TANDA TERIMA
Telah disampaikan surat pemberitahuan waktu dan tempat

pemungutan suara dari Panitia Pemilihan kepada :
Nama Pemilih : ............................................................
Tempat/Alamat TPS : ............................................................
................, .................... 20 ...
Yang menerima,
( ............................................. )
3. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
1. Nama : ........................................................................
2. Tempat dan Tanggal Lahir : ........................................................................
3. Alamat Tempat Tinggal : ........................................................................
4. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)
5. Agama : ........................................................................
6. Status Perkawinan : a. Belum/sudah/pernah kawin *)
b. Nama Isteri/Suami *) : 1) *)
2) ....................*)
7. Pekerjaan : ........................................................................
8. Riwayat Pendidikan : a. ..................................................................
b. ..................................................................
c. ..................................................................
d. ..................................................................
e. ..................................................................
9. Pengalaman Organisasi : a. ..................................................................
b. ..................................................................
c. ..................................................................
10. Pengalaman Pekerjaan : a. ..................................................................
b. .................................................................
c. ..................................................................
11. Lain-lain : .........................................................................
.........................................................................
Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam
Pasal ...... Peraturan Bupati Majalengka Nomor ... Tahun tentang
...............................................................
..............................................
Hormat saya,
(............................................)
*) Coret yang tidak perlu

4. SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : ....................................................................
b. Jenis Kelamin : ....................................................................
c. Tempat dan Tanggal
Lahir/Umur : ....................................................................
d. Pendidikan terakhir : ....................................................................
e. Alamat : ....................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha
Esa sesuai dengan agama yang saya anut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk

dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan calon Kepala
Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal ...... Peraturan Bupati Majalengka
Nomor ............ Tahun .......... tentang .............
Dibuat di ................................
pada tanggal ..........................
Yang membuat pernyataan,
MATERAI
(..........................................)
5. SURAT PERNYATAAN SETIA DAN TAAT KEPADA PANCASILA, UNDANG-
UNDANG DASAR TAHUN 1945, NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA DAN PEMERINTAH.
SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945,
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN PEMERINTAH

a. Nama : ....................................................................
b. Jenis Kelamin : ....................................................................
Lahir/Umur : ....................................................................
e. Alamat : ....................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya setia kepada Pancasila sebagai

Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Pemerintah.

Dibuat di ................................
pada tanggal ..........................
MATERAI
(..........................................)
6. SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON KEPALA DESA
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI CALON KEPALA DESA

a. Nama : ....................................................................
b. Jenis Kelamin : ....................................................................
Lahir/Umur : ....................................................................
e. Alamat : ....................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi Calon Kepala

Desa untuk Pemilihan Kepala Desa ..................... Kecamatan ........................
Kabupaten Majalengka.

Dibuat di ................................
pada tanggal ..........................
MATERAI
(..........................................)
7. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENJABAT KEPALA DESA
SEBANYAK 3 (tiga) KALI
SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA
SELAMA 3 (TIGA) KALI MASA JABATAN

a. Nama : ..........................................................
b. Jenis Kelamin : ..........................................................
Lahir/Umur : ..........................................................
d. Pendidikan terakhir : ..........................................................
e. Alamat : ..........................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya belum pernah menjabat sebagai

Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan.

Dibuat di ..................
pada tanggal ............
MATERAI
(................................)
8. SURAT PERNYATAAN
SURAT PERNYATAAN MENERIMA HASIL PILIHAN

a. Nama : ..........................................................
b. Jenis Kelamin : ..........................................................
Lahir/Umur : ..........................................................
d. Pendidikan terakhir : ..........................................................
e. Alamat : ..........................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya :

a. akan menerima hasil perhitungan suara pada pemilihan kepala desa baik
menang atau kalah dan tidak akan berbuat anarkis;
b. segala keterangan dalam kelengkapan yang dilampirkan adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan;
c. bersedia dituntut dimuka pengadilan jika keterangan yang diberikan adalah
palsu/tidak benar.

Dibuat di .....................
pada tanggal ................
MATERAI
(.......................................)
9. DAFTAR PEMILIH
DAFTAR PEMILIH
PEMILIHAN KEPALA DESA ........... KECAMATAN ..................
KABUPATEN MAJALENGKA PROVINSI JAWA BARAT
DUSUN/BLOK **)...................
NO NOMOR INDUK NAMA TEMPAT UMUR/ STATUS JENIS ALAMA/

URUT KEPENDUDUKAN/ PEMILIH DAN USIA PERKAW KELAMIN TEMPAT KETE-
IDENTITAS DIRI TANGGAL INAN TINGGAL RANGAN
Lk Pr
LAHIR (B/S/P)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NO NOMOR INDUK NAMA TEMPAT UMUR/ STATUS JENIS

URUT KEPENDUDUKAN/ PEMILIH DAN USIA PERKAW KELAMIN ALAMA/ KETE-
IDENTITAS DIRI TANGGAL INAN TEMPAT RANGAN
Lk Pr
TINGGAL
LAHIR (B/S/P)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Catatan : ................., .......................... 20 .....

Disahkan dalam Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa
Desa ................. Kecamatan .........................
Status Perkawinan :
B = Belum nikah PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
S = Sudah nikah
P = Pernah nikah Nama Tanda tangan
Jenis Kelamin :
Lk = Laki-laki 1. Ketua ........................C..A..P..
Pr = Perempuan
2. Sekretaris ........................
3. Anggota....*)
*) Disesuaikan dengan jumlah Anggota Panitia Pemilihan

**) Jumlah Form disesuaikan dengan jumlah
10. DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN
DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN

PEMILIHAN KEPALA DESA ........... KECAMATAN ..................
KABUPATEN MAJALENGKA PROVINSI JAWA BARAT
DUSUN/BLOK **) ..............
NO NOMOR INDUK NAMA TEMPAT UMUR/ STATUS JENIS ALAMAT/

URUT KEPENDUDUKAN/ PEMILIH DAN USIA PERKAWINAN KELAMIN TEMPAT KETE-
IDENTITAS DIRI TANGGAL (B/S/P) Lk Pr TINGGAL RANGAN
LAHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NO NOMOR INDUK NAMA TEMPAT UMUR/ STATUS JENIS ALAMAT/

URUT KEPENDUDUKAN/ PEMILIH DAN USIA PERKAWINAN KELA TEMPAT KETE-
IDENTITAS DIRI TANGGAL (B/S/P) MIN TINGGAL RANGAN
LAHIR Lk Pr
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
.........., ........................... 20 .........

Catatan : Disahkan dalam Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa
Desa ................. Kecamatan ...........................
Status Perkawinan :
B = Belum nikah PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
S = Sudah nikah
P = Pernah nikah Nama Tanda tangan
Jenis Kelamin :
C A P
Lk = Laki-laki 1. Ketua ........................ .. .. ..
Pr = Perempuan
2. Sekretaris ........................
3. Anggota.....*)
........................
*) Ditandatangani semua Anggota Panitia Pemilihan

**) Jumlah Form disesuaikan dengan jumlah
11. REKAPITULASI JUMLAH PEMILIH TERDAFTAR
REKAPITULASI JUMLAH PEMILIH TERDAFTAR

PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA ............ KECAMATAN................KABUPATEN MAJALENGKA
NO PEMILIH TERDAFTAR
URUT NAMA LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH KETERANGAN
BLOK/DUSUN
1 2 3 4 5 7
JUMLAH
..................., .................. 20 ...
Disahkan dalam Rapat Panitia

Pemilihan
Nama Tanda tangan
1. Ketua ...................... .................c.a.p.......
2. Sekretaris ...................... ..........................
3. Anggota ....*) ......................

..........................
*) Disesuaikan dengan jumlah anggota

12. BERITA ACARA UNDIAN NOMOR URUT
BERITA ACARA UNDIAN NOMOR URUT

CALON KEPALA DESA
PEMILIHAN KEPALA DESA ….....…. KECAMATAN .....…
Nomor : ............................................
Pada hari ini ................ tanggal ...... (...........) bulan ................. Tahun ......
(....................), Panitia Pemilihan Kepala Desa bertempat di :
Tempat Undian Nomor Urut : ..............................................................

Desa : ..............................................................
Kecamatan : ..............................................................
Kabupaten : Majalengka
Provinsi : Jawa Barat
Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka Nomor 2 Tahun 2015

tentang Desa jo. Peraturan Bupati Majalengka Nomor ..... Tahun tentang
............ telah melakukan pengundian nomor urut Calon Kepala Desa dalam
Pemilihan Kepala Desa ........... Kecamatan ............... dengan hasil undian
sebagai berikut :
NO. NAMA NO URUT

1. ................................ .......... (.............................)
2. ................................ .......... (.............................)
3. *) ................................ .......... (.............................)
Demikian Berita Acara Undian Nomor Urut Calon Kepala Desa ini dibuat dan
ditandatangani oleh Panitia Pemiliha dan Calon Kepala Desa/Saksi.
NO. NAMA TANDA TANGAN

1. Ketua ................................ ............................c.a.p.........
2. Sekretaris ................................ .......................................
3. Anggota .... *) ................................ .......................................
CALON KEPALA DESA/SAKSI
NO. NO URUT NAMA TANDA TANGAN

1. ........ ................................ .......................................
2. ........ ................................ .......................................
3. *) ........ ................................ .......................................
*) Sesuaikan dengan jumlah Anggota/Calon/Saksi

13. DAFTAR BAKAL CALON
DAFTAR BAKAL CALON KEPALA DESA

DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA ................ KECAMATAN ...............
KABUPATEN MAJALENGKA TAHUN ...........
NO PAS FOTO BAKAL NAMA BAKAL CALON ALAMAT

CALON KEPALA DESA KEPALA DESA
1 2 3 4
4 X 6 CM
1 ......................... ..............................
4 X 6 CM
2 ........................... ...........................
3 4 X 6 CM ........................... .............................
4 4 X 6 CM .......................... .............................
dst
....................., ...................... 20 .......
Disahkan dalam Rapat Panitia

Pemilihan
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA,
Nama Tanda tangan
1. Ketua ...................... ..........................

cap
2. Sekretaris ...................... ..........................
3. Bendahara ...................... ..........................
4. Anggota ...*) ...................... ..........................

14. BERITA ACARA PENJARINGAN
BERITA ACARA PENJARINGAN BAKAL CALON KEPALA DESA

Nomor : ...........................................
(...............), Panitia Pemilihan Kepala Desa ..... Kecamatan.......bertempat di :
Tempat Penjaringan : ................................................................

Desa : ..............................................................
Kecamatan : ..............................................................
Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka Nomor ....Tahun .....

............ telah melakukan penjaringan Bakal Calon Kepala Desa yang telah
mengajukan/memasukan lamaran untuk menjadi Bakal Calon Kepala Desa
dalam Pemilihan Kepala Desa ........... Kecamatan ............... dengan menerima
lamaran Bakal Calon Kepala Desa sejak tanggal ..... sampai tanggal bulan
....... Tahun .........
Berdasarkan hasil penjaringan terhadap Bakal Calon Kepala Desa yang

mengajukan lamaran maka didapat Bakal Calon Kepala Desa sebagai berikut :
NO. NAMA ALAMAT

1. ................................ .......................................
2. ................................ .......................................
3. *) ................................ .......................................
Demikian Berita Acara Penjaringan Bakal Calon Kepala Desa ini dibuat dan
ditandatangani oleh Panitia Pemilihan.
Nama Tanda tangan
1. Ketua ...................... ..........................

cap
2. Sekretaris ...................... ..........................
3. Bendahara ...................... ..........................
4. Anggota ....*) ...................... ..........................
*) Disesuaikan dengan jumlah Anggota

15. BERITA ACARA PENYARINGAN
BERITA ACARA PENYARINGAN BAKAL CALON KEPALA DESA

Nomor : ………………………………………
(....................), Panitia Pemilihan Kepala Desa ..... Kecamatan ..... bertempat di
:
Tempat Penyaringan : ..............................................................

Desa : ..............................................................
Kecamatan : ..............................................................
Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka Nomor ..... tahun ......

............ telah melakukan penyaringan Bakal Calon Kepala Desa yang telah
mengajukan lamaran untuk menjadi Calon Kepala Desa dalam Pemilihan
Kepala Desa ........... Kecamatan ............... dengan melakukan penelitian
terhadap kelengkapan administrasi dan kebenaran formilnya.
Berdasarkan hasil penelitian terhadap kelengkapan administrasi dan

kebenaran formil dalam syarat administrasi yang diajukan oleh Bakal Calon
Kepala Desa, maka ditetapkan hasil penyaringan adalah sebagai berikut :
No Nama Alamat Lulus/Tidak Keterangan
3*
Demikian Berita Acara Penyaringan Bakal Calon Kepala Desa ini dibuat dan
ditandatangani oleh Panitia Pemilihan.
Nama Tanda tangan
1. Ketua ...................... ..................c.a..p.....

2. Sekretaris ...................... ..........................
3. Bendahara ...................... ..........................
4. Anggota ....*) ...................... ..........................
*) Disesuaikan dengan jumlah Anggota/Bakal Calon

16. BERITA ACARA PENGAJUAN BAKAL CALON KEPALA DESA UNTUK
DILAKUKAN UJIAN SELEKSI
BERITA ACARA PENGAJUAN BAKAL CALON KEPALA DESA

UNTUK DILAKUKAN UJIAN SELEKSI
Nomor : ......................................................
Pada hari ini .............. tanggal ...... (...........) bulan ............... Tahun ......
(................), Panitia Pemilihan Kepala Desa ..... Kecamatan.......bertempat di :
Tempat Penyerahan : ..............................................................

Desa : ..............................................................
Kecamatan : ..............................................................

............ telah mengajukan Bakal Calon Kepala Desa dalam Pemilihan Kepala
Desa ........... Kecamatan ............... kepada Tim Fasilitasi Pemilihan Kepala
Desa Tingkat Kabupaten, dengan daftar Bakal Calon Kepala Desa sebagai
berikut :
NO. NAMA ALAMAT

1. ................................ .......................................
2. ................................ .......................................
3. *) ................................ .......................................
Demikian Berita Acara Pengajuan Bakal Calon Kepala Desa ini dibuat dan
ditandatangani oleh Ketua Panitia Pemilihan dan Tim Fasilitasi Pemilihan
Kepala Desa Tingkat Kabupaten Majalengka.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DAN TIM FASILITASI PILKADES TINGKAT

KABUPATEN MAJALENGKA
Ketua, Ketua,
cap cap
(..................................) (....................................)
*) Disesuaikan dengan jumlah Bakal Calon Kepala Desa

17. BERITA ACARA PELAKSANAAN UJI KOMPETENSI CALON KEPALA DESA
BERITA ACARA HASIL PELAKSANAAN UJI KOMPETENSI

CALON KEPALA DESA KABUPATEN MAJALENGKA
Nomor : ............................................
Pada hari ini .............. tanggal ...... (...........) bulan ............... Tahun ......
(....................), Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka Nomor
2 Tahun 2015 tentang Desa jo. Peraturan Bupati Majalengka Nomor .....
Tahun ..... tentang pedoman Pemilihan dan Pemberhentian Kepala Desa di
Kabupaten Majalengka dan Keputusan Bupati Nomor ....... tentang................,
telah melaksanakan kegiatan Uji Kompetensi dengan hasil sebagai berikut :
No Desa Nama Peserta HASIL/ SKOR

NILAI
1. Desa .......... 1. ...............................................
2. ..............................................
3. ..............................................
4. ..............................................
5. .............................................
6. dst
2. Desa .......... 1. ...............................................
2. ...............................................
3. ..............................................
4. ..............................................
5. ..............................................
6. dst
3. Dst
Demikian Berita Acara Pelaksanaan Uji Kompetensi Calon Kepala Desa ini
dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
TIM FASILITASI PILKADES TINGKAT

KETUA,
…………………………………….
18. DAFTAR CALON KEPALA DESA
DAFTAR CALON KEPALA DESA

DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA ............ KECAMATAN ...............
KABUPATEN MAJALENGKA TAHUN ...........
NO PAS FOTO CALON NAMA CALON KEPALA ALAMAT

KEPALA DESA DESA
1 2 3 4
1 4 X 6 CM ......................... ..............................
4 X 6 CM
2 ........................... ...........................
4 X 6 CM
3
........................... .............................
4 X 6 CM
4
.......................... .............................
4 X 6 CM
5
.......................... .............................
..............., ....................... 20 .......
Disahkan dalam Rapat Panitia PILKADES
Nama Tanda tangan
1. Ketua ...................... ..................c.a.p......

2. Sekretaris ...................... ..........................
3. Bendahara ...................... ..........................
4. Anggota ...*) ...................... ..........................

19. PERINGATAN TERTULIS/PENGHENTIAN KEGIATAN KAMPANYE
PERINGATAN TERTULIS/PENGHENTIAN KEGIATAN KAMPANYE*)

PEMILIHAN KEPALA DESA ................. KECAMATAN ................
Nomor : ...................................
Panitia Pemilihan Kepala Desa untuk Pemilihan Kepala Desa ................

Kecamatan..................Kabupaten Majalengka.
1. Dasar :
a. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang.............................;

b. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa......................;
c. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa.....;
d. Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka Nomor .... Tahun 20....
tentang Desa.....................;
e. Peraturan Bupati Majalengka Nomor ..... Tahun ..... tentang.......;
f. Rapat Panitia Pemilihan.................................;
2. Memutuskan :
Memberikan peringatan tertulis/menghentikan kegiatan kampanye*)

Pemilihan Kepala Desa kepada:
Nomor Urut Calon Kepala Desa : ...........................................
Nama Calon Kepala Desa : ...........................................
Sehubungan dengan telah dinyatakan melanggar ketentuan dalam tata

tertib kampanye Pemilihan Kepala Desa dengan tindakan pelanggaran
sebagai berikut :
a. ...............................................................................................
b. ...............................................................................................
c. ...............................................................................................
3. Demikian untuk dilaksanakan
.............., ...................... 20 .....
PANITIA PEMILIHAN KEPALA

DESA
Ketua,
CAP
(.......................................)
*) Coret yang tidak perlu

20. BERITA ACARA SERAH TERIMA SURAT SUARA
BERITA ACARA SERAH TERIMA SURAT SUARA

Nomor : ................................................
(...............), Panitia Pemilihan Kepala Desa ..... Kecamatan.......bertempat di :
Tempat Serah/Terima : ..............................................................

Desa : ..............................................................
Kecamatan : ..............................................................

tentang Desa jo. Peraturan Bupati Majalengka Nomor ..... Tahun.......tentang
............ telah menerima Surat Suara Pemilihan Kepala Desa ...........
Kecamatan ............... dari ....................... dengan jumlah Surat Suara
sebanyak ...... (...................) buah dalam keadaan utuh.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh Ketua Panitia
Pemilihan dan ...................
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA, .................................

Ketua,
cap
(..................................) (...................................)
21. BERITA ACARA PEMUNGUTAN SUARA
BERITA ACARA PEMUNGUTAN SUARA

PEMILIHAN KEPALA DESA ........................
KECAMATAN .................. KABUPATEN MAJALENGKA
Nomor : ..............................................
Pada hari ini ............. tanggal ........ (.........) bulan .............. tahun 20. (dua
ribu .........), Panitia Pemilihan Kepala Desa dalam pelaksanaan Pemilihan
Kepala Desa ............... Kecamatan .................. Kabupaten Majalengka
melaksanakan rapat pemungutan suara Pemilihan Kepala Desa yang dihadiri
oleh para Calon Kepala Desa, saksi, panitia pengawas dan warga masyarakat
bertempat di :
Tempat Pemungutan Suara : ..............................................................

Desa : ..............................................................
Kecamatan : ..............................................................

............ telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut :
1. Pemungutan Suara
A. Persiapan (Pukul 06.00 s.d. 07.00 wib)
1. Pemeriksaan TPS, pemasangan Daftar Calon Kepala Desa,
meletakan kotak suara sesuai dengan tempat yang telah
disediakan;
2. Pemanggilan pemilih untuk memasuki TPS sebanyak tempat duduk
yang disediakan;
3. Penerimaan saksi sesuai dengan surat mandat dari Calon Kepala
Desa;
4. Menempatkan Calon Kepala Desa dan saksi ditempat yang telah
disediakan;
5.dst
B. Pelaksanaan pemungutan suara (Pukul 07.00 s.d.............wib)
1. Ketua Panitia Pemilihan membuka Rapat Pemungutan Suara pada
pukul 07.00 wib;
2. Pengucapan sumpah/janji Anggota Panitia Pemilihan, dipandu oleh
Ketua Panitia Pemilihan;
3. Membuka kotak suara dan memperlihatkannya pada semua yang
hadir bahwa kotak suara dalam keadaan kosong;
4. Ketua Panitia Pemilihan melakukan penyegelan kotak suara;
5. Ketua Panitia Pemilihan menghitung jumlah surat suara yang ada
dan memberitahukannya pada semua yang hadir;
6. Ketua Panitia mengumumkan jumlah pemilih yang telah terdaftar
dalam daftar pemilihan;
7. Ketua Panitia Pemilihan memberikan penjelasan mengenai tata
cara pemungutan suara/pemberian suara kepada pemilih yang
hadir;
8.dst
II. A. Lampiran Berita Acara :
1. Catatan Pelaksanaan Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa;
2. Pernyataan Keberatan Saksi dan Kejadian Khusus Yang
Berhubungan Dengan Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa;
3. Catatan Pembukaan Kotak Suara dan Identifikasi Jenis Dokumen
Pelaksanaan Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa di Tempat
Pemungutan Suara;
4. Penggunaan Surat Suara Cadangan Dalam Pemungutan Suara
Pemilihan Kepala Desa di Tempat Pemungutan Suara.
5.dst
B. Lampiran Berita Acara sebagaimana dimaksud huruf A merupakan

bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.
Demikian Berita Acara Pemungutan Suara ini dibuat dan ditandatangani oleh
Panitia Pemilihan dan Calon Kepala Desa/Saksi.

1. Ketua ................................ .........................c.a.p............
2. Sekretaris ................................ .......................................
3. Anggota .... *) ................................ .......................................

1. ........ ................................ .......................................
2. ........ ................................ .......................................
3. *) ........ ................................ .......................................

22. BERITA ACARA PENGGUNAAN SURAT SUARA CADANGAN
BERITA ACARA
PENGGUNAAN SURAT SUARA CADANGAN
DALAM PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA
Nomor : …………………………………………….
(....................), Panitia Pemilihan Kepala Desa dalam pemungutan suara dan
penghitungan suara di :

Desa : ..............................................................
Kecamatan : ..............................................................

............ telah menggunakan surat suara Pemilihan Kepala Desa cadangan
sebanyak ............... (...............................) lembar untuk mengganti suara yang
keliru memilih pilihannya serta surat suara yang rusak.
Demikian Berita Acara Penggunaan Surat Suara Cadangan ini dibuat dan
ditandatangani oleh Ketua Panitia Pemiliha.
......................, ................. 20 ....
KETUA,
CAP
(.............................................)
23. PERNYATAAN KEBERATAN SAKSI DAN KEJADIAN KHUSUS
PERNYATAAN KEBERATAN SAKSI DAN KEJADIAN KHUSUS

YANG BERHUBUNGAN DENGAN HASIL PEMUNGUTAN SUARA DAN
PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA
DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA ........... KECAMATAN ..............

Desa : ..............................................................
Kecamatan : ..............................................................
Catatan pernyataan keberatan oleh saksi dan kejadian khusus sebagai

berikut:
Nomor Urut
Nama Saksi Calon Kepala Isi Keterangan
Desa
.......................... ................. .............................................................

........................... ................. .............................................................
........................... ................. .............................................................
........................... ................. .............................................................
........................... ................. .............................................................
........................... ................. .............................................................
Kejadian khusus (peristiwa yang tidak wajar) berupa gangguan

terhadap jalannya pemungutan dan penghitungan suara :
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.......................................................................................................................
......................, ..................... 20 ...

Ketua,
CAP
(...................................................)
Catatan : Ada atau tidak ada keberatan agar dicatat

24. CATATAN PELAKSANAAN PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN
SUARA
CATATAN PELAKSANAAN
PEMUNGUTAN SUARA DAN PENGHITUNGAN SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA .......... KECAMATAN ...............

Desa : ..............................................................
Kecamatan : ..............................................................
A. Data Pemilih
KETERANGAN
NO URAIAN LAKI- PEREMP JUMLAH
LAKI UAN (3+4)
1 2 3 4 5
1. Jumlah pemilih dalam salinan Daftar
Pemilih
2. Jumlah pemilih yang menggunakan
hak pilih berdasarkan salinan Daftar
Pemilih
3. Jumlah pemilih yang tidak
menggunakan hak pilih
B. Penggunaan Surat Suara

NO URAIAN JUMLAH
1 2 3
1. Jumlah Surat Suara
2. Surat Suara yang dikembalikan oleh
pemilih karena rusak atau keliru
dicoblos
3. Surat Suara yang tidak terpakai
4. Surat Suara yang terpakai
C. Klasifikasi Surat Suara yang terpakai, berisi suara sah dan tidak sah
NO URAIAN JUMLAH
1 2 3
1. Surat suara sah untuk seluruh Calon
Kepala Desa
2. Surat Suara tidak sah
Jumlah (angka 1 + 2)
..............., ............................. 20...
KETUA,
CAP
(......................................................)
25. SURAT PERNYATAAN PENDAMPING PEMILIH
SURAT PERNYATAAN PENDAMPING PEMILIH
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
Atas permintaan pemilih :
Menyatakan bersedia membantu mendampingi pemilih tersebut dalam

memberikan suara Pemilihan Kepala Desa dalam Pemilihan Kepala Desa
.......................... Kecamatan .................. dan bersedia menjaga kerahasiaan
pilihan pemilih tersebut.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian

hari ternyata terbukti melanggar pernyataan ini, saya bersedia menerima
segala tuntutan hukum.
...................., .................. 20 .....
( ........................................)
26. BERITA ACARA PENGHITUNGAN SUARA
BERITA ACARA PENGHITUNGAN SUARA

PEMILIHAN KEPALA DESA ........................
KECAMATAN .................. KABUPATEN MAJALENGKA
Nomor : ..........................................
Pada hari ini ............. tanggal ........ (.........) bulan .............. tahun 20. (dua
ribu .........), Panitia Pemilihan Kepala Desa dalam pelaksanaan Pemilihan
Kepala Desa ............... Kecamatan .................. Kabupaten Majalengka
melaksanakan penghitungan suara yang dihadiri oleh para Calon Kepala Desa,
saksi, panitia pengawas dan warga masyarakat bertempat di :
Tempat Penghitungan Suara : ..............................................................

Desa : ..............................................................
Kecamatan : ..............................................................
Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka Nomor ... Tahun 20...

tentang Pemerintahan Desa jo. Peraturan Bupati Majalengka Nomor.......Tahun
..... tentang..............telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut :
I. Penghitungan Suara ( ........ s.d..............wib)

A. Persiapan sebelum pelaksanaan penghitungan suara, Panitia
Pemilihan melakukan kegiatan sebagai berikut :
1. Mengumumkan dan mencatat jumlah pemilih yang memberikan
suara dan yang tidak memberikan suara berdasarkan salinan
Daftar Pemilihan;
2. Mengumumkan dan mencatat jumlah surat suara yang tidak
terpakai, surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak
atau keliru dicoblos serta penggunaan surat suara tambahan;
3. Memasang catatan hasil perolehan suara untuk tiap Calon Kepala
Desa di Tempat Pemungutan Suara ukuran besar;
4.dst
B. Pelaksanaan penghitungan suara.
1. Membuka surat suara, menghitung, meneliti dan mencatat jumlah
surat suara yang digunakan oleh pemilih;
2. Mengumumkan dan mencatat surat suara sah yang diperoleh
masing-masing Calon Kepala Desa;
3. Mengumumkan dan mencatat surat suara yang tidak sah;
4.dst
II. A. Lampiran Berita Acara :
1. Catatan Pelaksanaan Penghitungan Suara Untuk Pemilihan Kepala
Desa;
2. Sertifikat Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa di
Tempat Pemungutan Suara;
3. Hasil Perolehan Suara Untuk Tiap Calon Kepala Desa di Tempat
Pemungutan Suara ukuran besar;
4. Pernyataan Keberatan Saksi dan Kejadian Khusus Yang
Berhubungan Dengan Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa;
5. Penggunaan Surat Suara Cadangan Dalam Pemungutan Suara
Pemilihan Kepala Desa di Tempat Pemungutan Suara.
6.dst
B. Lampiran Berita Acara sebagaimana dimaksud huruf A merupakan
bagian yang tidak terpisahkandari Berita Acara ini.
Demikian Berita Acara Penghitungan Suara ini dibuat dan ditandatangani oleh
Panitia Pemilihan dan Calon Kepala Desa/Saksi.

1. Ketua ................................ ..........................c.a.p...........
2. Sekretaris ................................ .......................................
3. Anggota .... *) ................................ .......................................

1. ........ ................................ .......................................
2. ........ ................................ .......................................
3. *) ........ ................................ .......................................

27. SERTIFIKAT HASIL PENGHITUNGAN SUARA
SERTIFIKAT HASIL PENGHITUNGAN SUARA

UNTUK CALON KEPALA DESA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

Desa : ..............................................................
Kecamatan : ..............................................................
A. SUARA SAH
NO NOMOR DAN NAMA PEROLEHAN SUARA SAH CALON KEPALA

CALON KEPALA DESA DESA
1 2 3
Tulis dengan angka = ……………………….
1. …………………………… Tulis dengan huruf = ……………………….
......................................................................

2. Tulis dengan huruf = ……………………….
…………………………….. ......................................................................

…………………………….. ......................................................................

…………………………….. ......................................................................

5. Tulis dengan huruf = …………………...….
…………………………….. ......................................................................
Jumlah Perolehan Tulis dengan angka = ……………………….

Suara Sah untuk Tulis dengan huruf = ……………………….
seluruh Calon Kepala ......................................................................
Desa
B. SUARA TIDAK SAH
NO URAIAN JUMLAH SUARA TIDAK SAH

1 2 3
Tulis dengan angka = ………………………………….
SUARA TIDAK Tulis dengan huruf = ………………………………….
SAH ......................................................................
........................, ……………………. 20 …..

1. Ketua ............................ .............................c.a.p........
2. Sekretaris ............................ .......................................
3. Anggota .... *) ............................ .......................................

1. ........ ............................. .......................................
2. ........ ............................. .......................................
3. *) ........ ............................. .......................................

Catatan : Apabila terdapat kesalahan penulisan angka dan huruf dalam
kolom 3, dicoret angka dan huruf yang salah, kemudian angka dan
huruf yang benar diperbaiki dan harus diparaf oleh Ketua.
28. HASIL PEROLEHAN SUARA UNTUK TIAP CALON KEPALA DESA
HASIL PEROLEHAN SUARA UNTUK

TIAP CALON KEPALA DESA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA ….. KECAMATAN ………

Desa : ..............................................................
Kecamatan : ..............................................................
A. SUARA SAH DUSUN/BLOK ...............

NOMOR URUT DAN NAMA PEROLEHAN SUARA JUMLAH TIAP
CALON KEPALA DESA CALON KEPALA DESA BARIS
RINCIAN
1 2 3 4
1. …………………………………
JUMLAH SUARA YANG

DIPEROLEH CALON
KEPALA DESA NOMOR
URUT 1.
2. …………………………………
JUMLAH SUARA YANG

DIPEROLEH CALON
KEPALA DESA NOMOR
URUT 2.
3. …………………………………
JUMLAH SUARA YANG

DIPEROLEH CALON
KEPALA DESA NOMOR
URUT 3.
4. …………………………………
JUMLAH SUARA YANG

DIPEROLEH CALON
KEPALA DESA NOMOR
URUT 4.
5. …………………………………
JUMLAH SUARA YANG

DIPEROLEH CALON
KEPALA DESA NOMOR
URUT 5.
JUMLAH PEROLEHAN SUARA SAH UNTUK SELURUH
CALON KEPALA DESA.
B. SUARA TIDAK SAH DUSUN/BLOK ............
1 2 3 4
1. ………………………………
…
JUMLAH SELURUH SUARA TIDAK SAH
C. REKAPITULASI JUMLAH PEROLEHAN SUARA CALON KEPALA DESA

NO. NAMA CALON DUSUN/BLOK DUSUN/BLOK JUMLAH
KEPALA DESA ..... .... DST
1 ............................
2 ............................
3 ...........................
4 ............................
5 ............................
TOTAL
Catatan :
1. Pada kolom 3 ditulis tally (III) tiap kolom
2. Pada kolom 4 ditulis angka
3. Apabila terdapat kesalahan penulisan angka dalam kolom 4,
angka yang salah dicoret dan diperbaiki dengan angka yang
benar, diparaf oleh Ketua Panitia Pemilihan.
4. Jumlah kolom harap disesuaikan
29. FORMAT KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ...............................

KECAMATAN ........ KABUPATEN MAJALENGKA
KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ............
NOMOR ...... TAHUN ........
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA...........,
Menimbang : a. bahwa mmmmmmmmm mmmmmm mmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmm;
b. bahwa mmmmmmmmmmm mmmmm mmmmmmm

mmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmm;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang..............;

2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang.................;
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang...............;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang.......;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka Nomor 2 Tahun
2015 tentang Desa..................................................;
5. Peraturan Bupati Majalengka Nomor .... Tahun......tentang
............... ;
6. ....................................................................;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Mmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmm.
KEDUA : Mmmmmmmmmmmm mmmmmmm mmmmmmmmmmm

mmmmmmmmm mmmmmmm.
KETIGA : Mmmmmmmmmmm mmmmmmmmmm mmmmmmm

mmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmm.
Ditetapkan di .............................
pada tanggal
KETUA PANITIA PEMILIHAN,

CAP
Nama tanpa gelar dan pangkat

30. SURAT SUARA
BENTUK DAN FORMAT SURAT SUARA
1. Bentuk surat suara adalah berbentuk persegi 4 (empat) dengan ukuran

33,02 cm x 21,5 cm dengan menggunakan kertas HVS 80 gr.
2. Ukuran tanda gambar untuk masing-masing calon adalah sama

disesuaikan dengan jumlah calon kepala desa dan ukuran kertas secara
proporsional.
3. Surat Suara memuat antara lain :
a. Logo Kabupaten Majalengka dengan gambar berwarna.
b. Tulisan SURAT SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA........*)
c. Kop Panitia yang memuat tulisan Nama Desa, Kecamatan, dan

Kabupaten Majalengka, tanggal pemungutan suara serta tanda tangan
Ketua Panitia Pemilihan.
d. Tanda gambar memuat nomor ururt, photo dan nama calon.
e.*) diisi dengan nama desa.
f. Barcode QR dengan sistem pengkodean dari Tim fasilitasi tingkat

Kabupaten
MODEL SURAT SUARA
Calon 2 Calon 3
PANITIA PEMILIHAN PANITIA PEMILIHAN

KEPALA DESA KEPALA DESA
DESA: ……………….. DESA: ………………..

KECAMATAN: ……………….. KECAMATAN: ………………..
KABUPATEN: MAJALENGKA KABUPATEN: MAJALENGKA
SURAT SUARA PEMILIHAN ………….…., ………… 20 … Ketua, SURAT SUARA PEMILIHAN ………….…., ………… 20 … Ketua,
KEPALA DESA KEPALA DESA
………………………..*) ………………………..*)
(……………..) (……………..)
NO 1 No. 2 NO 1 NO 2 NO 3
NAMA CALON NAMA CALON NAMA CALON NAMA CALON NAMA CALON
Calon 4 Calon 5
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA
DESA: ………………..
KECAMATAN: ……………….. DESA: ………………..
KABUPATEN: MAJALENGKA KECAMATAN: ………………..
SURAT SUARA PEMILIHAN ………….…., ………… 20 … Ketua, SURAT SUARA PEMILIHAN KABUPATEN: MAJALENGKA
KEPALA DESA KEPALA DESA ………….…., ………… 20 … Ketua,
………………………..*) (……………..)
………………………..*)
(……………..)
NO 1 NO 2 NO 1 NO 2 NO 3
NAMA CALON NAMA CALON NAMA CALON NAMA CALON NAMA CALON
NO 3 NO 4 NO 4 NO 5
NAMA CALON NAMA CALON NAMA CALON NAMA CALON

Formulir Dalam Pemilihan Kepala Desa Di Kabupaten Majalengka

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Dalam Pemilihan Kepala Desa Di Kabupaten Majalengka

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN : PERATURAN BUPATI MAJALENGKA

Nomor : 5 TAHUN 2015

BENTUK FORMULIR DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA

1. FORMULIR TANDA BUKTI PENDAFTARAN PEMILIH

ADE RACHMAT ALI

Salinan sesuai dengan aslinya

GUN GUN M.D., S.H., M.Pd.

FORMULIR TANDA BUKTI PENDAFTARAN PEMILIH

Yang menerima, Petugas (Pengurus RT/RW/Kepala Dusun),

........................................................... Potong disini

Formulir Tanda Bukti Pendaftaran Pemilih

Yang menerima, Petugas (Pengurus RT/RW/Kepala Dusun),

SURAT PANGGILAN DAN PEMBERITAHUAN

Pelaksanaan pemungutan suara Pemilihan Kepala Desa di Desa

1. Nama Pemilih .....................................................................................

Untuk memberikan suara pada :

..............., ................. 20 .....

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

............................................... Potong disini ....................................................

Telah disampaikan surat pemberitahuan waktu dan tempat

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

*) Coret yang tidak perlu

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk

Yang membuat pernyataan,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan bahwa saya setia kepada Pancasila sebagai

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk

Yang membuat pernyataan,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi Calon Kepala

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk

Yang membuat pernyataan,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan bahwa saya belum pernah menjabat sebagai

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk

Yang membuat pernyataan,

SURAT PERNYATAAN MENERIMA HASIL PILIHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk

Yang membuat pernyataan,

NO NOMOR INDUK NAMA TEMPAT UMUR/ STATUS JENIS ALAMA/

NO NOMOR INDUK NAMA TEMPAT UMUR/ STATUS JENIS

Catatan : ................., .......................... 20 .....

*) Disesuaikan dengan jumlah Anggota Panitia Pemilihan

DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN

NO NOMOR INDUK NAMA TEMPAT UMUR/ STATUS JENIS ALAMAT/

NO NOMOR INDUK NAMA TEMPAT UMUR/ STATUS JENIS ALAMAT/

.........., ........................... 20 .........

*) Ditandatangani semua Anggota Panitia Pemilihan

REKAPITULASI JUMLAH PEMILIH TERDAFTAR

..................., .................. 20 ...

Disahkan dalam Rapat Panitia

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

Nama Tanda tangan

1. Ketua ...................... .................c.a.p.......

2. Sekretaris ...................... ..........................

3. Anggota ....*) ......................

*) Disesuaikan dengan jumlah anggota

BERITA ACARA UNDIAN NOMOR URUT

Tempat Undian Nomor Urut : ..............................................................

Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka Nomor 2 Tahun 2015

NO. NAMA NO URUT